甲狀腺微小乳頭狀癌的診治進(jìn)展

岳林先，陳 琴

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，TPC)發(fā)生率是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，在過(guò)去30年里TPC呈三倍增加，美國(guó)每年增加6500個(gè)TPC患者[1]。韓國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示全民癌癥發(fā)生率，在1999～2010年所有癌癥每年增長(zhǎng)3.3%，其中甲狀腺癌發(fā)生率每年增長(zhǎng)24.2%；在2010年，甲狀腺癌年齡標(biāo)化的發(fā)病率在男性為52.7/10萬(wàn)，女性為87.4/10萬(wàn)；TPC是韓國(guó)15～35歲人群中最主要的惡性腫瘤[2]。在甲狀腺惡性腫瘤中一半以上是甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)，指直徑小于10 mm的甲狀腺癌；本文特指甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)，美國(guó)有大約1700萬(wàn)人尚不知自己患有PTMC[3]，依此比例中國(guó)大約有8000萬(wàn)人患有PTMC[4]。人群中患有PTMC是一普遍現(xiàn)象，在早年的尸檢中檢出TPC高達(dá)35%～50%，盡管TPC成倍增加，但甲狀腺癌致死率在過(guò)去40年中始終保持不變，TPC的死亡率0.5%～1%，PTMC的死亡病例約0.5/10萬(wàn)[5]。

在10年前，因?yàn)獒t(yī)師對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)和患者對(duì)癌的恐懼，PTMC行甲狀腺手術(shù)切除率達(dá)100%，甲狀腺全切率達(dá)97%，半葉切除率達(dá)94%[6]。甲狀腺切除給患者帶來(lái)諸多問(wèn)題，如甲狀旁腺損傷、聲音嘶啞，鈣磷代謝失常，終身甲減替代服藥，手術(shù)瘢痕導(dǎo)致生活質(zhì)量下降等等[7]。通過(guò)近20年的探索和對(duì)PTMC的認(rèn)識(shí)，反思甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度診斷和PTMC的過(guò)度治療。雖然絕大多數(shù)PTMC進(jìn)展緩慢，治療效果良好，但仍有少部分高風(fēng)險(xiǎn)PTMC發(fā)生侵襲性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者手術(shù)對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)者采取動(dòng)態(tài)觀察或稱(chēng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)(Activesurveillance，AS)被逐漸接受[8]。在超聲引導(dǎo)下對(duì)可疑惡性結(jié)節(jié)行細(xì)針穿刺(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)，并檢測(cè)癌灶的侵襲性因素如BRAF基因[9]。近年來(lái)微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)如腔鏡甲狀腺手術(shù)和熱消融治療的開(kāi)展，受到醫(yī)生和患者的歡迎，也頗受質(zhì)疑[10]。

1 高風(fēng)險(xiǎn)PTMC的因素

1.1 年齡和性別PTC發(fā)生于各個(gè)年齡段，但好發(fā)于年輕人，年輕人的PTC發(fā)展快轉(zhuǎn)移早。15歲以下兒童發(fā)生的PTMC生長(zhǎng)快，容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床見(jiàn)到多例最小5歲甲狀腺癌已經(jīng)發(fā)生雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。15～35歲甲狀腺癌發(fā)生率較高，有部分青年女性是孕前偶然檢出甲狀腺癌。多位作者研究PTMC風(fēng)險(xiǎn)因素與年齡的關(guān)系，設(shè)置年齡為40、45、55歲做兩組對(duì)照，多數(shù)報(bào)道45歲以下的PTMC包膜浸潤(rùn)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高于45歲以上患者[12～15]，僅Wang等得出≥65歲組惡性風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組，老年人的術(shù)后復(fù)發(fā)率、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率都高于<65歲組[16]。甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于女性，但男性甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率高于女性，男性PTMC更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多數(shù)研究提出患者低齡和男性是高風(fēng)險(xiǎn)PTMC的獨(dú)立因素[12～15]。

