減重代謝外科治療肥胖癥的研究現(xiàn)狀及展望

于宏鵬，劉 偉，孫世波

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普通外科，黑龍江 哈爾濱，150000)

1 肥胖癥的流行及危害

根據世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，全球肥胖人口在近30年內出現(xiàn)快速增長，18歲及以上成人中39%超重(男性39%，女性40%)，總人數(shù)超過了6.5億人，5～19歲兒童與青少年中超過3.4億人超重或肥胖。每年因超重或肥胖及其合并癥至少280萬人死亡，肥胖癥已成為影響人類健康的公共衛(wèi)生危機之一[1]。肥胖癥患者常合并高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、心血管疾病(主要為心臟病、中風)等多種疾病，其合并癥的危險程度已超過肥胖本身。據統(tǒng)計[2]，肥胖癥患者中高血壓約為17%，心血管疾病約為32%，糖尿病患病率約為57%，同時患乳腺癌、結腸癌及子宮癌的風險大大增加。肥胖癥及其相關的代謝性合并癥已成為降低人類生活質量的重要因素[3]。

2 肥胖癥的治療現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織將超重與肥胖定義為“可損害健康的異常或過量脂肪累積”，體質量指數(shù)(body mass index，BMI)≥25 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。由于人種差異，對于東亞人口，通常將BMI≥23 kg/m2作為超重標準，BMI≥25 kg/m2作為肥胖標準[4-5]。體重指數(shù)的計算很簡單，但也有其局限性，年齡、肌肉質量、種族等因素會影響體重指數(shù)與體脂的關系。人體測量指標，如皮膚厚度、腰圍與腰臀比等，越來越多地用于評估個人患肥胖相關疾病的風險，如2型糖尿病、心血管疾病[6-8]。

傳統(tǒng)減重方法包括飲食控制、增加運動鍛煉、健康教育、改變生活方式、藥物治療等，但這些方法的治療時間長，復胖率高，患者的長期依從性較差，持續(xù)減重效果不理想，還存在過量運動導致關節(jié)損傷及藥物副作用。針對肥胖癥及其合并癥，減重代謝手術無疑是最有效的治療方法[9]。越來越多的研究證明，減重代謝手術對合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等肥胖癥患者具有良好的長期緩解率[10-11]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及手術方式的日益成熟，減重手術的安全性、有效性得到了實質性的提升[12]。全球減重代謝手術例數(shù)由1997年的僅40 000例，到2015年的超過468 000例，其增幅超過10倍[13]。根據暨南大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科的問卷調查顯示，中國大陸地區(qū)2008年報道的例數(shù)僅為117例，2018年則達到了10 575例，其增幅達90倍以上。由此可見，不只是中國大陸，世界范圍內減重手術的施行例數(shù)均在迅猛增長，但隨之而來的減重手術并發(fā)癥也隨之增加[14]。

3 常用的減重術式及其療效

當其他干預措施(包括生活方式干預、藥物治療、健康教育等)治療肥胖癥均失敗時，減重代謝手術無疑是首選治療措施。與非手術干預相比，不論實施何種類型減重代謝手術，其對減重與改善相關合并癥的效果均更好[15]。

瑞典肥胖受試者研究是迄今規(guī)模最大的前瞻性研究之一，它提供了關于減重手術對肥胖的影響及長期結果的觀察數(shù)據[16]，結果顯示，手術組(n=2 010)的體重減輕程度高于對照組(n=2 037)，與肥胖相關的合并癥也有顯著改善。尤其2年后，2型糖尿病緩解率為72%，10年后降至36%。最近的隨機對照試驗表明，對于肥胖糖尿病患者，減重代謝手術在減重、治療糖尿病方面較單純藥物治療具有更好的長期效果[17-18]。同時減少糖尿病藥物治療，縮短患者因糖尿病并發(fā)癥導致的住院時間，可大大減輕患者的經濟負擔[19]。

事實上，對于糖尿病及其他與肥胖相關的合并癥患者而言，外科手術正在成為更經濟有效的選擇[20]。一項研究觀察到，糖尿病的緩解可通過不依賴于減肥的減重手術來實現(xiàn)，這使得人們越來越關注胃腸激素的作用機制，包括胰高血糖素樣肽-1、胰多肽、酪酪肽，它們負責維持體內的平衡機制，如食欲、腸蠕動、營養(yǎng)吸收、血漿營養(yǎng)調節(jié)。同時，越來越多的證據表明，這些激素的變化對減重手術后的許多有益效果有顯著影響[21]。

3.1 腹腔鏡袖狀胃切除術 腹腔鏡袖狀胃切除術最初被應用于Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)或膽胰分流并十二指腸轉位術的第一步，目的是為降低高風險患者(尤其BMI≥50 kg/m2)的手術死亡率[22]。然而，隨著人們對減重術式的不斷探索及術后隨訪數(shù)據證實，袖狀胃切除術的減重效果已足夠單獨成為一種減重術式[23-25]。

