后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療KlammerⅡ、Ⅲ型后側(cè)Pilon骨折的療效

劉太福，黃 濤，楊延兵，楊永兵，許春友，張 俊

(四川省鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 鄰水 638500)

Pilon骨折主要是由交通事故、高處墜落等外界暴力因素造成，發(fā)生率占下肢骨折的1%，常伴有腓骨骨折，波及關(guān)節(jié)面，骨折處周圍皮瓣及軟組織損傷嚴重，治療難度很大，預(yù)后較差[1]。后側(cè)Pilon骨折則為一類特殊、獨立的踝關(guān)節(jié)骨折，是由高能量垂直暴力結(jié)合或不結(jié)合旋轉(zhuǎn)暴力所致，約占全部Pilon骨折的5.6%[2]?，F(xiàn)今，各類分類法如Klammer分型[3]、AGH分型[4]等，就骨折累及整個后踝冠狀面達成共識，且多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但就手術(shù)入路、固定方法仍存在爭議。后側(cè)Pilon骨折因其地位骨折線由后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)且呈矢狀位的特殊病理特點，傳統(tǒng)的后外側(cè)入路方式通常存在軟組織剝離廣泛、暴露的不夠充分其復(fù)位困難等問題[5]。同時，術(shù)中骨折端的顯露、關(guān)節(jié)面的解剖重建、合理有效固定也是手術(shù)治療重難點，若處理不當(dāng)可能影響術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。本文探討后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療Klammer Ⅱ、Ⅲ型后側(cè)Pilon骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2019年6月于我院行擇期內(nèi)固定手術(shù)的100例KlammerⅡ、Ⅲ型后側(cè)Pilon骨折患者。納入標準：①符合后Pilon骨折診斷標準[7]，經(jīng)CT影像學(xué)檢查佐證者；②屬于Klammer Ⅱ、Ⅲ型者；③新鮮閉合性骨折者；④單側(cè)肢體骨折者；⑤患者知情同意參與研究。排除標準：①病理性、陳舊性骨折者；②合并骨質(zhì)疏松者；③隨訪時間不足1年；④精神異常者；⑤凝血或免疫功能異常者；⑥惡性腫瘤者；⑦臨床資料不全者。行改良前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路分柱固定治療45例(研究組)，行后外側(cè)入路內(nèi)固定治療55例(對照組)。研究組男26例，女19例；年齡20～60歲[(45.43±5.69)歲]；骨折原因：交通事故27例，高處墜落13例，摔傷5例；受傷至手術(shù)時間6～12天[(8.23±1.12)天]；Klammer Ⅱ型29例，Ⅲ型16例。對照組男33例，女22例；年齡22～59歲[(45.06±5.52)歲]；骨折原因：交通事故32例，高處墜落16例，摔傷7例；受傷至手術(shù)時間6～13天[(8.53±1.31)天]；Klammer Ⅱ型36例，Ⅲ型19例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者入院后行常規(guī)查體，行心電圖、血常規(guī)等檢查，在CT檢查明確骨折類型，對于骨折移位明顯者進行手法復(fù)位，以減輕對周圍局部組織的壓迫，給予患者脫水消腫藥物治療，并對患肢進行冷敷，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)褶皺后行內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)前24 h給予抗生素治療。研究組行后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療：腰麻硬膜外麻醉，麻醉成功后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)大腿近端捆扎止血帶。先行后外側(cè)入路術(shù)，在患肢跟腱外緣和腓骨后外側(cè)緣之間的中線縱向做一切口，長8～12 cm，切口遠端弧形向踝尖，切開皮膚、皮下以及深筋膜，向后牽開腓骨長短肌腱，暴露腓骨骨折端，清理骨折端，骨折復(fù)位并用固定，若無法解剖復(fù)位則不予以固定。