趙獻可腎水命火理論思想源流考及對后世治療咳嗽的影響

錢旭武 姜雨辰 謝文興 蔣嬰

[摘要] 趙獻可是著名的溫補學派代表醫(yī)家，其所創(chuàng)立的腎水命火學說獨樹一幟，對后世醫(yī)家的影響極為深遠，極大地豐富了“命門學說”的理論內涵，在當今臨床運用中發(fā)揮重要的指導意義。筆者通過廣泛閱讀、系統(tǒng)整理文獻，對腎水命火理論的歷史形成背景、理論內涵及其在咳嗽病中的應用發(fā)揮進行條分縷析，以期深入理解趙獻可命門學說，并向學者陳述展示，加強中醫(yī)學者對腎水命火理論的重視，推動中醫(yī)寶貴學術思想的繼承和發(fā)展。

[關鍵詞] 趙獻可;腎水命火理論;思想源流;咳嗽;臨床應用

[中圖分類號] R256.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0149-04

[Abstract] Zhao Xianke is a famous representative doctor of warm-recuperation school. His theory of kidney edema and ming men fire is unique and has a profound influence on the later doctors. It greatly enriches the theoretical connotation of “mingmen theory” and plays an important guiding role in clinical application. Through extensive reading and systematic collation of literature， the author makes a detailed analysis of the historical background， theoretical connotation and application of the theory of kidney edema and ming men in cough， with a view to deeply understand Zhao Xianke′s theory of life gate and present it to scholars， strengthen the attention of traditional Chinese medicine scholars to the theory of kidney edema and ming men fire， and promote the inheritance and development of precious academic thoughts of traditional Chinese medicine.

[Key words] Zhao Xianke; Theory of kidney edema and ming men fire; Ideological origin; Cough; Clinical application

趙獻可，字養(yǎng)葵，號醫(yī)巫間子，是我國醫(yī)學史上著名的溫補派醫(yī)家[1]。趙獻可先生博學多才，博覽內難二經、傷寒以及前輩醫(yī)家著作，并執(zhí)筆著書，澤被后世。《醫(yī)貫》《素問注》《邯鄲遺稿》等書籍記載了趙獻可對醫(yī)理和醫(yī)案的寶貴見解，書中所闡述的理論系統(tǒng)完備，對后世李中梓、呂留良、馮楚瞻等醫(yī)家影響深遠[2]，被何時希尊稱為“仲景以后千古一人的杰出醫(yī)家”[3]。并且趙獻可對易理太極儒釋道思想造詣頗深，這為其發(fā)展命門學說、創(chuàng)立腎水命火理論奠定了深厚基礎[4-5]。在《醫(yī)貫》一書中，他詳細介紹了命門的位置、性質、功能，并記載了治療腎水命火失調疾病的治則及方藥，其觀點鮮明，見解深刻，大大豐富了“命門學說”學術內涵，對當今臨床各科疾病的治療有重要指導意義[6]。因此筆者整理了趙獻可腎水命火學說形成的歷史背景、學說內容以及該學說在治療咳嗽病中的應用發(fā)揮，為中醫(yī)寶貴學術思想理論的傳承和發(fā)展盡綿薄之力。

1 腎水命火理論思想源流考

一個思想理論的形成必定受到同時代背景下政治、經濟、文化、科技等諸多方面因素的影響[7]。中醫(yī)學理論的形成與發(fā)展亦是如此，特別是與當時的哲學思想有著千絲萬縷的聯系。趙獻可的著作刊行年代主要在16世紀后半期至17世紀上半期之間[8]。為了能更好地理解趙獻可的腎命水火理論，筆者回顧了當時的社會背景，總結了腎命水火理論形成的三大要素并簡述如下：

1.1 社會發(fā)展的需要推動醫(yī)學的進步

隨著造紙術與印刷術的問世，《內經》《傷寒雜病論》等諸多醫(yī)學名著的傳播范圍變得廣泛，并能垂留后世。這為宋代官方編纂《太平惠民和劑局方》提供了寶貴的參考依據。醫(yī)者在官方組織下，全面總結前人經驗和當下驗方，或闡揚經典，或另立新說，使醫(yī)藥知識廣為普及[9]。加之宋元年年間，戰(zhàn)爭連連，死傷慘重，百姓流離，疫情不斷，社會的客觀需求鞭策醫(yī)者提出新論、研制新方，一定程度推動著醫(yī)學的發(fā)展。此外，在16世紀初期，八股文的科舉制度促使“棄儒”現象的出現[10]。諸多儒者崇尚“不為良相，便為良醫(yī)”，他們棄儒從醫(yī)的選擇促使經史思想與醫(yī)學的融合[11]。這些社會變化和發(fā)展都為趙獻可命門學說的形成做好了前期的思想鋪墊。