1.2 癌灶大小WHO將PTC最大直徑≤10 mm定義為T(mén)MC[17]，是指檢出時(shí)結(jié)節(jié)的大小。PTC都是由TMC發(fā)展而來(lái)，具有發(fā)展緩慢治療效果好的特點(diǎn)。任何惡性病變都具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、由小到大這一發(fā)展過(guò)程，部分PTMC也會(huì)發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，結(jié)節(jié)越大浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移概率越高。研究者們探索惡性風(fēng)險(xiǎn)與癌灶大小的關(guān)系，以直徑4、5、6和8 mm為界對(duì)比研究，多數(shù)研究以直徑5 mm為截點(diǎn)，通過(guò)手術(shù)和病理證實(shí)直徑≥5 mm組PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于直徑<5 mm組，得出結(jié)論是癌灶越大越容易發(fā)生甲狀腺外浸潤(rùn)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[18～21]。少數(shù)小于5 mm、甚至2～3 mm的PTMC已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示PTMC不是早期癌，也不是低風(fēng)險(xiǎn)癌，支持PTMC要積極干預(yù)的臨床觀點(diǎn)。車(chē)娜等臨床病理報(bào)告PTMC細(xì)針穿刺結(jié)果，無(wú)法診斷22%，意義不明確30.62%%[22]，結(jié)節(jié)小于5 mm穿刺陽(yáng)性率較低，ACR建議4類(lèi)結(jié)節(jié)直徑15 mm、5類(lèi)結(jié)節(jié)10 mm才行FNA[23]。東亞人的甲狀腺小于西歐人，大于10 mm結(jié)節(jié)已經(jīng)突向包膜，以目前國(guó)內(nèi)情況TI-RADS 4b類(lèi)結(jié)節(jié)直徑7 mm為穿刺臨界值較合適，能明顯提高穿刺的陽(yáng)性率也不耽誤治療。

1.3 生長(zhǎng)速度惡性程度高的PTMC進(jìn)展快，如果6～12個(gè)月內(nèi)癌灶體積增大≥50%，邊緣增加>2 mm或最大直徑增加≥3 mm，為高風(fēng)險(xiǎn)PTMC，應(yīng)該采取積極的治療措施。如果在5年的監(jiān)測(cè)中可疑結(jié)節(jié)無(wú)增大者認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)，可以延長(zhǎng)觀察期，采取安全的保守治療措施[1，23]。

1.4 結(jié)節(jié)位置高風(fēng)險(xiǎn)PTMC易向腺外浸潤(rùn)。PTMC位于包膜上或突向包膜外，易侵犯周?chē)M織和發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。位于甲狀腺峽部的PTMC容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因峽部前后徑約3～5 mm，結(jié)節(jié)很容易突出包膜外[24]。位于甲狀腺上、下極也容易侵犯包膜發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)[25]；PTMC位于甲狀腺后方近包膜處很容易侵犯氣管韌帶發(fā)生粘連。位于危險(xiǎn)三角的PTMC，發(fā)生聲音嘶啞增加手術(shù)難度。所謂的危險(xiǎn)三角是指甲狀腺與氣管食管構(gòu)成的區(qū)域，喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)走行于此，甲狀旁腺也可能位于此，容易粘連和導(dǎo)致手術(shù)損傷[8]。

Lee研究包膜處PTMC和邊緣模糊的PTMC評(píng)價(jià)浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)，以結(jié)節(jié)中心距離甲狀腺包膜≤5 mm為包膜處結(jié)節(jié)(pPTMC)，以有模糊邊緣結(jié)節(jié)與病理微浸潤(rùn)(mETE)對(duì)照，通過(guò)病理切片和免疫組化染色評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。858例PTMC中pPTMC807例(94.1%)和mETE403例(49.9%)。位于包膜處的PTMC有腺外浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，mETE組在病理上顯示微浸潤(rùn)，免疫組化染色LAMC2和CD95與對(duì)照組有明顯差異，進(jìn)一步揭示mETE代表炎性反應(yīng)和血管重構(gòu)，與腫瘤的侵襲性密切有關(guān)[26]。

1.5 多發(fā)灶和雙側(cè)PTMC近年多篇研究報(bào)告單側(cè)多發(fā)癌灶和雙側(cè)癌灶發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和術(shù)后復(fù)發(fā)率都高于單側(cè)單個(gè)病灶[24，25]。Kaliszewski回顧性研究10年甲狀腺手術(shù)4716個(gè)病例，惡性434(9.2%)例，PTMC177例(3.75%)，單個(gè)PTMC 114(64.4%)例，多灶PTMC 48(27.1%)例，雙側(cè)PTMC 15(8.5%)例。在單發(fā)PTMC 79(69.3%)例，直徑<5 mm，35(30.7%)例，直徑5～10 mm。多灶PTMC 63例(35.6%)，單側(cè)葉多發(fā)48例(27.1%)，雙側(cè)葉多發(fā)15例(8.5%)。隨著時(shí)間的推移中多灶性PTMC逐漸減少，2008年、2013年和2016年分別是77.8%，63%和18.4%，雙側(cè)PTMC發(fā)生率沒(méi)有改變[27]。

