團(tuán)體生活方式延續(xù)性護(hù)理對腦出血術(shù)后患者日常生活活動能力及神經(jīng)功能的影響觀察

張麗，李曉君，安婭菁

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

腦出血亦稱為腦溢血，是指患者非外傷性因素所致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，與其高血壓、血管老化等因素密切相關(guān)、多發(fā)于中老年人、高血壓病人等，患者發(fā)病前多情緒激動，具有高早期死亡率，幸存者多殘留不同程度認(rèn)知、運動及言語吞咽功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[1]。高血壓性腦出血(HICH)是腦出血的常見類型，由于高血壓病所致腦底動脈病理性變化產(chǎn)生的玻璃樣或纖維樣變性和局灶性缺血、出血和壞死，形成微小動脈瘤，當(dāng)患者情緒激動、過度用腦時可出現(xiàn)血壓升高現(xiàn)象，從而引起病變腦血管破裂、出血[2]。目前，臨床常采用顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對治療HICH具有良好療效，研究表明HICH術(shù)后患者給予相關(guān)護(hù)理利于預(yù)后恢復(fù)，尤其對術(shù)后早期康復(fù)具有積極作用[3]。對此，本研究采用團(tuán)體生活方式延續(xù)性護(hù)理對HICH術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，以探尋最佳護(hù)理方案幫助患者改善生活質(zhì)量，現(xiàn)進(jìn)行如下報道。

1 一般資料

采用分層多級抽樣法，依據(jù)均數(shù)抽樣公式N=[Uασ/δ]2公式，U為檢驗水準(zhǔn)α對應(yīng)的U值，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ為容許誤差，依據(jù)預(yù)實驗得出標(biāo)準(zhǔn)差σ=1.03，取α=0.05，δ=0.1，得出樣本量為112，考慮10%～15%的失訪率及抽樣誤差，樣本擴(kuò)展至128例。選取128例2018年10月至2019年11月我院收治的HICH患者，并根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)分為Ⅰ、Ⅱ級共2層，每層患者采用“電腦偽隨機(jī)數(shù)生成法”生成偽隨機(jī)數(shù)，然后排序，將排序榜中處于偶數(shù)位置的隨機(jī)數(shù)所代表的64例患者納入觀察組，其余納入對照組。觀察組中，男40例，女24例；年齡45～75歲，平均年齡(62.4±6.8)歲；高血壓病史3～20年，平均(12.3±4.5)年；入院時GCS評分Ⅰ級34例，Ⅱ級30例。對照組中，男39例，女25例；年齡47～74歲，平均年齡(58.5±6.2)歲；高血壓病史3～19年，平均(12.1±4.8)年；入院時GCS評分Ⅰ級33例，Ⅱ級31例。兩組患者家屬均知情同意并簽署知情同意書，且兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較均無明顯差異(均P>0.05)，臨床數(shù)據(jù)可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HICH診斷指南[4]，并實施手術(shù)治療者；(2)意識清晰可進(jìn)行溝通交流者；(3)年齡45～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙、嚴(yán)重2型糖尿病、嚴(yán)重感染等疾?。?2)存在嚴(yán)重肝腎等重要器官功能障礙者；(3)存在精神病史。

