腹腔鏡下治療急性化膿性壞疽型膽囊炎的處理思路

姜帥

摘要：目的 探討腹腔鏡下治療急性化膿性壞疽型膽囊炎的處理思路。方法 選擇本院收治的100例急性化膿性壞疽型膽囊炎患者作為研究對(duì)象，所有患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療，通過(guò)回顧性分析其臨床資料，總結(jié)腹腔鏡下治療急性化膿性壞疽型膽囊炎的處理思路。結(jié)論 所有患者中，有98例腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)成功率為98%?；颊呤中g(shù)過(guò)程平均用時(shí)（48±23）min，術(shù)中平均出血量為（68±56）ml，平均住院時(shí)間（6.2±3.1）d。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例中，1例由于術(shù)中診斷為膽囊癌，1例由于患者膽囊與周?chē)M織發(fā)生嚴(yán)重黏連，損傷膽總管，均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療。所有患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)死亡、出血、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)是急性化膿性壞疽型膽囊炎的安全有效治療手段，在手術(shù)治療過(guò)程中，通過(guò)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作，術(shù)后做好護(hù)理，能夠有效提升急性化膿性壞疽型膽囊炎腹腔鏡手術(shù)治療效果。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;急性化膿性壞疽型膽囊炎;手術(shù)治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R575.6? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）07-042-01

引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療手段發(fā)展越來(lái)越成熟，針對(duì)急性化膿性壞疽型膽囊炎，腹腔鏡手術(shù)治療已經(jīng)成為最安全有效的治療方式之一。本文針對(duì)腹腔鏡下治療急性化膿性壞疽型膽囊炎的處理思路進(jìn)行了分析，具體報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本次研究選擇本院收治的100例急性化膿性壞疽型膽囊炎患者，其中包括男性42例，女性58例，年齡52-79歲，平均年齡（62.1±8.4）歲;患者從發(fā)病到就診的時(shí)間約在14-52h，平均（26.4±4.5）h。所有患者均發(fā)生不同程度的右上腹肌衛(wèi)征。

1.2方法

所有患者均給予腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備階段：所有患者術(shù)前均給予常規(guī)上腹部彩超、CT檢查，檢查結(jié)果顯示，71例（71%）患者膽囊壁明顯增厚，厚度范圍約在4mm-9mm，同時(shí)，膽囊壁呈雙邊征;其余29例（29%）患者的膽囊壁厚度在3mm以上;患者膽囊頸部存在結(jié)石嵌頓，并且在膽囊腔中有明顯的漂浮物影像;膽總管直徑最小為5.4mm，最大為6.9mm，其中并未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石影像。指導(dǎo)患者在術(shù)前禁食水，抗感染等指導(dǎo)，并根據(jù)患者實(shí)際情況，對(duì)其基礎(chǔ)疾病采取對(duì)癥治療，必要情況下，聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，給與患者針對(duì)性治療。

手術(shù)實(shí)施階段：給予患者全身麻醉，采取常規(guī)三孔法進(jìn)行手術(shù)?；颊哌M(jìn)入麻醉狀態(tài)后，在手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪設(shè)無(wú)菌巾;患者手術(shù)體位采取頭高腳低，并整體向左傾斜約20度，建立CO2氣腹，維持壓力，最低不低于12mmHg，最高不高于15mmHg。對(duì)于被大網(wǎng)膜包裹，但黏連較為疏松的，先進(jìn)行分離，部分患者膽囊壁出現(xiàn)片狀的壞死灶，但是并未穿孔。當(dāng)膽囊張力過(guò)高時(shí)，采取常規(guī)的膽囊減壓措施，將膽囊的底部提起，使其與膽囊管和膽囊頸部進(jìn)行分離，然后再用雙鈦夾，從中間部位剪短，采用順行路徑，用電鉤將膽囊游離。運(yùn)用電凝棒進(jìn)行膽囊床止血操作，再通過(guò)采用大量的生理鹽水，對(duì)腹腔進(jìn)行仔細(xì)沖洗，通過(guò)操作孔，取出膽囊進(jìn)行檢查，沒(méi)有出血現(xiàn)象后，在溫氏孔位置按照常規(guī)操作防治硅膠引流管，手術(shù)完成后，根據(jù)引流量在合理時(shí)間內(nèi)拔除，一般在48h到72h之間。