1.6 超聲表現(xiàn)超聲是檢查PTMC的主要手段，直徑大、位于包膜和檢出頸部(中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)。高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的超聲特征，如極低回聲、邊緣模糊和微鈣化，Kwak TI-RADS ≥4b類(lèi)和ACR TI-RADS 5類(lèi)評(píng)分6分以上[28，29]。惡性結(jié)節(jié)邊緣極其模糊、癌灶周緣有“惡性聲暈”者，提示惡性程度高侵襲力強(qiáng)。TI-RADS分類(lèi)未納入結(jié)節(jié)的血流信號(hào)，因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)血流信號(hào)較豐富，而TPC是乏血供，也是超聲造影(CEUS)鑒別結(jié)節(jié)良惡性指標(biāo)之一，但是有10%～15%的PTMC血流信號(hào)豐富，在臨床上發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)豐富的TPC生長(zhǎng)快，容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。血流信號(hào)豐富的PTMC應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)，要積極手術(shù)治療[30～32]。

1.7 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTMC只要發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就強(qiáng)烈提示是高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌。大量術(shù)前和術(shù)后研究，都是以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌的指標(biāo)[7]。術(shù)前超聲和CT檢出頸部淋巴結(jié)的敏感性?xún)H9%～15%，難以發(fā)現(xiàn)小的(2～5 mm)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床評(píng)估為(cN0)，經(jīng)甲狀腺切除和頸部淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CNM)15%～45%[12～16]。遠(yuǎn)離甲狀腺的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稱(chēng)為“跳躍式”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)，可以在Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅶ區(qū)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，偶有可能發(fā)生肺和遠(yuǎn)處組織轉(zhuǎn)移。Goran回顧分析12年的257例PTMC患者，都經(jīng)甲狀腺全切術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(LNM)33%，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CNM)率27%，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20%，跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6.23%；PTMC癌灶大于5 mm、甲狀腺包膜有浸潤(rùn)和男性是LNM的危險(xiǎn)因素[17]。術(shù)前影像診斷要全面檢查頸部各個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)，還應(yīng)該做胸部CT檢查胸骨后淋巴結(jié)和肺有無(wú)轉(zhuǎn)移。

1.8 PTMC侵襲性與腫瘤標(biāo)記物BRAFV600E的突變是BRAF編碼的第600位氨基酸從纈氨酸(V)突變?yōu)楣劝彼酔，該突變會(huì)持續(xù)活化下游的MAPK信號(hào)通路，促進(jìn)細(xì)胞無(wú)限增殖并發(fā)生侵襲[9]。BRAF基因作為RAF-MEK-ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的重要成員，在腫瘤細(xì)胞增殖、分化和凋亡等方面發(fā)揮重要作用。BRAFV600E基因突變?cè)诩谞钕偃轭^狀癌中的檢出率為 66.2%～72.2%，與經(jīng)典型和預(yù)后差直接相關(guān)[33]。該研究病例中有84.8%的甲狀腺乳頭狀癌中存在BRAF突變，較以往報(bào)道較高。研究建議PTMC在FNA中常規(guī)檢測(cè)BRAF基因，甄別高風(fēng)險(xiǎn)癌灶，選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧34，35]。Lee對(duì)一組858例PTMC的研究，以有腺外擴(kuò)展和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腫瘤侵襲性的標(biāo)志，94.1%(807/858)例接近甲狀腺包膜，其中49.9%(403/807)有微浸潤(rùn)，位于甲狀腺中部PTMC有10例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這10例都有微浸潤(rùn)。PTMC鏡下微浸潤(rùn)的LAMC2、CD59和KI-67陽(yáng)性表達(dá)，BRAFV600E突變率69.5%(280/403)，預(yù)示腫瘤的侵襲性和預(yù)后差。但LEE的研究也發(fā)現(xiàn)BREAFV600E在兩組中沒(méi)有明顯差異[26]。