1.1 方法

對照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，通過檢測患者生命體征觀察其病情進(jìn)展，積極做好基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防和及時處理，并通過宣傳教育、健康指導(dǎo)、電話隨訪等方式增強(qiáng)患者健康意識。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以團(tuán)體生活方式延續(xù)性護(hù)理，即對院外患者采取團(tuán)體生活方式延續(xù)護(hù)理，具體包括：(1)成立團(tuán)體延續(xù)性護(hù)理小組，由臨床護(hù)理經(jīng)驗豐富的心血管內(nèi)科醫(yī)師和護(hù)士共6人組成，由護(hù)士長負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理計劃制定及效果評估，心血管內(nèi)科醫(yī)師給予護(hù)理指導(dǎo)，由護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理計劃實施，于患者出院前建立健康檔案，記錄患者基本信息，包括聯(lián)系方式、治療情況及病史等，以便后續(xù)隨訪觀察，并于每次隨訪結(jié)束后及時更新信息、完善檔案，強(qiáng)化宣傳教育，通過網(wǎng)絡(luò)宣傳片、社交軟件及宣傳手冊等多種方式增強(qiáng)患者對疾病認(rèn)知，并根據(jù)患者病情制定個體化飲食方案，達(dá)到有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的作用；(2)院外組織團(tuán)體活動：①第1周團(tuán)體活動：組織64名觀察組患者在活動地點集合，介紹團(tuán)體活動計劃的目的、內(nèi)容、安排等，講明對患者的益處，并由護(hù)士長作活動總結(jié)；②第2周團(tuán)體活動：由1名護(hù)士作腦血管病相關(guān)知識介紹，詳細(xì)介紹其治療方法，通過成功案例幫助患者增加治療信心，并由護(hù)士演示康復(fù)動作，帶領(lǐng)患者進(jìn)行適當(dāng)鍛煉；③第3周團(tuán)體活動：帶領(lǐng)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動，確保每位患者均能高效參與鍛煉；④第4周團(tuán)體活動：組織患者參與健康教育交流會，復(fù)習(xí)康復(fù)鍛煉知識，強(qiáng)調(diào)按時用藥重要性，最后由護(hù)士帶領(lǐng)進(jìn)行康復(fù)運動；⑤第5周團(tuán)體活動，由護(hù)士長對此次活動作以總結(jié)，并感謝患者支持，由患者講述活動期間發(fā)生的變化及身心感受，邀請患者代表講述活動結(jié)束后的生活規(guī)劃，最后組織患者自由交換聯(lián)系方式，以便今后生活中互幫互助；(3)定期電話隨訪和家庭隨訪，強(qiáng)調(diào)定時肢體訓(xùn)練、按摩和家庭關(guān)懷的重要性，對患者生活、心理方面積極予以評估干預(yù)，詳細(xì)解答患者疑問，增強(qiáng)其治療信心。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 上、下肢肌力評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

采用0～Ⅴ級評分，0級提示肌肉完全無力，Ⅰ級提示肌肉收縮力無法帶動關(guān)節(jié)，Ⅱ級提示肌肉可帶動關(guān)節(jié)水平方向活動，無法垂直向上活動，Ⅲ級提示關(guān)節(jié)可垂直向上活動但無法提拉物品，Ⅳ級提示患者可垂直提拉物品但較正常者弱，Ⅴ級提示患者肌力正常。

1.2.2 日常生活活動能力評價標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[6]，由加拿大Shah和Vanchay制定，ICC=0.880～0.992，簡體版MBI內(nèi)部一致性Cronbach'α系數(shù)為0.929，分為0、5、10、15分4個功能等級，總分為100分，<20分提示患者生活完全需要依賴，20～40分提示患者生活需要很大幫助，40～60分提示患者生活需要幫助，>60分提示患者生活基本可自理。

1.2.3 神經(jīng)功能評價標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Rankin評分量表(MRS)[7-8]，總一致性為77%，k=0.71(95%CI：0.61～0.80)，kw=0.86(95%CI：0.81～0.91)，使用0～5分6級評分法，0分提示患者完全無癥狀，1分提示患者有癥狀但無明顯殘疾，2分提示患者輕度殘障，3分提示患者中度殘障，4分提示患者重度殘障，5分提示患者嚴(yán)重殘障。

1.2.4 生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

采用腦卒中專門化生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[9]和腦卒中影響量表(SIS)[10]，SS-QOL由王伊弄等學(xué)者譯制，Kappa>0.80，Cronbach'α>0.80，包括12個領(lǐng)域共49個問題，使用1～5分5級評分法，得分越高提示患者生活質(zhì)量越好；SIS由美國Duncan研制，Cronbach'α>0.80，ICC>0.70，包括8個項目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察出院時及出院6個月后兩組患者日常生活活動能力(MBI)、神經(jīng)功能(MRS)和生活質(zhì)量(SS-QOL、SIS)評分變化，比較兩組患者出院6個月后上、下肢肌力及出院6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組上、下肢肌力比較

出院6個月后，觀察組上、下肢肌力≤Ⅱ級患者明顯少于對照組，上、下肢肌力≥Ⅲ級患者均明顯多于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者上、下肢肌力比較[n(%)，n=64]