在腓骨長肌與長屈肌間隙進入，向內(nèi)牽開長屈肌，向后牽開長短肌腱，顯露后踝骨折塊及下脛腓后聯(lián)合，注意保護脛后神經(jīng)血管，顯露脛骨遠端后側(cè)骨塊，清理骨折端嵌壓組織。若腓骨骨折為簡單骨折，先對其進行解剖復(fù)位，并采用外踝鎖定鋼板固定；再復(fù)位后踝骨折塊、后側(cè)骨折塊，并以克氏針臨時固定，用已預(yù)彎的T形鎖定鋼板固定脛骨遠端后柱骨折塊及干骺端，鋼板遠端用單皮質(zhì)螺釘固定。若腓骨骨折為復(fù)雜骨折，先行后踝骨折塊、脛骨遠端后側(cè)骨折塊的復(fù)位固定，再行腓骨骨折的復(fù)位固定。透視機檢查確認骨折復(fù)位滿意后，沖洗切口，逐層縫合。再行后內(nèi)側(cè)入路術(shù)，于跟腱與內(nèi)踝間中點取長約8 cm的弧形彎向內(nèi)踝切口，切開皮膚、皮下，打開屈肌支持帶，向后牽開肌腱及踝管內(nèi)容物，顯露后踝，根據(jù)骨折形態(tài)選用螺釘固定或用小型鎖定鋼板固定，術(shù)中透視下檢查下脛腓后聯(lián)合穩(wěn)定性，若下脛腓后聯(lián)合不穩(wěn)定則應(yīng)行下脛腓螺釘固定。透析下檢查確認骨折復(fù)位滿意后，沖洗切口，留置引流管，縫合切口。對照組行后外側(cè)入路固定治療：腰麻硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在跟腱外緣和腓骨后外側(cè)緣之間的中線縱向切口，根據(jù)顯露范圍可適當(dāng)延長切口，完成骨折復(fù)位，以克氏針做臨時固定處理，固定則用腓骨遠端解剖鎖定鋼板；在腓骨腓骨與拇長屈肌間的肌間隙進入，剝離骨膜顯露骨折塊，進行關(guān)節(jié)面的復(fù)位及必要的植骨操作，以鋼板螺釘對關(guān)節(jié)面固定。接著進行內(nèi)踝處理：顯露骨折端，依據(jù)骨折塊大小選擇合適的材料進行固定；若出現(xiàn)三角韌帶受損，則需行錨釘固定處理。透視下復(fù)位滿意后，沖洗切口，留置引流管，縫合切口。術(shù)后給予兩組患者靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，支具固定患肢踝關(guān)節(jié)，并抬高患肢，術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況，實施康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標①圍術(shù)期相關(guān)指標：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后1周患者疼痛情況，住院時間等，其中疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)[8]進行評估，分數(shù)范圍為0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難忍，分數(shù)越高表明患者疼痛感越強。②骨折復(fù)位效果：術(shù)后1年，用Burwell-Charnley影像學(xué)評價標準[9]對骨折復(fù)位情況進行評估，根據(jù)內(nèi)外踝、成角、距骨是否移位，內(nèi)外踝縱向、大后側(cè)碎片向近端移位距離，分為解剖復(fù)位、復(fù)位一般以及復(fù)位差。③踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：術(shù)后1年，使用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)[10]對患者的踝關(guān)節(jié)功能進行評估。此量表包括疼痛、功能及對線3個方面，分別占40、50、10分，總分100分，分為優(yōu)(≥90分)、良(75～89分)、可(50～75分)、差(<50分)。④生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后1年采用簡明健康測量量表(SF-36)[11]對患者生活質(zhì)量進行評估，此量表包括8個方面，36個條目，每個項目總分0～100分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后1年內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、皮膚壞死、持續(xù)性疼痛、屈肌攣縮等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較研究組手術(shù)時間、術(shù)后1周VAS評分、住院時間均低于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較

