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    腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療反復(fù)發(fā)作性腸梗阻的可行性研究

    2020-12-13 18:39:08安可湘劉國(guó)棟周存英柳柄權(quán)
    腹腔鏡外科雜志 2020年11期
    關(guān)鍵詞:松解術(shù)腸管腸梗阻

    安可湘,劉國(guó)棟,荊 凱,周存英,鄭 權(quán),曹 飛,柳柄權(quán)

    (日照市中心醫(yī)院胃腸外科,山東 日照,276800)

    腸梗阻是普通外科最常見的急腹癥之一,據(jù)統(tǒng)計(jì)[1-3],腸粘連是導(dǎo)致我國(guó)腸梗阻最常見的原因。粘連性腸梗阻一旦發(fā)生常反復(fù)發(fā)作,保守治療效果不佳。因擔(dān)心再次開腹手術(shù)會(huì)導(dǎo)致新的粘連,患者不愿接受手術(shù)治療,有的患者一年內(nèi)多次發(fā)作多次住院,長(zhǎng)期受病痛折磨,增加了醫(yī)療費(fèi)用與負(fù)擔(dān)。近年,隨著腹腔鏡手術(shù)的開展,因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),在普通外科急腹癥診治中也得以推廣,自2017年1月我院開展腹腔鏡粘連松解術(shù)治療反復(fù)發(fā)作性腸梗阻,效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2020年1月日照市中心醫(yī)院胃腸外科收治的56例行腹腔鏡粘連松解術(shù)的反復(fù)發(fā)作性腸梗阻患者的臨床資料,其中男34例,女22例;23~75歲,中位年齡55.4歲。52例有腹部手術(shù)史,其中闌尾切除術(shù)12例,胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)9例,腸破裂修補(bǔ)術(shù)7例,外傷性脾切除術(shù)5例,子宮肌瘤手術(shù)4例,剖宮產(chǎn)4例,胃大部切除術(shù)3例,宮外孕手術(shù)3例,膽囊切除術(shù)3例,腸套疊手術(shù)2例,其他4例無手術(shù)史。反復(fù)發(fā)作腸梗阻病史1.5~28年。腸梗阻每年發(fā)作0.5~1次32例,2~3次21例,4~5次3例,56例患者均經(jīng)腹部平片或腹部CT確診,排除炎性腸梗阻、假性腸梗阻及血運(yùn)性腸梗阻?;颊呷朐汉?,結(jié)合體格檢查及腹部CT明確梗阻部位,最好結(jié)合既往腸梗阻發(fā)作時(shí)腹部CT影像,多數(shù)患者粘連部位相對(duì)固定,從影像資料中找到腸管粗細(xì)移行部位,即腸梗阻的粘連部位。應(yīng)結(jié)合患者既往手術(shù)史、手術(shù)部位,術(shù)后粘連性腸梗阻的常見梗阻部位包括切口下方、腹腔鏡穿刺孔、盆腔手術(shù)如直腸或婦科手術(shù)后的小骨盆腔、小腸部分切除后的小腸系膜斷面處。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:(1)結(jié)合患者腸梗阻發(fā)作頻次,明確診斷后,最好在患者腹痛發(fā)作后不久、腹脹不嚴(yán)重時(shí),跟患者充分交流溝通,講明手術(shù)的必要性與可行性,消除患者及家屬對(duì)手術(shù)的顧慮與擔(dān)心。(2)如果患者入院時(shí)腹脹已非常嚴(yán)重,則予以胃腸減壓或放置小腸減壓管減壓,待腹脹減輕后再手術(shù),因大多數(shù)反復(fù)發(fā)作性腸梗阻為不完全性或可逆性梗阻,經(jīng)初期胃腸減壓后,腹脹多會(huì)得到緩解,此時(shí)手術(shù)難度相對(duì)較小,手術(shù)成功率高。