術(shù)后處理階段：手術(shù)完成后，對(duì)患者生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，同時(shí)，給予患者電解質(zhì)平衡、抗感染等輔助治療。如果患者存在肝功能異常，則針對(duì)性給予其保肝治療。術(shù)后1-2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行血常規(guī)及肝腎功能等復(fù)查，叮囑患者通氣后再進(jìn)行飲食。

2.結(jié)果

所有患者中，有98例順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)成功率為98%，其中2例進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，1例由于術(shù)中診斷為膽囊癌，1例由于患者膽囊與周?chē)M織發(fā)生嚴(yán)重黏連，損傷膽總管?；颊呤中g(shù)過(guò)程用時(shí)最少為32min，最長(zhǎng)為131min，平均用時(shí)（48±23）min;術(shù)中出血量最多200ml，最少35ml，平均出血量為（68±56）ml;住院時(shí)間最短4d，最長(zhǎng)一周，平均住院時(shí)間（5.2±1.1）d。所有患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)死亡、出血、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3.討論

在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)推動(dòng)下，腹腔鏡技術(shù)水平實(shí)現(xiàn)了快速提升，急性化膿性壞疽型膽囊炎已經(jīng)成為腹腔鏡手術(shù)治療手段的適應(yīng)證之一。相關(guān)研究結(jié)果表明，在急性化膿性壞疽型膽囊炎治療中，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果良好，并且未明顯增加手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。本次研究結(jié)果表明，在針對(duì)急性化膿性壞疽型膽囊炎治療中，性腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較高的手術(shù)成功率，治療效果滿意。但是，針對(duì)術(shù)中懷疑存在膽道損傷，或者腹腔鏡手術(shù)治療存在較大的難度時(shí)，還是需要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。

急性化膿性壞疽型膽囊炎患者的膽囊腫大，出現(xiàn)積液、積膿的情況，并且膽囊壁明顯增厚，局部組織出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，膽囊組織質(zhì)地較脆，并且由于炎癥會(huì)造成膽囊與周?chē)M織發(fā)生黏連，因此在手術(shù)治療中，較易發(fā)生出血的情況。針對(duì)此，在手術(shù)過(guò)程中，無(wú)論是進(jìn)行牽引操作還是分離操作，都禁忌采用暴力操作，防止對(duì)膽囊管造成撕裂損傷等，尤其是針對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖過(guò)程中，更需要注意。在手術(shù)過(guò)程中，先在膽囊底進(jìn)行穿刺減壓，若膽囊經(jīng)存在結(jié)石嵌頓，可從頸部上將結(jié)石推擠到膽囊中，在膽囊壺腹與管交界運(yùn)用吸引器推吸，將膽囊三角區(qū)分離出來(lái)，最大限度使膽囊三角區(qū)與膽總管、肝總管距離拉大，運(yùn)用分離鉗，將黏連進(jìn)行鈍性分離，將膽囊三角區(qū)充分暴露出來(lái)，從而有效避免銳性分離過(guò)程中對(duì)其他組織造成損傷影響。手術(shù)完畢后，在膽囊窩常規(guī)放置溫式孔引流管，避免發(fā)生感染，膿腫;手術(shù)后對(duì)患者腹腔引流液的顏色和引流量、引流速度等進(jìn)行觀察。

總而言之，在急性化膿性壞疽型膽囊炎治療中，腹腔鏡手術(shù)治療效果滿意，通過(guò)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作，術(shù)后做好護(hù)理，能夠有效提升急性化膿性壞疽型膽囊炎腹腔鏡手術(shù)治療效果。

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