2.2 兩組骨折復(fù)位效果比較術(shù)后1年，研究組骨折復(fù)位效果優(yōu)于對照組(Z=2.697，P<0.05)。見表2。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較術(shù)后1年，研究組踝關(guān)節(jié)功能及優(yōu)良率均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者骨折復(fù)位效果比較 [n(%)]

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 [n(%)]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較術(shù)后1年，兩組SF-36各維度評分較治療前均上升，且研究組評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者SF-36評分對比 (分)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后1年內(nèi)，研究組出現(xiàn)切口感染及屈肌攣縮各2例，皮膚壞死1例；對照組出現(xiàn)切口感染3例，持續(xù)疼痛6例，屈肌攣縮3例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%、21.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.4565，P<0.05)。

3 討論

臨床上治療后側(cè)Pilon骨折經(jīng)典手術(shù)入路有后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、以及后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合。羅偉東等[12]采用后外側(cè)入路治療31例后側(cè)Pilon骨折獲得較滿意的效果，后外側(cè)入路可直接顯露骨折塊，待骨折復(fù)位滿意后用鋼板固定，且對于合并外踝骨折的情況可通過同一入路方式進行骨折復(fù)位及固定。后外側(cè)入路對于后外側(cè)骨塊較小的后側(cè)Pilon骨折有一定優(yōu)勢，但對于存在后內(nèi)側(cè)骨折塊塊或者骨折線延伸內(nèi)踝的情況，則無法充分顯露骨折塊，增加骨折復(fù)位與固定難度。李貴星[13]采用后內(nèi)側(cè)入路治療36例后側(cè)Pilon骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高，認為后內(nèi)側(cè)入路術(shù)野清晰，可直視下完成骨折塊的復(fù)位與固定，且可不經(jīng)過神經(jīng)血管界面，避免軟組織的廣泛剝離，利于坍塌關(guān)節(jié)面的復(fù)位，也能完成內(nèi)踝前丘骨折的復(fù)位與固定。但后內(nèi)側(cè)軟組織條件較差的患者需慎用后內(nèi)側(cè)入路，且對于雙、三踝骨折無法同時治療外踝及脛骨遠端骨折。有研究[14]指出，研究后側(cè)Pilon骨折的分型對指導(dǎo)手術(shù)入路有重要意義，Klammer Ⅰ型后側(cè)Pilon骨折可通過單純的后外側(cè)人路術(shù)完成骨折復(fù)位與固定，而Klammer Ⅱ、Ⅲ型后側(cè)Pilon骨折分為2個部分，很難通過單一的后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路完成骨折塊的復(fù)位及固定，可采用后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定治療。為了進一步驗證聯(lián)合入路的有效性和安全性，本研究主要探討后外側(cè)聯(lián)合入路對Klammer Ⅱ、Ⅲ型后側(cè)Pilon骨折治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量對比無顯著差異，說明聯(lián)合入路手術(shù)盡管增加了切口，但未造成出血量增加，這可能是因為聯(lián)合入路術(shù)野更清晰，可避免對軟組織的廣泛剝離，進而防止術(shù)中大量出血。研究組手術(shù)時間低于對照組，可能也與聯(lián)合入路可更加清晰顯露骨折部位，有利于骨折復(fù)位與固定有關(guān)。同時，研究組術(shù)后1周VAS評分及住院時間低于對照組，說明聯(lián)合入路可促進術(shù)后患者康復(fù)，這可能與聯(lián)合入路更充分顯露外踝骨折塊后內(nèi)側(cè)骨折塊、內(nèi)踝骨折、內(nèi)踝后丘骨折塊，復(fù)位效果更好，且能避免大量軟組織剝離，保護組織解剖結(jié)構(gòu)及血供，有利于術(shù)后恢復(fù)。

本研究也觀察了骨折復(fù)位效果、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及術(shù)后生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年研究組復(fù)位效果、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、SF-36評分均優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合入路更有助于保證良好的復(fù)位效果，促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并提升患者的生活質(zhì)量，與方瑋等[15]研究結(jié)果相似。分析原因，聯(lián)合入路進行手術(shù)，可充分顯露骨折部位，以便骨折的良好復(fù)位與固定，且術(shù)中降低對軟組織的廣泛剝離，術(shù)中從不同的入路對骨折塊進行加強固定，有效提升固定效果，術(shù)后患者可進行踝關(guān)節(jié)的早期主被動活動，促進踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也能提升患者的生活質(zhì)量。另外，本研究中，術(shù)后1年內(nèi)研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明聯(lián)合入路安全性較高，這可能與聯(lián)合入路術(shù)野更清晰，可避免對軟組織的廣泛剝離，術(shù)后康復(fù)較快，骨折復(fù)位效果好，促進術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療KlammerⅡ、Ⅲ型后側(cè)Pilon骨折的效果，不僅利于患者術(shù)后康復(fù)，骨折復(fù)位效果良好，有效促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較好的應(yīng)用價值。