2 PTMC是手術(shù)還是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

由于甲狀腺乳頭狀癌的可治療性和較好的生存率而被稱(chēng)為“良癌”或者“惰性癌”，特別是PTMC，絕大多數(shù)并不危及患者生命，因此，在過(guò)去10年中，已經(jīng)出現(xiàn)了一種替代的管理方法，即AS，也有研究者稱(chēng)之為“延遲手術(shù)”，在監(jiān)視過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展就需要手術(shù)[6]。雖然PTMC一般預(yù)后良好，但0.5%的患者可能死于PTMC，局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為2%～6%和1%～2%。最初由于很難獲得有力的證據(jù)支持，直到2003年Ito和他的同事才開(kāi)始執(zhí)行AS的第一次研究實(shí)驗(yàn)。他們的研究前瞻性地跟蹤了1465例接受AS的PTMC患者，觀察對(duì)象是有良好的腫瘤解剖位置、細(xì)胞學(xué)穿刺病理無(wú)高危特征、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或隨訪(fǎng)進(jìn)展跡象的患者。多數(shù)患者腫瘤大小穩(wěn)定，隨訪(fǎng)5年時(shí)超聲顯示腫瘤增大率僅為5%。此外，191例患者因腫瘤長(zhǎng)大和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行手術(shù)治療，只有1例發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)[36～38]。

AS在低風(fēng)險(xiǎn)PTMC管理中是安全和可行的，腫瘤進(jìn)展相對(duì)較少，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或相關(guān)性死亡，尤其受益于未婚未育的青年女性患者，即使是延期手術(shù)的患者預(yù)后也良好。AS的重大優(yōu)勢(shì)就是降低了PTMC的潛在過(guò)度治療，顯著減輕了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)也可以避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞、聲帶麻痹、和氣管內(nèi)膜插管損傷、麻醉意外等[8]。

3 PTMC的過(guò)度診斷和過(guò)度治療

3.1 過(guò)度診斷2000年前運(yùn)用超聲檢測(cè)頸部血管，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率非常高，近年廣泛開(kāi)展健康體檢，甲狀腺作為常規(guī)超聲檢查和超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢(FNA)，新發(fā)甲狀腺腫瘤腫瘤50%以上是PTMC，導(dǎo)致患者恐癌焦慮和過(guò)多過(guò)早的甲狀腺切除，經(jīng)過(guò)30年的臨床觀察，逐漸出現(xiàn)了質(zhì)疑超聲檢查甲狀腺是過(guò)度診斷。超聲檢出了甲狀腺結(jié)節(jié)沒(méi)有理由不報(bào)告，對(duì)可疑惡性結(jié)節(jié)要預(yù)警，要做FNA的細(xì)胞學(xué)診斷，至于采取何種處理措施是臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況綜合考慮。ATA提出PTMC長(zhǎng)期觀察，ACR提出TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)直徑>1.5 cm和5類(lèi)直徑>1.0 cm才做FNA，一定程度抑制了過(guò)度診斷并延遲了甲狀腺手術(shù)[24，25]，但是，目前國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家共識(shí)和指南還是建議PTMC采取手術(shù)切除[39～41]。

3.2 過(guò)度治療TPC發(fā)病率高，但發(fā)展緩慢，患者可以終生帯瘤生存，致死率30年沒(méi)有改變，10年前PTMC患者手術(shù)率達(dá)100%，雙葉全切率達(dá)97%，單葉切除率達(dá)94%。TPC有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性腫瘤的特性，部分病人就診時(shí)癌灶已經(jīng)達(dá)到和超過(guò)3 cm，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，個(gè)別病例癌灶浸潤(rùn)頸部血管神經(jīng)致嚴(yán)重粘連失去手術(shù)機(jī)會(huì)，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、骨和其他器官[7]。TPC增大和轉(zhuǎn)移都是從PTMC發(fā)展而來(lái)，加上PTMC有30%的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不能認(rèn)為PTMC是早期癌，外科醫(yī)生強(qiáng)烈主張手術(shù)切除甲狀腺+頸部淋巴結(jié)清掃。2010年前時(shí)只要被FNA證實(shí)為PTMC就雙側(cè)葉全切和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(CLMD)，2010年后逐漸實(shí)行半側(cè)葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[42]。隨著大量病例的積累，外科醫(yī)生對(duì)甲狀腺手術(shù)也逐漸不太激進(jìn)，Price跟蹤8年853例甲狀腺切除患者，PTMC125例(14.7%)，對(duì)比甲狀腺半葉切除(27.2%)和雙側(cè)葉全切(72.8%)，平均隨訪(fǎng)25.5個(gè)月，復(fù)發(fā)、再手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及生活質(zhì)量，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[43]。甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生局部血腫、喉返神經(jīng)損傷、損傷甲狀旁腺引起鈣磷代謝紊亂和永久的甲狀腺功能低下；PTMC發(fā)生在年輕女性居多，未婚未育，手術(shù)留下頸部疤痕和永久性甲狀腺功能喪失，致使社會(huì)人的生活質(zhì)量下降。尤其是對(duì)2～5 mm的PTMC做甲狀腺切除，質(zhì)疑聲不斷，認(rèn)為是外科醫(yī)生反應(yīng)過(guò)激，冠以過(guò)度治療[10]。日本學(xué)者研究醫(yī)師、患者對(duì)擴(kuò)大甲狀腺切除的態(tài)度，認(rèn)為患者恐癌焦慮是部分原因，起決定作用的還是醫(yī)師[43]。

