公立醫(yī)院DRGs病種成本效益分析探索

陳利娜 張麗華

[摘 要]本文通過搜集ZN醫(yī)院2018年病案首頁及成本工作量數(shù)據(jù)，運用費用成本轉(zhuǎn)換法測算病種成本和損益。由收集的數(shù)據(jù)可知，費用成本轉(zhuǎn)換法計算病種成本可操作性強、結(jié)果真實準確，可滿足多方面的管理需求，為提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平、有效應(yīng)對DRGs付費提供參考。

[關(guān)鍵詞]費用成本轉(zhuǎn)換法;病種成本核算;成本單元;成本效益

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.18.010

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼].A[文章編號]1673-0194（2020）18-00-03

0? ? ?引 言

2019年5月，國家醫(yī)保局等四部委確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市（醫(yī)保發(fā)[2019]34號），在國家醫(yī)保局這個單一的醫(yī)療服務(wù)購買者的推動下，DRG付費改革將對醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源配置產(chǎn)生重要影響。ZN醫(yī)院作為74家試點醫(yī)院之一，改變了當前的粗放式管理模式，通過科學(xué)合理地核算病種成本，能夠提升醫(yī)院精細化管理水平。本文以費用成本轉(zhuǎn)換法核算病種成本，進行效益分析，為醫(yī)院加強成本管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提升管理效率、有效應(yīng)對DRG付費提供參考。

1? ? ?資料來源與方法

1.1? ?資料來源

通過收集ZN醫(yī)院各科室成本、工作量數(shù)據(jù)，提取2018年病案首頁信息，獲取99 577例出院患者的出院科室、主要診斷、費用明細等數(shù)據(jù)，剔除異常費用、主診斷缺失樣本等，將病案首頁中主要診斷、疾病編碼亞目相同的病人劃歸為同一病種，按照出院科室分為6 724個病種組。

1.2? ?研究方法

通過期刊數(shù)據(jù)庫、碩博士論文數(shù)據(jù)庫以及互聯(lián)網(wǎng)等方式搜集與病種成本核算相關(guān)的文獻，對文獻進行研讀分析，確定以階梯分攤法、費用成本轉(zhuǎn)化法為基礎(chǔ)核算病種成本。

2? ? ?資料分析結(jié)果

2.1? ?科室成本分攤

歸集科室的直接成本，將行政管理科室成本分攤到醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室和臨床科室，分攤規(guī)則為以人員占比作為系數(shù)分攤成本。同時，將醫(yī)輔科室成本分攤到醫(yī)技科室和臨床科室，分攤規(guī)則為以人員占比、工作量占臨床工作量的比例等作為系數(shù)分攤成本。其中，二級分攤后的醫(yī)院成本如表1所示。

2.2? ?服務(wù)單元成本費用比（CCR）

費用成本轉(zhuǎn)換法是美國用來計算DRG相對權(quán)重的一種方法，通過設(shè)置成本中心，固定成本中心的成本費用比（Cost-to-charge Ratio，CCR）將醫(yī)療項目的費用轉(zhuǎn)化為成本。服務(wù)單元是根據(jù)服務(wù)性質(zhì)確定的成本核算中心，參照國家衛(wèi)生計生委財務(wù)司的研究成果，結(jié)合ZN醫(yī)院的實際，共設(shè)置9個服務(wù)核算單元。通過服務(wù)單元，實現(xiàn)病案首頁中的費用與臨床醫(yī)技科室的成本相匹配。將病案首頁中所有患者的費用歸集到相應(yīng)服務(wù)核算單元，再將分攤后的臨床醫(yī)技科室成本歸集到服務(wù)核算單元，即可計算出服務(wù)核算單元的成本費用比。其中，收費項目、服務(wù)單元及科室成本對應(yīng)表如表2所示。

2.3? ?計算病種成本

將病人病案首頁中收費項目歸入相應(yīng)的服務(wù)單元，根據(jù)服務(wù)單元CCR，即可得到每個病人的成本。將主要診斷和疾病編碼亞目相同的病人所有成本加總，除以該病種例數(shù)，即可得到該病種的成本。