2.2 兩組日常生活活動能力和神經(jīng)功能比較

出院6個月后，兩組患者M(jìn)BI評分均較出院時明顯升高，且觀察組明顯高于同一時間對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異；兩組患者M(jìn)RS評分均較出院時顯著下降，且觀察組明顯低于同一時間對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 兩組患者M(jìn)BI和MRS評分比較分，n=64]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

出院6個月后，兩組患者SS-QOL和SIS評分均較出院時顯著升高，且觀察組明顯高于同一時間對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者SS-QOL和SIS評分比較分，n=64]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

出院6個月內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=64]

3 討 論

HICH是臨床中較嚴(yán)重的疾病，其具有較高病死率和致殘率，患者預(yù)后恢復(fù)慢，病程普遍較長，多數(shù)患者存在肢體運動、言語、認(rèn)知等功能障礙，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，對此，積極予以術(shù)后護(hù)理干預(yù)具有重要意義。

近年來，臨床腦出血患者死亡率隨著治療技術(shù)提升得以明顯降低，但高致殘率仍是臨床面臨的重要難題，患者常出現(xiàn)肢體偏癱，且隨著臥床患者常出現(xiàn)肌肉萎縮、肌無力等現(xiàn)象[11]。本研究中，出院6個月后觀察兩組患者肌力情況，可發(fā)現(xiàn)觀察組患者肌力明顯優(yōu)于對照組，說明延續(xù)性護(hù)理模式可有效改善患者肌力，緩解肌肉萎縮。這可能與團(tuán)體生活方式延續(xù)性護(hù)理提高患者自護(hù)能力有關(guān)，Orem自理理論提出，疾病具有降低機(jī)體生理功能的特點，患者無法滿足自理需要，需要借助他護(hù)達(dá)到護(hù)理補(bǔ)償，從而幫助患者恢復(fù)自護(hù)能力[12]，本研究中延續(xù)性護(hù)理模式通過電話隨訪和家庭隨訪滿足院外患者護(hù)理需求，從心理、生理等全方面進(jìn)行干預(yù)，幫助患者增強(qiáng)恢復(fù)信心，監(jiān)督患者定時肌肉訓(xùn)練和按摩以提高其自護(hù)能力，因而觀察組患者肌力情況較為良好。同時可明顯觀察到觀察組患者M(jìn)BI評分較出院時升高幅度明顯高于對照組，說明團(tuán)體生活方式延續(xù)性護(hù)理更利于改善HICH術(shù)后患者日常生活活動能力，究其原因，觀察組患者肌力恢復(fù)更為良好，上、下肢活動能力更強(qiáng)，利于患者生活自理，其生活活動能力因而更強(qiáng)。

臨床資料顯示，腦出血后腦組織受血腫壓迫性損害，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)受損，嚴(yán)重者可致細(xì)胞腫脹壞死，且血腦屏障遭受破壞，導(dǎo)致血管源性水腫和細(xì)胞凋亡，均可損害患者神經(jīng)功能，神經(jīng)功能缺損是影響HICH患者術(shù)后預(yù)后的重要因素[13]。陳紀(jì)歡[14]學(xué)者指出，顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療HICH的重要方式，但其創(chuàng)傷大，容易損傷神經(jīng)傳導(dǎo)束，因而患者神經(jīng)功能常難以恢復(fù)。本研究觀察兩組患者神經(jīng)功能。可發(fā)現(xiàn)觀察組患者出院6個月后MRS評分下降幅度明顯較大，說明觀察組患者預(yù)后更佳，這與陳小紅等[15]學(xué)者的研究結(jié)果相一致，分析其原因，延續(xù)性護(hù)理模式實現(xiàn)醫(yī)院、家庭一體化護(hù)理，通過輔助家訪可有效糾正患者不良生活習(xí)慣，并幫助患者掌握訓(xùn)練技巧，利于緩解其疼痛、不適，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對于幫助患者改善預(yù)后優(yōu)勢更大，利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯較低，且觀察組患者SS-QOL和SIS評分較出院時升高趨勢更為顯著，亦說明延續(xù)性護(hù)理利于患者預(yù)后，其生活質(zhì)量改善情況良好。

綜上所述，對HICH術(shù)后患者進(jìn)行團(tuán)體生活方式延續(xù)性護(hù)理干預(yù)更利于患者肌力恢復(fù)，可有效改善其日常生活活動能力和神經(jīng)功能，有助于提高患者生活質(zhì)量，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床普及應(yīng)用。