心臟植入式電子裝置感染的危險因素及預(yù)防新進展

黃 海，謝建華，廖崇米，劉劍雄，△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬成都市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610017)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化的加劇，越來越多的人患上心血管疾病，使心臟植入式電子設(shè)備(cardiac implantable electronic device，CIED)的應(yīng)用大大增加。并隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，不斷改進CIED裝置，提高了植入成功率，降低了設(shè)備感染率，但CIED感染率仍相對穩(wěn)定在0.5%～1%[1]。盡管植入率相對穩(wěn)定，但需要植入的人口總數(shù)不斷增加，導(dǎo)致CIED感染的概率也逐漸增加[2]，研究表明CIED感染的發(fā)生率隨植入的電子設(shè)備類型的不同而不同，Uslan等[3]在REPLACE研究中發(fā)現(xiàn)，與PPM系統(tǒng)相比，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)系統(tǒng)的植入有更高感染風(fēng)險，ICD更容易感染也被另一項薈萃分析證實[4]。除了較高的發(fā)病率和死亡率外，患者的治療費用也很高，這給患者及政府帶來巨大的經(jīng)濟壓力。因此，對CIED感染的認(rèn)識至關(guān)重要，現(xiàn)綜述CIED感染的危險因素及預(yù)防措施。

1 CIED感染的危險因素

由于CIED感染后可能影響整個CIED系統(tǒng)，甚至危及患者生命[5]。所以對CIED感染的認(rèn)識越來越重要。據(jù)CIED數(shù)據(jù)庫及一些研究發(fā)現(xiàn)[5～9]，心力衰竭、慢性皮膚病、男性和年輕患者、腎功能衰竭、使用免疫抑制劑、口服抗凝藥、設(shè)備修訂與更換、血液透析、慢性阻塞性肺病、糖尿病以及手術(shù)醫(yī)師的操作經(jīng)驗等都是CIED感染的危險因素。迄今為止報道的部分危險因素分析具有明顯的局限性。Shah等[10]在一項納入47例植入永久性心臟起搏器(permanent pacemaker，PPM)后感染患者的研究中證實，在植入PPM之前放置臨時起搏器、使用皮質(zhì)醇、未用抗生素預(yù)防、吸煙等因素明顯增加植入PPM患者的感染率。

此外，植入起搏器患者的年齡大小以及術(shù)前未使用抗生素也是CIED感染的危險因素。Lee等[11]對110例需要行CIED手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)用抗生素和對257例需要行該手術(shù)術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)用抗生素的患者進行病例對照研究并隨訪16個月后發(fā)現(xiàn)，第一組有1例患者感染，而第二組有4例患者感染，兩組之間的感染率沒有顯著差異(P=0.624)。并且證明兩組之間只有年齡有顯著差異(P<0.001)，有理由認(rèn)為年齡較小是CIED感染的獨立危險因素。已經(jīng)證明植入PPM患者手術(shù)次數(shù)的增加，男性、年齡較小以及缺乏應(yīng)用抗生素(P=0.001)均是CIED患者感染率增加的危險因素[12]。另外，年輕患者一生中可能接受的手術(shù)次數(shù)較多，這可能是解釋年齡較小的患者有更高的CIED感染率。而Klug等[6]在對6319例植入CIED患者進行研究發(fā)現(xiàn)，臨時靜脈起搏與CIED感染有關(guān)。在所有相關(guān)危險因素中終末期腎病始終是最大的危險因素。年齡較小、器械感染也是重要危險因素。臨床上可以針對相關(guān)危險因素制定診療措施，預(yù)防CIED感染。