1.2 “拿來主義”的泛濫促使醫(yī)者對學術理論的再思考

《局方》的普及一方面使民眾尋藥治病變得便捷，推動了中醫(yī)中藥在百姓群眾中的普及;而另一方面也導致了醫(yī)者疏于對理論的研究，臨證疾病時缺少靈活、個性化的思考，常采取簡單粗暴的“拿來主義”方式，不辨虛實，不分寒熱，直接按病索方。“官府守之以為法，醫(yī)門習之以為業(yè)，病家恃之以立命”的不正之風在醫(yī)學體系中盛行，并且這種現象一直延續(xù)到宋元時期。而后許多醫(yī)學界的有志之士開始深刻反思并懸崖勒馬，積極創(chuàng)立新學說、新觀點，并向世人宣揚自己的學術見解，但在補偏救弊的同時出現了矯枉過正的現象，如滋陰派朱丹溪為了糾正純剛無柔之時弊而提倡滋陰降火，而虛寒者長時間服用知母、黃柏、地黃等寒涼之品難免會導致脾胃陽氣的虛損而出現食欲不振、畏寒泄瀉虛寒表現[12]。這又促使了溫補學派的出現，趙獻可即為其中之一，強調使用肉桂、附子、鹿茸等溫補命門之火，以期補偏救弊。

1.3 煉丹術的風靡使腎命水火理論雛形初現

道家內丹術的盛行對于命門學說的蓬勃發(fā)展起著不可忽視作用[13]。在外丹對養(yǎng)生貢獻效力受到質疑之時，人們逐漸意識到養(yǎng)命的關鍵在于自身的修煉，進而形成內丹的概念?！饵S庭經》是一部為道教煉養(yǎng)的經典著作，其中論述道“百病千災急當存，兩部腎水對生門”，并且指出“下丹田，位于臍下，人的元氣發(fā)源于命門，藏于此”?！额惤浉揭怼分羞€記載了元陽子的見解，他明確指出命門是“下丹田精氣出飛之處”[14]。這些論述直接導致孫一奎、張介賓、趙獻可等投身命門學說的闡述和發(fā)揮之中。趙獻可在《醫(yī)貫》中詳細介紹了命門的概念、位置及功能。書中記載道“命門即在兩腎各一寸五分之間，當一身之中……命門無形之火，在兩腎有形之中，為黃庭，故曰五臟之真，惟腎為根”，可見趙獻可腎命水火思想受道教煉丹思想影響之深遠。并且內丹術尤為看重元陰元陽理論，重視對人身陰陽之根的顧護，這一觀念也深深地啟發(fā)和影響了后世醫(yī)家對命門學說的闡述?！剁妳蝹鞯兰分羞€指出“一點元陽，乃在兩腎”，這反映出道家中人對命門的認知已經從“藏精”過渡至“命門主火”。并且《道樞·百問篇》中明確反對傳統(tǒng)藏象學說中“心主火”的說辭，他們認為心居于上焦，若心主火，而火性炎上，則無法與下焦腎水相交媾，因此，他們指出“火者，下元真一之氣，既極而成火，起于臍之下者也”，從此心火就變成了丹田之火，而后又演變?yōu)槟I或命門之火。這種關于心腎水火認知的轉變既使命門的屬性由發(fā)生轉變——由藏精到主火，也使命門之所在轉為兩腎之間，這與趙獻可腎命水火理論的關系十分密切。