腹腔鏡袖狀胃切除術是沿胃大彎側切除約三分之二體積的胃，留下形似袖套狀的胃袋?？s小的胃袋具有較低的運動能力，并且容積的減少限制了攝入食物的量，從而限制了熱量的攝入，因需完整切除胃底，袖狀胃切除術后會降低血漿饑餓激素水平(該激素主要分泌于胃底，是促進進食的激素)[24]。胃底的徹底游離與完整切除可避免術后胃底擴張與復胖，胃底應切除至His角距離賁門旁1 cm處[26]。腹腔鏡袖狀胃切除術術后1年多余體重減輕率(percentage of excess weight loss，EWL%)可達70%，且至少可維持3年[25]。與RYGB一樣，袖狀胃切除術可提高糖尿病(86%)、高血壓(82%)、血脂異常(83%)與睡眠呼吸暫停(91%)的緩解率。袖狀胃切除術死亡率低，其最嚴重的并發(fā)癥為吻合口漏(2%～3%)[27]，其他并發(fā)癥包括狹窄(4%)與胃食管反流等[28]。

3.2 RYGB Mason等于20世紀60年代中期，首次報道了胃腸分流術的持續(xù)減重效果[29]。由于吻合口較大常導致術后吻合口潰瘍與傾倒綜合征，為解決這一問題誕生了RYGB，也成為了最經典的減重術式[30-31]。

RYGB第一步在胃的上部建立一個容積小于30 mL的胃小囊，此后將Treitz韌帶下游約100 cm處的空腸經過結腸前上提，并將遠端小腸與胃小囊吻合。首先，胃小囊限制了食物的攝入量，其次，食物繞過了胃的大部分、十二指腸及近端空腸直接流入遠端空腸，進一步限制了食物的攝入量與吸收，同時分離出的遠端胃與近端小腸被重新連接到小腸下方，食物與消化酶在遠處進行混合，影響了食物的消化與吸收，從而達到比較理想的減重效果。

RYGB主要通過腹腔鏡手術完成，估計術后1年內EWL%為73%，可長期保持良好的體重減輕效果，并能緩解糖尿病(95%)、血脂異常(80%)、高血壓(81%)與睡眠呼吸暫停(95%)等并發(fā)癥[27]。有研究顯示，RYGB術后30 d死亡率較低，腹腔鏡手術為0.16%，開腹手術為0.41%[32]。其術后嚴重并發(fā)癥包括腸內疝、吻合口漏、腸梗阻與穿孔等[33-35]。

3.3 膽胰分流并十二指腸轉位術(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS) BPD-DS是一種兩階段的開放或腹腔鏡手術，通常也是不可逆的。首先，通過對胃進行垂直切除得到一個保留幽門的管狀胃囊。隨后新建一個大段(約為十二指腸長度50% )的小腸旁路(可導致吸收不良)，將距離回盲部約25 cm處的末段回腸進行分離，并將其上提至十二指腸處行Roux-en-Y吻合，最后一個吻合距回盲瓣約10 cm的回腸上進行。術后的小胃囊與袖狀胃切除術類似，可減少食物的攝入、消化與吸收，也能改善患者的糖代謝，從而影響胃腸激素水平[36]，是目前減重效果最明顯的術式，多用于嚴重肥胖、2型糖尿病的外科治療[37]。

BPD-DS通過類似于RYGB的限制性與吸收不良機制，術后1年平均EWL%為75%，術后第8年仍可達73%，且對2型糖尿病具有顯著改善，術后10年治愈率為98%，同時對高脂血癥、高血壓等合并癥的改善亦有明顯效果[38-40]。然而，有研究表明，BPD-DS的短期并發(fā)癥主要有腸梗阻、切口感染、吻合口漏、泌尿系感染等，其發(fā)生率分別為3.3%、2.5%、1.1%與1.1%，長期并發(fā)癥則主要為營養(yǎng)不良，達7.3%，其中5.1%需入院治療[40]。

盡管BPD-DS減重效果最好、最持久，且死亡率很低(<1%)，但BPD-DS手術較復雜、門檻高，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，僅在少數(shù)減重中心開展[41-42]。根據美國代謝與減肥外科協(xié)會資料，BPD-DS僅占2017年美國減重手術的0.7%[43]。

4 展 望

肥胖癥已成為日益嚴重的流行病，對社會產生重大的健康與經濟影響，尤其在低、中等收入國家及青年、青少年人群。肥胖與代謝外科干預作為一種有效的減重療法得到國際社會的廣泛認可，減重手術因其安全性、長期有效性已成為治療肥胖癥及其相關合并癥的重要手段。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，越來越多的減重中心選擇腹腔鏡手術，并不斷探索新的減重術式，如腹腔鏡胃大彎折疊術、腹腔鏡袖狀胃切除+單吻合口十二指腸轉位術、腹腔鏡袖狀胃切除+十二指腸-空腸旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除+空腸-空腸旁路術等?？梢灶A見隨著減重代謝手術的不斷發(fā)展及醫(yī)療技術的更新，越來越多的肥胖癥患者可得到更加個體化、精準化的治療，獲得更好的減重收益、更低的并發(fā)癥風險，從而提高生活質量、延長生命。