腹腔鏡低位直腸癌術(shù)中預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)
——仁濟(jì)經(jīng)驗(yàn)

駱 洋，俞旻皓，樊釗強(qiáng)，溫小軍，黃軼洲，敬 然，鐘 鳴

(1.寧波市杭州灣醫(yī)院普通外科，浙江 寧波，315336；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科)

近年，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)通過大量研究肯定了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的可行性與有效性[1]。但吻合口漏仍是直腸癌手術(shù)后常見且嚴(yán)重影響患者康復(fù)、生命質(zhì)量的并發(fā)癥，而預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)是減少吻合口漏所致并發(fā)癥最有效的方式[2-3]。但其嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。由于吻合口漏影響因素較多，臨床上往往難以預(yù)測(cè)患者的吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，初期手術(shù)時(shí)是否行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)是困擾許多外科醫(yī)生的問題。因此，迫切希望可建立有效預(yù)測(cè)吻合口漏發(fā)生的評(píng)估體系，以指導(dǎo)腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中是否行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)。筆者此前通過回顧分析仁濟(jì)醫(yī)院腹腔鏡直腸癌患者的臨床隨訪情況，發(fā)現(xiàn)B級(jí)、C級(jí)吻合口漏發(fā)生率為12.23%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。大多數(shù)外科醫(yī)師在低位直腸癌手術(shù)中往往施行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，但會(huì)帶來轉(zhuǎn)流術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，需二次還納手術(shù)[5]。如何在腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中減少不必要的預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，成為國(guó)內(nèi)外專家關(guān)注的問題。筆者根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道并收集本單位低位直腸癌患者的臨床信息，進(jìn)行吻合口漏相關(guān)因素分析，設(shè)計(jì)出吻合口漏“6-321表”，可較為準(zhǔn)確地判斷患者是否發(fā)生吻合口漏，對(duì)指導(dǎo)腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)是否行預(yù)防轉(zhuǎn)流術(shù)具有重大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 低位直腸癌手術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素

國(guó)際直腸癌學(xué)組于2010年通過對(duì)59篇文獻(xiàn)研究的回顧歸納，將直腸癌手術(shù)后吻合口漏定義為：吻合口部位腸壁完整性的缺陷，導(dǎo)致腔內(nèi)與腔外空間相通，并且將吻合口部位的盆腔膿腫也歸于吻合口漏；根據(jù)臨床處理將吻合口漏分為A級(jí)漏(無需干預(yù)治療)、B級(jí)漏(需治療干預(yù)但無需手術(shù))、C級(jí)漏(需再手術(shù))。需再手術(shù)的C級(jí)吻合口漏通常出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、發(fā)熱，伴有腹膜刺激征與心動(dòng)過速，如果不及時(shí)干預(yù)甚至出現(xiàn)低體溫、白細(xì)胞降低等菌血癥或敗血癥癥狀。此外，對(duì)所有預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)病例在擬行轉(zhuǎn)流術(shù)前常規(guī)行腸鏡、造影CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)A級(jí)吻合口漏的病例[6-7]。由于吻合口漏的影響因素較多，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果差異較大，包括患者年齡、體型、全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、吻合口血供情況、吻合技術(shù)水平、吻合口張力、腸腔內(nèi)壓及術(shù)者操作熟練程度等均可能是導(dǎo)致吻合口漏的危險(xiǎn)因素[8]。臨床上往往難以預(yù)測(cè)患者術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。而預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)可有效緩解遠(yuǎn)端結(jié)直腸吻合口的壓力，保護(hù)吻合口血供，避免吻合口感染，減少吻合口漏帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。但對(duì)于患者行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇，外科醫(yī)師較為盲目，甚至有學(xué)者認(rèn)為，只要肛診能觸及腫塊即行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)。因此，需對(duì)低位直腸癌手術(shù)后吻合口漏危險(xiǎn)因素進(jìn)行歸納總結(jié)并制定相應(yīng)評(píng)分，以指導(dǎo)預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇。

2 預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)——即吻合口漏“6-321表”