2 趙獻可腎水命火理論學說的內涵解讀

從金元時期以后，中醫(yī)學理論的構建和豐富與宋明理學思想滲透密不可分，古代醫(yī)家紛紛熱衷于關注命門、元氣、相火理論與人體保健、治療的關系。著名的代表醫(yī)家有李時珍、虞摶等都曾著書立作探討“命門”。而在眾多醫(yī)家之中趙獻可對命門的認識尤為深刻、完整且具臨床指導意義，對后世醫(yī)家影響深遠，并被命名為“腎水命火理論學說”。趙獻可在其所闡述的命門理論體系中，將命門奉為人體的君主之官。他認為“人身別有一主，非心也”[15]，這一學術觀點的形成也是深受儒、道、佛家對一身之主理解的影響。在《醫(yī)貫·卷之一·玄元膚論》中，他更是直接列舉了儒、道、佛三家對心、腎與一身之主的思辨。在先生看來君主之官應當具當具備“無形與無物”的特點。一方面命門形成于生命之初，有化生他臟的潛能，此外命門還能夠主宰和調控后天十二藏府[16]。《醫(yī)貫·內經十二官論》中記載“心當與十二官平等，不得獨尊心之官為主”，這一觀點挑戰(zhàn)了“心為君主之官，統(tǒng)轄諸臟”的傳統(tǒng)認知（《素問·靈蘭秘典論》）。命門獨立于腎臟，位居十二臟腑之上，“主宰先天之體，流行后天之用”，亦即命門主宰真水和相火，并在命門的作用下流行于周身。《醫(yī)貫·內經十二官論》中記載道“相火稟命于命門，真水又隨相火?！找怪芰饔谖迮K六腑之間，滯則病，息則死矣”。由此可見，相火和真水在機體內循環(huán)往復的運行是命門核心功能的動態(tài)體現，這是維系人體臟腑經絡、四肢百骸功能的根源和動力。

趙獻可腎水命火理論學說的另一重要內容是明確命門屬火的特性，并且此火屬“水中之火”“先天之火”，是維系人體生命的原動力。趙獻可借用《易經》里的“坎”卦來說明腎命水火間的聯系，他指出兩腎具有實質形體且性屬水，并且左腎屬陰水，右腎屬陽水。而命門無形，性質屬火，并且位置是在兩腎中間，所以說命門之火是“水中之火”。趙獻可對腎水命火的闡述符合坎卦“一陽陷于二陰之中”的卦象，并且此水與此火并非不相容，而是相互依存，密不可分，正如先生在《醫(yī)貫·內經十二官論》中所言：“命門君主之火，乃水中之火，相依而永不相離也?！泵T之火要靠腎水滋養(yǎng)，兩腎由于命火的作用，才能化氣而有生命，由此可見腎命水火之間相互依存。并且趙獻可認為相火與真水同根同源，兩者均由人身之元氣而化生，因而具備相同的本質屬性，兩者之間互根互用[17]。故《醫(yī)貫·陰陽論》曰：“水火者，人之真元也?！嬖虏?，即以水火之真調之，然不求其屬，投之不入。先天水火，原屬同宮，火以水為主，水以火為原。故取之陰者，火中求水，其精不竭;取之陽者，水中尋火，其明不熄。斯大寒大熱之病，得其平矣?！辫b于陰精與命火的密切聯系，趙獻可在臨證遣方時也尤為重視對物質基礎——腎中陰精的滋養(yǎng)，主張“五臟之中，惟腎為真”。并且他還在《醫(yī)貫·五行論》中記載道“君相二火，以腎為宮”，這里君火則是指命門之火。由此可見，腎水與命門火相互依存。

在腎水命火互根互用的基礎上，趙獻可尤為重視命門火在其中的主導作用。他明確指出“火乃人身之至寶”，命門之火是生命起源的原動力，也是維系生命正常運轉的能量源泉。精是胚胎形成和發(fā)育的原始物質，而命門火則是胚胎形成和發(fā)育的原動力。《醫(yī)貫》記載：“男女俱以火為先，男女俱有精。但男子陽中有陰，以火為主;女子陰中有陽，以精為主。謂陰精陽氣則可。男女合，此二氣交聚，然后成形，成形俱屬后天矣，后天百骸俱備。若無一點先天火氣，盡屬死灰矣。”由此可見，命門之火對生命的誕生、胚胎的形成起核心作用。此外，命門之火作為原動力維持全身五臟六腑的功能。為了形象地闡述命門火對維系生命活動的重大意義，趙獻將其比擬為“走馬燈”，在《醫(yī)貫·內經十二官論》中論述道：“火旺則動速，火微則動緩，火熄則寂然不動。而拜者舞者飛者走者，軀殼未嘗不存也?！边@一比喻生動地詮釋了一切生命活動要以命門之火作為始動力。在《醫(yī)貫·內經十二官論》中趙獻可具體闡述了命門對五臟六腑的支持作用?！澳I無此，則無以作強，而技巧不出矣;膀胱無此，則三焦之氣不化，而水道不行矣;脾胃無此，則不能蒸腐水谷，而五味不出矣;肝膽無此，則將軍無決斷，而謀慮不出矣;大小腸無此，則變化不行，而二便閉矣;心無此，則神明昏，而萬事不能應矣”。綜上所述，命門火是生命之根，是人體盛衰之本。