    1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻,觀察孔選擇在遠(yuǎn)離原手術(shù)切口或粘連部位8~10 cm處,腹部相對(duì)空虛,腸管相對(duì)不擴(kuò)張的部位,如原手術(shù)切口與臍部有一定距離(>5 cm),宜選擇臍部上下緣,采用開放法逐層切開,直視下置入Trocar,避免損傷腸管。置入腹腔鏡,首先探查腸管血運(yùn)及腹腔粘連部位,根據(jù)粘連部位在適當(dāng)位置建立主操作孔、副操作孔,必要時(shí)可建立助手操作孔,探查時(shí)應(yīng)用腸鉗或其他無損傷鉗牽拉腸管,通常會(huì)遇到以下情況:(1)因腸管與腹壁切口粘連造成的梗阻,入腹后即可見腸管被懸吊在前腹壁,有擴(kuò)張的、空癟的腸管與腹壁相連,此種情況較為簡(jiǎn)單,可用剪刀連接電凝設(shè)備銳性凝切粘連部位,需要注意剪開時(shí)靠近腹壁一側(cè),做到寧傷腹壁不傷腸管。粘連松解后應(yīng)仔細(xì)檢查腸管漿肌層有無損傷,腸管有無瘢痕狹窄,如有損傷可在鏡下用可吸收線修補(bǔ);如有狹窄可在鏡下或輔助小切口提出腸管縱切橫縫,解除狹窄。(2)腹腔粘連帶卡壓造成腹內(nèi)疝,粘連帶多在后腹壁、盆壁與腸管或系膜間,梗阻后腸管擴(kuò)張,遮蓋粘連帶,不易發(fā)現(xiàn),此時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT影像確定的位置,從不擴(kuò)張腸管開始探查找到粗細(xì)腸管的移行區(qū)即梗阻部位,此時(shí)可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致梗阻的粘連帶,用剪刀剪斷粘連帶即可解除梗阻。此種情況較簡(jiǎn)單,但應(yīng)注意觀察梗阻解除后腸管的血運(yùn)是否完全恢復(fù),卡壓部位有無狹窄與穿孔,并進(jìn)行相應(yīng)處理。我們的體會(huì)是找尋梗阻部位時(shí)應(yīng)從非擴(kuò)張腸管入手,因大多數(shù)粘連性腸梗阻發(fā)生在下腹部或盆腔,梗阻位置相對(duì)較低,擴(kuò)張腸管較空虛腸管長(zhǎng),探查理順腸管費(fèi)時(shí),更重要的一點(diǎn)是梗阻近端腸管擴(kuò)張水腫,質(zhì)地脆,鉗夾過程中極易造成損傷或穿孔,相反,梗阻遠(yuǎn)端腸管距離短,更接近梗阻部位,腸管無擴(kuò)張水腫,不易損傷。(3)腹腔腸管多處粘連,腸管與腹壁、小腸與小腸及其系膜間廣泛粘連,此種情況相對(duì)復(fù)雜,粘連成團(tuán)的腸管多是空虛的,應(yīng)從成團(tuán)腸管向周圍探查,勿盲目分離粘連,應(yīng)找到與粘連成團(tuán)腸管相連的擴(kuò)張腸管,并找到粗細(xì)移行區(qū)即梗阻部位,銳性分離粘連,此時(shí)常存在腸管粘連成角過大或折疊,造成不完全梗阻,或粘連腸管間粘連帶牽拉,導(dǎo)致腸腔狹窄梗阻,松解梗阻部位后不必向遠(yuǎn)端過多分離,除非粘連成團(tuán)的腸管不多。(4)粘連成團(tuán)的腸管內(nèi)有多處狹窄,松解后有多處腸管漿肌層損傷,或腸管間內(nèi)瘺形成,此時(shí)應(yīng)在腔鏡下選擇適當(dāng)位置做輔助小切口行腸管部分切除吻合術(shù)。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中一般情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況。(2)術(shù)中腸管損傷情況:漿肌層損傷、腸穿孔、腸管熱損傷。(3)術(shù)后情況:術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)。

    1.4 隨訪 采用電話隨訪、建立微信群或門診隨訪,隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后飲食、排便、腹痛及有無腸梗阻復(fù)發(fā)。

    2 結(jié) 果

    56例患者均在腹腔鏡下成功完成粘連松解術(shù),其中14例于腸梗阻發(fā)作24 h內(nèi)手術(shù),32例入院后經(jīng)胃腸減壓或保守治療腸梗阻緩解后手術(shù),10例于腸梗阻間歇期擇期手術(shù)。36例患者在完全腹腔鏡下完成手術(shù),20例加做輔助小切口(6~8 cm)完成手術(shù),其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管瘢痕狹窄14例,腸管粘連合并內(nèi)瘺3例,腸管血運(yùn)障礙需切除3例。手術(shù)時(shí)間平均(50.32±16.28)min,術(shù)中出血量平均(9.85±2.60)mL。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(10.42±3.67)h,術(shù)后肛門排氣時(shí)間(14.43±4.25)h。術(shù)后平均住院(5.17±1.95)d。術(shù)后發(fā)生輔助切口感染2例,均為腸切除吻合切口,經(jīng)換藥處理后愈合;戳孔感染1例;無腸瘺及腹腔出血發(fā)生。

    隨訪4~28個(gè)月,除1例于術(shù)后半年因心肌梗塞死亡外,余55例均完整隨訪。1例結(jié)核性腹膜炎導(dǎo)致腹腔廣泛粘連并腸梗阻,腹腔鏡粘連松解術(shù)后3年發(fā)生不完全性腸梗阻2次,均經(jīng)門診解痙治療緩解,梗阻癥狀較術(shù)前明顯減輕;余者均無腸梗阻復(fù)發(fā)。