2 CIED感染的預(yù)防

2.1 術(shù)前預(yù)防植入CIED前應(yīng)充分確認(rèn)器械植入指征，歐洲心律協(xié)會最新指南[13]建議對于高危及危險因素較多的患者推薦行無導(dǎo)線起搏器植入，因為無導(dǎo)線起搏器沒有囊袋和電極能明顯降低患者感染率。牛云茜等[14]對23例植入無導(dǎo)線起搏器患者研究證實，微型無導(dǎo)線起搏器性能可靠、植入安全，能明顯降低患者感染率。凌天佑等[15]對15例植入無導(dǎo)線起搏器患者術(shù)后進行觀察研究，均無裝置感染且無并發(fā)癥。進一步佐證無導(dǎo)線起搏器的安全性、有效性。但臨床上無導(dǎo)線起搏器還未大規(guī)模運用，未來需要進一步研究。對于不同類型患者選擇合適的CIED能有效降低患者感染率[16]。Hussein等[17]對1386例植入CIED患者研究發(fā)現(xiàn)，對導(dǎo)線的管理能明顯降低感染率，該研究證實導(dǎo)線存留在體內(nèi)感染率更高。此外，患有糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，正常水平的血糖能明顯降低CIED感染。術(shù)前停用抗凝藥及抗血小板藥物如肝素及華法林等能明顯減少囊袋出血，因囊袋出血可加重感染，應(yīng)避免使用低分子肝素及華法林，尤其是P2Y12抑制劑，在CIED植入術(shù)前必須停用5～10天[13]。Birnie等[18]對343例患者使用華法林和338例使用肝素橋接患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用肝素或華法林治療更容易引起囊袋出血，增加CIED感染。CIED植入的場地也必須達(dá)到無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，無菌手術(shù)室應(yīng)符合外科手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，有助于預(yù)防CIED感染。高陽等[19]證實術(shù)前強化無菌操作流程能降低CIED感染的發(fā)生率。對CIED植入前預(yù)防性給予抗生素治療能明顯降低患者感染。de Oliveira等[20]進行的一項大型、隨機、雙盲、對照研究發(fā)現(xiàn)，植入前靜脈注射(1 g)頭孢唑林，CIED患者感染風(fēng)險能降低81%，并通過單因素分析得出未用抗生素、術(shù)后血腫、植入時間與感染成正相關(guān)；多因素分析不使用抗生素、術(shù)后血腫是CIED感染獨立預(yù)測因子。所以預(yù)防性使用抗生素對CIED植入患者至關(guān)重要，根據(jù)指南[13]建議在切口后1小時內(nèi)使用頭孢唑林和氟氯西林，90～120分鐘內(nèi)給予萬古霉素能有效降低CIED感染的機率，頭孢過敏者可使用萬古霉素。Krahn等[21]進行的一項試驗證明，在CIED植入前常規(guī)抗生素和增量抗生素治療CIED感染患者無明顯差異。證實術(shù)前使用常規(guī)劑量抗生素能有效預(yù)防CIED感染，但不建議常規(guī)抗生素清洗。胸部胸毛不應(yīng)該使用剃刀備皮，而應(yīng)利用帶有一次性電動推剪去除胸毛，以預(yù)防感染。另外，術(shù)者術(shù)前應(yīng)接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，謹(jǐn)防因操作引起CIED感染。

2.2 圍手術(shù)期預(yù)防對于高危患者，推薦使用帶抗生素包膜的電子裝置，能有效的預(yù)防CIED感染，降低感染率。Taraji等[22]進行的WRAP-IT研究發(fā)現(xiàn)，在CIED植入期間使用抗生素包膜能有效降低CIED感染。Hillock等[23]也認(rèn)為在植入CIED期間使用抗生素包膜能有效降低感染。一項薈萃分析也證實在CIED植入圍手術(shù)期使用抗生素包膜能明顯降低感染率。以上研究表明，在圍手術(shù)期對植入裝置使用抗生素包膜能預(yù)防CIED感染[24]。此外，在圍手術(shù)期術(shù)中常規(guī)使用75%酒精擦拭皮膚，能有效預(yù)防CIED植入后感染。黃克強等[25]在術(shù)前加用75%酒精擦拭皮膚對心血管植入式電子裝置手術(shù)感染發(fā)生率的影響研究中證實，在術(shù)中常規(guī)絡(luò)合碘消毒前加用75%酒精擦拭皮膚能有效預(yù)防CIED植入后感染。使用酒精氯已定進行外科術(shù)前準(zhǔn)備能很好的預(yù)防CIED植入后感染。Darouiche等[26]對酒精氯已定及聚維酮碘研究發(fā)現(xiàn)，使用酒精氯已定后發(fā)生感染明顯低于聚維酮碘，在淺表切開感染和深部切開感染有更強的保護作用，在行CIED植入時用酒精氯已定更能預(yù)防感染。操作者精良的手術(shù)技巧能減少組織損傷以及佩戴無粉手套也可以預(yù)防感染風(fēng)險。同時，Grubb等[27]認(rèn)為CIED植入后運用改進的傷口閉合技術(shù)，可以預(yù)防CIED傷口感染，同時能增強美容的效果，故在CIED植入后，操作者應(yīng)注意傷口的閉合。

2.3 術(shù)后預(yù)防目前CIED植入術(shù)后沒有確切的預(yù)防措施。植入術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)加壓，以避免血腫的形成，可以很好的預(yù)防CIED感染。另外需重視對患者及家屬的宣教，告知患者如何護理，保護傷口，防止感染。對于術(shù)后是否繼續(xù)使用抗生素，目前指南不建議術(shù)后使用抗生素預(yù)防[13]。而對于CIED植入患者術(shù)后必須采取一切措施，防止二次干預(yù)電子裝置，因為二次干預(yù)會大大增加感染風(fēng)險，如果可能，應(yīng)考慮延遲或再考慮再次介入的指征。如若術(shù)后出現(xiàn)血腫，不建議推薦血腫引流。

3 小結(jié)

隨著CIED的植入量的不斷擴大，并發(fā)癥也日益顯現(xiàn)，感染是CIED植入最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，顯著增加患者的死亡率，給患者家庭及社會帶來巨大壓力和經(jīng)濟損失。CIED感染重點在于術(shù)前預(yù)防，應(yīng)積極應(yīng)對，提前識別相關(guān)危險因素，給予干預(yù)，防止相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防感染。術(shù)前常規(guī)使用抗生素、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、避免組織損傷、避免血腫形成等有助于預(yù)防CIED感染。目前無導(dǎo)線起搏器的出現(xiàn)顯著降低CIED的感染率，但臨床上仍未普及，還需要進一步研究。隨著社會的發(fā)展和新技術(shù)的出現(xiàn)，相信在未來會研發(fā)出更多新型心臟植入式電子裝置，同時期待對CIED感染的危險因素及預(yù)防有更多的研究。