3 趙獻可腎水命火理論學說在咳嗽病中的應用發(fā)揮

趙獻可認為養(yǎng)生、治病的關鍵是調節(jié)腎命水火之平衡。在治則上他指出：“火之余，源于真水匱乏，不可直去余火，只應補水以配火;火之虛餒，緣水有余，亦勿瀉水，而當水中補火?！泵T中所寄之水火乃人之真元，當補而勿瀉。逆轉陰陽水火失衡的大法為“火中覓水，水里尋火”。趙獻可對咳嗽的辨治尤具特色，病變證機論述豐富獨到，治法靈活。他認為：“咳必責于肺，而其治療卻主于脾，不專于脾，而卻歸重于腎。”因此在治療時立足于肺、脾、腎三臟的基礎上，尤為重視對腎臟的滋養(yǎng)和溫補，體現了趙獻可腎水命火的學術思想。筆者整理了趙獻可治療咳嗽爆重、陰虛咳嗽、脾虛咳嗽的論治，從中體悟腎水命火理論在臨床疾病治療中的應用發(fā)揮。

3.1 補子滋腎以治咳嗽爆重

趙獻可認為咳嗽暴重，若患者自覺有氣從臍下逆而奔于上者，屬腎氣不足失于納氣歸元。應治之予地黃丸、安腎丸類。雖表觀之咳嗽在于肺，但其本卻在腎。肺司呼吸，腎掌納氣，吸納相得則呼吸均勻平調。氣之主為肺，其根在腎，只有肺腎功能調和，方可見平調之呼吸?！夺t(yī)貫·先天要論·吐血論》中認為咳、嗽、咯、唾雖在肺，但其本皆責之于腎。究其本乃因腎脈入肺，循喉嚨，挾舌本，其支者從肺出。生理上兩者相互配合維持呼吸運動，病理上互為因果，一損俱損。若以五行的生克歸屬關系論之，則是肺金從革，腎水潤下，金生水。趙獻可以此為基礎進行發(fā)揮，認為兩者關系不單單為金生水，從某些角度來看水亦可潤金。故言之于《醫(yī)貫·玄元膚論·五行論》“世人皆曰金生水，而余獨曰水生金”。故治療時主以補腎之水為第一要法，滋腎則水不枯，水生金，金則不受邪，而咳嗽自愈[18]。由此可知，對于咳嗽爆重趙獻可常予“水生金”養(yǎng)腎水，而潤肺金之法而救之。

3.2 補腎水養(yǎng)肺金以治陰虛咳嗽

對于陰虛之咳嗽，趙獻可認為其本源是房勞所傷，真陰耗損，虛火上炎灼肺，故而作咳。他在臨證施治時常將腎水之虛與肺金之傷共同考慮，提倡以六味地黃之類補腎水，壯真陰，而后以參芪養(yǎng)肺金之品，使金水生生不息。基于此，趙獻可并不認同世人“視參芪如砒毒”的看法，主張肺腎同調，但要根據病情變化調整主次[19]。趙獻可主張“滋養(yǎng)腎水、金水相生”治療陰虛咳嗽的思想一直被后人沿用至今并且應用廣泛。譬如《慎齋遺書》的百合固金湯，主用百合，生、熟地黃，兼予麥冬、玄參調金水，補肺腎，使金水生生流轉，陰液盈而虛火去。由此可見，趙獻可的腎水命火理論經得起實踐的考驗，對臨床治療有確切的指導價值。