    3 討 論

    粘連性腸梗阻通常發(fā)生于腹部手術(shù)后,腹部手術(shù)史是目前導(dǎo)致粘連性腸梗阻最主要的原因,約占腸梗阻總數(shù)的60%[4-5]。粘連性腸梗阻通常發(fā)生于腹部手術(shù)及盆腔手術(shù)后4~6周,腹腔手術(shù)后腸粘連發(fā)生率為70%~86%,有腹痛等梗阻癥狀者約占所有粘連患者的30%[6],患者一旦因腸粘連導(dǎo)致腸梗阻,如不處理,再次發(fā)生梗阻的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)伴隨終生,反復(fù)發(fā)作。歐洲的一項(xiàng)研究表明,有腹部手術(shù)史的患者,術(shù)后10年內(nèi)因腸粘連相關(guān)并發(fā)癥再入院率大于30%[7]。不同于腫瘤性梗阻及疝相關(guān)性梗阻,必須經(jīng)手術(shù)治療才能解除梗阻,粘連性腸梗阻多為非絞窄性、不完全性腸梗阻,經(jīng)胃腸或小腸減壓等保守治療多可緩解。因懼怕再次手術(shù)會(huì)造成新的粘連、再次梗阻,不論患者抑或醫(yī)生均不愿手術(shù)治療,患者病情反復(fù)發(fā)作,甚至每年多次住院,另一方面也增加了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān),增加醫(yī)保支出。

    近年,隨著腹腔鏡技術(shù)在普通外科的普及與應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),在普通外科急腹癥診治中的應(yīng)用也得到推廣與普及。有研究認(rèn)為,腹部手術(shù)史、腹腔炎性反應(yīng)、損傷、出血及腹腔放化療等均是導(dǎo)致粘連性腸梗阻的主要原因[8]。傳統(tǒng)開腹探查術(shù)雖能松解較為嚴(yán)重的腸粘連甚至腸內(nèi)瘺、狹窄,但治療具有探查性質(zhì),為了充分暴露病變部位,需較長(zhǎng)的腹部切口,為做到充分顯露需使用紗布?jí)|擋開腸管,游離腸管松解粘連,術(shù)中難免對(duì)腸管漿膜面造成損傷。我們體會(huì)腹腔鏡粘連松解術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)腹腔鏡手術(shù)是借助腔鏡器械在腹腔密閉空間施術(shù),腸管不暴露于空氣中,非直接接觸,腸管漿膜面始終保持濕潤(rùn)狀態(tài),不會(huì)因長(zhǎng)期暴露于空氣中而干燥脫水,也不會(huì)因接觸粗糙的紗布造成直接損傷,非直接接觸也避免了手套粉塵等異物的污染,腸管漿膜面損傷輕、污染少,術(shù)后再次粘連的幾率減少。(2)腸管間的游離多使用剪刀銳性解剖,借助腹腔鏡的高清、放大作用,游離解剖更加精準(zhǔn),且沿腸管漿膜間隙解剖,對(duì)腸管漿膜及腹膜損傷小,出血少。以上優(yōu)勢(shì)可使造成腹腔再次粘連的因素得到有效消除[9-10]。(3)開腹手術(shù)為充分顯露病變部位,需采取切口與病變最近原則,而且切口大,切口選擇在原瘢痕粘連部位附近,進(jìn)腹及游離過程中容易損傷腸管。腹腔鏡手術(shù)切口或輔助切口遠(yuǎn)離原瘢痕粘連部位,進(jìn)入腹腔后直視下游離腸管與腹壁切口間的粘連,不會(huì)損傷腸管,使術(shù)后再次粘連的機(jī)會(huì)大大減少。腹腔鏡手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,患者可早期下床活動(dòng),腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,進(jìn)一步避免了再次粘連。鑒于以上優(yōu)勢(shì),腹腔鏡粘連松解術(shù)后腸梗阻治療成功率高達(dá)98.2%,本研究中56例患者術(shù)后隨訪4~28個(gè)月,除1例因既往結(jié)核性腹膜炎腸管粘連廣泛,術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率為1.78%),但梗阻程度及發(fā)病頻次均較術(shù)前明顯減輕,余55例均無腸梗阻復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%,均為切口感染,無腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    綜上所述,腹腔鏡粘連松解術(shù)治療反復(fù)發(fā)作性腸梗阻可明顯減少腸管、臟器的損傷,對(duì)腹腔干擾、污染少,并發(fā)癥發(fā)生率低且輕,術(shù)后康復(fù)快,遠(yuǎn)期疾病復(fù)發(fā)率低,是安全、有效的治療手段。

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