2.4? ?病種成本效益分析

將病種次均費用與次均成本進行比較，即可得到病種損益表（表3）。對不同難易程度的病種分析，結(jié)果顯示病種的CMI值越高，反而越容易導(dǎo)致虧損，這可能與疾病復(fù)雜，難度系數(shù)高，風(fēng)險大，并發(fā)癥多、治療效果差甚至導(dǎo)致訴訟等原因有關(guān)，難度系數(shù)不高的病種反而容易盈利。按照國家對各級醫(yī)院的定位，三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難雜癥的診療服務(wù)。但從病種效益計算的結(jié)果看，現(xiàn)行的診療項目價格體系鼓勵醫(yī)院應(yīng)對風(fēng)險系數(shù)低、難度小的簡單病種。物價文件和國家醫(yī)改政策的不匹配導(dǎo)致三級醫(yī)院無法落實功能定位。通過分析病種的結(jié)構(gòu)可知，藥品和耗材占比較高的病種虧損概率較高。類似骨科、神經(jīng)外科和心內(nèi)科等科室，隨著藥品耗材已經(jīng)取消加成，藥品和耗材的使用并不能為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益，相反會消耗大量的管理成本，使病種收益為負。醫(yī)院必須采取積極的措施，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理使用藥品和耗材，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

同一病種在不同科室的效益區(qū)別也較大（表4）。分析原因可知，同一病種開展數(shù)量較多的科室，已形成規(guī)模優(yōu)勢，針對病種的診治形成規(guī)范化的流程和臨床路徑，能最大限度地使用人力、機器等資源，降低邊際成本。根據(jù)病種成本效益分析的結(jié)果，醫(yī)院可以合理劃分科室資源，努力使醫(yī)院內(nèi)部的資源產(chǎn)生最大的效益。

3? ? ?結(jié)果討論

3.1? ?基于費用成本法的病種成本核算方法可操作性強、結(jié)果真實準確

費用成本轉(zhuǎn)化法是一種在國際上被廣泛使用的成本核算方法，通過階梯分攤法確定不同服務(wù)單元的成本，再與通過病案首頁分類歸集的服務(wù)單元的費用進行對比，即得到費用成本比，病案首頁中的費用數(shù)據(jù)通過費用成本比，即可批量計算病人的住院成本和病種成本。該方法數(shù)據(jù)獲取來源簡單，計算方式簡單，不需要過分依賴信息系統(tǒng)，同時該方法規(guī)避了煩瑣的成本分攤過程，能通過較少的工作量得到病種成本核算結(jié)果。不同的服務(wù)單元的費用成本比不同，計算出的成本數(shù)據(jù)能真實準確地反映實際情況。

3.2? ?病種核算結(jié)果能夠滿足多方面的管理需求

運用該方法進行病種成本核算，成本核算結(jié)果可以根據(jù)醫(yī)院的管理目標進行不同的分析。包括病種的損益情況、病種的成本結(jié)構(gòu)以及同一病種在不同科室損益情況。分析的結(jié)果有利于醫(yī)院管理層掌握科室的運營情況、合理配置資源?？剖乙部梢愿鶕?jù)病種核算結(jié)果，調(diào)整科室行為，避免不必要的成本浪費。

3.3? ?不足及需改進之處

服務(wù)單元的設(shè)置是費用成本轉(zhuǎn)換法的關(guān)鍵，本文借鑒了國家衛(wèi)生健康委發(fā)展研究中心的研究，計算各服務(wù)單元的CCR，進而計算各服務(wù)單元的成本。如果服務(wù)單元的設(shè)置不合理或者過于粗糙，計算出的病種成本準確性將大大降低，直接影響了后續(xù)的多維度分析。因此，研究者應(yīng)對服務(wù)單元的設(shè)置進行深入研究。本文主要根據(jù)病案首頁的費用計算病種成本，并進行后續(xù)損益、結(jié)構(gòu)分析，但未關(guān)注影響病種成本的其他因素，例如，人力資源投入、科研、教學(xué)等活動對科室成本、病種成本的影響，需要更進一步的研究。

4? ? ?結(jié) 語

成本核算是醫(yī)院成本管理的重要內(nèi)容之一，成本核算的結(jié)果可用于優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，降低醫(yī)院不必要的成本浪費。準確的病種成本核算有利于醫(yī)院的精細化管理，根據(jù)病種的盈虧情況，某些業(yè)務(wù)收入金額高但實際收益較低的病種應(yīng)該逐步減少資源投入或者規(guī)范臨床路徑，降低成本消耗，或者通過門診完成。難度系數(shù)較低、收益較多的病種應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的長期發(fā)展目標和規(guī)劃進行適時調(diào)整。針對同一病種，不同科室的收益不同，醫(yī)院應(yīng)該及時調(diào)整專業(yè)劃分，以達到規(guī)模效應(yīng)。

注：張麗華，通訊作者

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