3.3 溫補命門以治脾虛咳嗽

在脾虛咳嗽的臨床辨治，趙獻可亦有獨到的見解。他認為不應獨著眼于脾，應糾之于腎，這亦是趙獻可溫補命門治療思想的佐證之一。脾胃虛損，土不制而水泛，水氣上溢聚而成痰，痰阻氣機故而成嗽，加之心火鑠金，或形寒飲冷傷于脾肺，形成脾肺氣虛的咳嗽。趙獻可認為此為“火虛水盛，寒水挾木勢而上侵于肺胃，水冷金寒而嗽”。并且他還闡明了命門之火與痰飲生成的直接聯系，認為“腎虛不能制水……洪水泛濫而為痰，是無火者也”，因此針對此種咳嗽，不能僅重視土金，亦應溫腎水，救命門火[20]。因此他在臨證時常在六君子湯的基礎上輔以炮姜溫火，同時予八味丸以陰中求陽[21]。趙獻可主張命門火乃命之本，謂之“人非此火不生，非此火不活”，因此尤為推崇八味丸，認為此方乃治腎之要，可以于水中補火，“益火之源，以消陰翳”，同時兼“益脾胃而培萬物之母”之意。由此足以窺見趙獻可溫補命門學術理念在脾虛咳嗽中的應用價值。

4 小結

趙獻可身處百家爭鳴的年代，在道、儒、釋家及古代哲學思想的影響下，汲取前輩思想之精髓，創(chuàng)立了腎水命火理論，闡述了生命起源及維系的動力體系。趙獻可結合自身臨證體會，將該理論與臨床實際相結合，創(chuàng)立了靈活新穎的辨治思想和豐富有效的方藥配伍，被后世廣泛應用于諸多疾病，且收效良好，值得我輩深入系統(tǒng)學習。趙獻可偏重扶陽的立場，與當時的歷史時代背景相呼應，我們在當今時代應用時，務必仔細領悟腎水命火理論的真正內涵，切進其思想根源，方能達到藥到病除的理想效果。

[參考文獻]

[1]? 謝亞萌，劉偉.從趙獻可《醫(yī)貫·喘論》探析喘證[J].湖南中醫(yī)雜志，2019，35（6）：107-108.

[2]? 廖暉明.趙獻可雜病論治析要[J].遼寧中醫(yī)雜志，1987（9）：40-41.

[3]? 陳永燦.張景岳對中醫(yī)學術的繼承和創(chuàng)新[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（2）：231-234.

[4]? 王維廣，陳子杰，王慧如，等.命門學說理論框架變遷及其原因的歷史考察[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2016，39（8）：624-629.

[5]? 姚春鵬.理學太極論與趙獻可的命門真主說[J].中醫(yī)雜志，2009，50（S1）：37-38.

[6]? 楊東方.呂留良評注《醫(yī)貫》學術價值芻議[J].南京中醫(yī)藥大學學報：社會科學版，2013，14（1）：19-23.

[7]? 劉哲.中醫(yī)理論的發(fā)展特點及其思想文化基礎研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2017.

[8]? 江慧珠.趙獻可命門學說的學術成就及其應用價值探討[D].成都：成都中醫(yī)藥大學，2005.

[9]? 甄志亞.中國醫(yī)學史[M].上海：上海科學技術出版社，2018.

[10]? 范毅軍.明中葉以來江南市鎮(zhèn)的成長趨勢與擴張性質[M]//中央研究院歷史語言研究所集刊，2002.

[11]? 余英時.明清變遷時期社會與文化的轉變.于中國歷史轉型時期的知識分子[M].臺北：聯經出版社，1992：35-39.

[12]? 李萬煙.“扶陽派”與“滋陰派”理論基礎分析與學術思想的對比[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2012.

[13]? 李智慧.基于道教內丹學的中醫(yī)命門研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2017.

[14]? 李志庸.張景岳醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017.

[15]? 孟慶云.命門學說的理論源流及實踐價值[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2007，12（7）：483-485.

[16]? 明·趙獻可.醫(yī)貫[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2018.

[17]? 劉景超，趙云芳，凌芳.《醫(yī)貫》學術思想探析[C]//中華中醫(yī)藥學會第十六屆醫(yī)古文學術會議論文集，2006：70.

[18]? 王秀娟，趙宇昊，姜春燕，等.從《醫(yī)貫·咳嗽論》探討趙獻可學術思想[J].中國實驗方劑學雜志，2010，16（17）：253-255.

[19]? 繆順莉，周濤，王鵬.從《醫(yī)貫》探析趙獻可辨治咳嗽特色[J].山東中醫(yī)藥大學報，2019，43（4）：347-349.

[20]? 劉玉瑋.趙獻可《醫(yī)貫》醫(yī)學理論特色辨析[J].中醫(yī)文獻雜志，2001（1）：6-8.

[21]? 王永南.淺談趙獻可的《醫(yī)貫》[J].光明中醫(yī)，2010，25（6）：1083-1084.

（收稿日期：2020-02-07）