筆者回顧分析2016年1月至2020年6月在上海仁濟(jì)醫(yī)院接受腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)并一期吻合的523例患者的臨床資料，其中234例(44.7%)術(shù)中行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，145例(27.7%)發(fā)生吻合口漏。筆者結(jié)合中國(guó)直腸癌術(shù)后吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)(2019版)，對(duì)收集的患者資料進(jìn)行單因素分析，評(píng)估每項(xiàng)因素與吻合口漏的關(guān)系及其強(qiáng)度。接下來將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，結(jié)果顯示低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素包括：(1)非手術(shù)相關(guān)因素(9項(xiàng))：骨盆狹窄、年齡≥70歲、BMI≥28 kg/m2、全身營(yíng)養(yǎng)中重度不良、術(shù)前新輔助放化療、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、合并糖尿病、長(zhǎng)期吸煙和(或)飲酒、腫瘤直徑≥3.5 cm。上述9項(xiàng)因素之所以容易導(dǎo)致吻合口漏，主要因?yàn)椋孩倩颊呷菀缀喜⒛c系膜小動(dòng)脈硬化，影響吻合口的血液供應(yīng)，造成愈合速度緩慢，在腹腔鏡手術(shù)等應(yīng)激情況下，降低組織愈合能力，并增加機(jī)體感染機(jī)會(huì)；②影響患者術(shù)后體內(nèi)膠原蛋白的合成及組織愈合，而且降低了機(jī)體對(duì)腫瘤的耐受性，使吻合口難以愈合；③腸壁水腫可導(dǎo)致腸壁靜脈受到擠壓甚至造成靜脈壁塌陷，從而使腸管血液回流障礙[10-12]。(2)手術(shù)相關(guān)因素(9項(xiàng))：吻合口血供差、吻合口張力高、吻合口未加固、切割閉合器數(shù)量≥3枚、未放置腸減壓管、未保留左結(jié)腸動(dòng)脈、術(shù)中出血≥200 mL、手術(shù)時(shí)間超過180 min、團(tuán)隊(duì)配合程度差。上述9項(xiàng)因素之所以容易導(dǎo)致吻合口漏，主要是從增加吻合口血供、減少吻合口腸腔壓力、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等方面考慮[13-14]。在此基礎(chǔ)上，按照?qǐng)?bào)道結(jié)果的頻次與共識(shí)率排序，并結(jié)合實(shí)際操作的簡(jiǎn)便性，參照Delphi方法對(duì)上述18項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，經(jīng)過四次迭代后，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素及其相對(duì)權(quán)重達(dá)成了共識(shí)。各項(xiàng)因素指標(biāo)被賦予簡(jiǎn)單的3分、2分、1分，每種分值有6項(xiàng)指標(biāo)，共18項(xiàng)指標(biāo)；1分包括：長(zhǎng)期吸煙和(或)飲酒、年齡≥70歲、BMI>28 kg/m2、術(shù)中未保留左結(jié)腸動(dòng)脈、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與團(tuán)隊(duì)配合度較差、手術(shù)時(shí)間超過180 min；2分包括：骨盆狹小操作困難、腫瘤直徑≥3.5 cm、吻合口未加固、切割閉合器數(shù)量≥3枚、未放置腸減壓管、術(shù)中出血≥200 mL；3分包括：中重度營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前新輔助放化療、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、合并糖尿病、吻合口張力高、吻合口血供差。結(jié)果表明，分值>6分時(shí)，吻合口漏的比例為57.7%(101/175)；3～6分：吻合口漏發(fā)生率為14.3%(37/258)；分值<3分：吻合口漏發(fā)生率為6.9%(7/102)。我們發(fā)現(xiàn)低位直腸癌術(shù)后吻合口漏多集中在6分以上的患者，具有較大的臨床參考價(jià)值，因此，通過上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)出吻合口漏“6-321表”，見表1。

表1 低位直腸癌吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(6-321表)

3 如何使用吻合口漏“6-321表”

對(duì)于擬行腹腔鏡前切除術(shù)的低位直腸癌患者，先對(duì)危險(xiǎn)因素的術(shù)前9項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，如果評(píng)分大于6分，說明患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的幾率約50%，建議術(shù)中無需刻意保留左結(jié)腸動(dòng)脈等，在最短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，并直接行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)；如果評(píng)分小于6分，則術(shù)中盡量減少術(shù)中危險(xiǎn)因素，如保留左結(jié)腸動(dòng)脈、吻合口使用倒刺線加固、放置腸減壓管等。如果最終評(píng)分仍大于6分，則行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)；如果為3～6分，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為10%～15%，此時(shí)可考慮行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)或密切觀察，主要由術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)過程等綜合判斷。如果最終評(píng)分小于3分，吻合口漏幾率小于5%，則無需進(jìn)行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)。通過上述流程的判定，可發(fā)現(xiàn)術(shù)后容易發(fā)生吻合口漏的患者，減少吻合口漏帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)也可減少預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，相應(yīng)減少由此帶來的并發(fā)癥(圖1)。在此基礎(chǔ)上，筆者前瞻性分析了98例低位直腸癌手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，31例患者評(píng)分>6分，均行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，發(fā)生吻合口漏15例，9例為B級(jí)漏，6例為A級(jí)漏，吻合口漏發(fā)生率為48.4%；44例患者評(píng)分為3～6分，其中5例術(shù)中行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，39例未行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，發(fā)生吻合口漏4例，吻合口漏發(fā)生率為9.1%，2例為A級(jí)漏，2例為B級(jí)漏。23例患者評(píng)分<3分，均未行預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，發(fā)生吻合口漏1例，為B級(jí)漏，吻合口發(fā)生率為4.3%。筆者認(rèn)為通過上述結(jié)果，低位直腸癌預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇更加合理有效。

圖1 “6-321表”對(duì)低位直腸癌吻合口漏進(jìn)行預(yù)判

4 總 結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為通過吻合口漏“6-321表”的判定，雖未降低低位直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，但減少了不必要的預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)，相應(yīng)減少了吻合口漏帶來的并發(fā)癥，可為外科醫(yī)師更加合理地選擇預(yù)防性轉(zhuǎn)流術(shù)提供參考，值得臨床推廣。當(dāng)然，本研究為單中心的研究，需更大型、更先進(jìn)的多中心前瞻性臨床研究證實(shí)。