4 PTMC的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

PTMC出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)癌尚有爭(zhēng)論。PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最早出現(xiàn)在中央?yún)^(qū)，或稱(chēng)為前哨淋巴結(jié)，既之轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸部淋巴結(jié)，少數(shù)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，稱(chēng)為“跳躍式”(1%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[44]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CNM)率35%左右(12%～41%)，所謂“跳躍式”轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)頸部，或距甲狀腺較遠(yuǎn)的區(qū)域，如頸部Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)，甚至發(fā)生肺和脊柱的轉(zhuǎn)移[45]。對(duì)PTMC外科的主流聲音是甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)該成為常規(guī)[46]。多項(xiàng)近10年的回顧性論文對(duì)比PTMC甲狀腺切除+CN清掃與只甲狀腺切除沒(méi)有清掃CN，患者的復(fù)發(fā)率、CNM和生存率以及再手術(shù)率沒(méi)有差異，沒(méi)有做CN清掃者的術(shù)后并發(fā)癥更少、生活質(zhì)量更高。觀察部分PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)10年左右沒(méi)有增大也沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論P(yáng)TMC大小都應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)須積極手術(shù)，而只有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)[46，47]。

5 PTMC腔鏡手術(shù)和熱消融治療

目前，手術(shù)治療是TPC主要的有效治療手段。但是，外科手術(shù)也會(huì)帶來(lái)一些手術(shù)并發(fā)癥，比如甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷引起的嘶啞、聲帶麻痹、氣管內(nèi)膜插管損傷、麻醉意外，切口瘢痕等，這些并發(fā)癥將會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[48，49]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，除傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)方式不斷改進(jìn)外，腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)也相繼問(wèn)世并應(yīng)用于臨床，同時(shí)可采用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀等減少對(duì)喉返神經(jīng)的損傷。因此，在保證腫瘤根治的前提下，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生傾向于開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)，無(wú)論是經(jīng)口、經(jīng)腋還是經(jīng)乳暈入路，有關(guān)證據(jù)也證實(shí)了腔鏡輔助甲狀腺切除的安全性及有效性[50]。只是腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)路徑長(zhǎng)損傷大。

近10年甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療方興未艾，采用射頻或微波針在超聲引導(dǎo)下直視進(jìn)入甲狀腺，針尖溫度在60～90 ℃，使組織變性壞死甚至碳化，這種“燙死”結(jié)節(jié)的治療方法尤其適用于PTMC，具有手術(shù)簡(jiǎn)單損傷小、保留甲狀腺功能和術(shù)后頸部無(wú)瘢痕的優(yōu)勢(shì)。對(duì)青年患者，尤其是未婚未育的青年女性，采取熱消融治療有其優(yōu)越性。Lim報(bào)告152例射頻消融PTMC患者，平均追蹤39個(gè)月，完全消失91.4%(139/152)，13例沒(méi)有完全消失，也沒(méi)有任何生長(zhǎng)，無(wú)局部復(fù)發(fā)，無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)新發(fā)癌，無(wú)再手術(shù)病例，并發(fā)癥率3%(4/133)，無(wú)危及生命的并發(fā)癥和死亡[51，52]。Zhou報(bào)告81例PTMC，36例射頻治療，45例手術(shù)切除，平均追蹤49.2個(gè)月，并發(fā)癥率(2.8%和5.6%)和復(fù)發(fā)率(6.7%和6.7%)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[53]。只要掌握好適應(yīng)證熱消融治療PTMC是有效的和安全的。必須強(qiáng)調(diào)，熱消融治療是針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)PTMC，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，對(duì)侵犯甲狀腺包膜和有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)PTMC禁止采用熱消融治療[54，55]。

綜上，PTMC發(fā)生率和檢出率高，術(shù)前超聲檢查可以判斷結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)程度，低風(fēng)險(xiǎn)者采取長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)(AS)觀察或可避免手術(shù)，而高風(fēng)險(xiǎn)者在觀察中可延遲手術(shù)；對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)者可以采取熱消融治療，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者可以選擇腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志，PTMC行甲狀腺手術(shù)切除和手術(shù)是否要做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃目前尚有爭(zhēng)論。