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    麻黃細(xì)辛附子湯加味治療上氣道咳嗽綜合征的臨床觀察

    2017-02-21 19:45:20何宛蕓??盧云??
    關(guān)鍵詞:咳嗽

    何宛蕓??+盧云??

    【摘要】目的:觀察麻黃細(xì)辛附子湯加味治療上氣道咳嗽綜合征的臨床療效。方法:選擇322例上氣道咳嗽綜合征患者為觀察對(duì)象,隨機(jī)分為治療組159例和對(duì)照組163例。對(duì)照組給予西藥治療,治療組用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療,比較兩組臨床療效。結(jié)果:治療組總有效率89.24%高于對(duì)照組的78.53%(P<0.05);且治療組第1周與第2周咳嗽消失病例與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:麻黃附子細(xì)辛湯加味治療慢性咳嗽為主要癥狀的上氣道咳嗽綜合征療效較好,可推廣運(yùn)用。

    【關(guān)鍵詞】上氣道咳嗽綜合征;麻黃細(xì)辛附子湯加味;咳嗽

    【中圖分類號(hào)】R256.11【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517(2017)01-0103-04

    Abstract:

    Keywords:

    上氣道咳嗽綜合征(UACS)是由上呼吸道疾病引起鼻部分泌物倒流鼻后和咽喉部,直接或間接刺激咳嗽感受器,導(dǎo)致以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)的綜合征。此病過(guò)去稱為“鼻后滴漏綜合癥(PND)”,PND可以解釋部分慢性咳嗽的原因[1]。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)PND 不能完全解釋慢性鼻炎/鼻竇炎相關(guān)性咳嗽的發(fā)生機(jī)制。因此,2006 年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)修訂慢性咳嗽指南時(shí),將其更名為“上氣道咳嗽綜合征” (UACS)[2]。導(dǎo)致慢性咳嗽的耳鼻咽喉基礎(chǔ)疾病并非僅僅是鼻和鼻竇疾病,咽喉部的疾病也不在少數(shù)。筆者在臨床運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療上氣道咳嗽綜合征,取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料選取2014年12月至2015年12月收治的門診及住院部322例病例為觀察對(duì)象,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組:男性75例,女性84例,年齡18~70歲,平均年齡(43.68±2.21)歲,平均病程(3.2±1.3)月;治療組:男性73例,女性90例,年齡18~71歲,平均年齡(43.72±2.33)歲,平均病程(3.9±1.5)月。兩組性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》[1] PND診斷和慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定標(biāo)準(zhǔn)如下:①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;②鼻后滴流和(或)咽后壁粘液附著感;③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;④檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀;⑤經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。

    中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]診斷為外感咳嗽,但當(dāng)屬內(nèi)傷基礎(chǔ)上(素體陽(yáng)虛)的外感咳嗽,內(nèi)外合邪,正虛邪乘發(fā)為本病。臨床表現(xiàn):主癥為咳嗽,咯白色痰,痰多或少或無(wú);惡寒,重則寒戰(zhàn),寒重?zé)彷p;背寒、神疲乏力、面白語(yǔ)低,腰膝酸軟、四肢厥冷;次癥為無(wú)汗或自汗,鼻塞,流涕,頭痛,大便溏泄,小便清長(zhǎng)頻數(shù),夜尿清長(zhǎng)頻多。舌淡或胖嫩,苔白滑或苔白薄膩,脈沉細(xì)或無(wú)力、沉滑。

    1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)證候?qū)訇?yáng)虛外感咳嗽,少陰與太陽(yáng)相表里的兩感證, 素體陽(yáng)虛, 外感寒邪,阻遏陽(yáng)氣,抗邪乏力, 外邪留戀,咳嗽纏綿不愈;③年齡在18~71歲。

    1.4排除標(biāo)準(zhǔn)[5]①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例選擇;②下氣道疾病、胃食管反流性咳嗽(GERC)、咳嗽變異型哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎等;③合并有心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)疾?。虎芫癫』颊?,妊娠及哺乳期婦女。

    1.5治療方法對(duì)照組:氯雷他定片(上海先靈葆雅制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410),1次/d,1片/次(10mg);布地奈德鼻噴霧劑(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20140048)每個(gè)鼻孔各2噴,早晚各1次,連續(xù)用藥14d。

    治療組采用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療,方藥組成:麻黃15g,細(xì)辛6g,制附片30g,生甘草10g。加味:伴有鼻塞時(shí),加辛夷15g,蒼耳子15g,路路通15g;伴有頭痛時(shí)加用川芎15g,白芷15g;兼有咽癢,加防風(fēng)15g,僵蠶15g,蟬蛻15g;兼有痰濕,加法半夏15g,茯苓30g,厚樸15g。水煎服,1劑/d,3次/d,每次100mL,飯后30min服用。7d為1個(gè)療程,連續(xù)服藥14d。(中藥生產(chǎn)廠商均為四川新荷花中藥飲片股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):無(wú))。

    1.6觀察指標(biāo)比較兩組療效和咳嗽消失時(shí)間。

    1.7療效標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。痊愈:咳嗽消失,咯痰、鼻塞、流涕、咽癢等癥狀及舌、脈象明顯改善;有效:咳嗽減輕,重度轉(zhuǎn)為中度、中度轉(zhuǎn)為輕度,咯痰、鼻塞、流涕、咽癢等癥狀及舌脈象有所改善;無(wú)效:咳嗽無(wú)改變或反加重??傆行?痊愈率+有效率。

    1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用χ2,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組臨床療效比較治療組總有效率為89.24%,高于對(duì)照組的78.53%(P<0.05)。具體見(jiàn)表1。

    2.2兩組不同時(shí)間咳嗽消失病例比較治療組第 1周與第2周咳嗽消失病例與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見(jiàn)表2。

    3討論

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是鼻源性、喉(咽)源性這兩大類引起咳嗽的總稱[2]。屬中醫(yī)學(xué) “咳嗽”范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早闡述了咳嗽病位在肺,《素問(wèn)咳論》中“肺之令人咳”,《素問(wèn)宣明五氣》“五臟所病,心為噫,肺為咳”?!拔宀亓粤钊丝龋仟?dú)肺也”,咳嗽雖主于肺,但不拘于肺,五臟六腑功能失調(diào)累及肺皆可發(fā)病。肺為嬌臟,外邪從皮毛口鼻侵襲最易傷肺。肺開(kāi)竅于鼻,聯(lián)系咽喉,外邪犯肺,肺失宣發(fā),必然累及鼻咽喉,則有鼻塞、流涕、咽喉不適等癥狀。風(fēng)邪是本病致病關(guān)鍵,包含風(fēng)痰戀肺證、風(fēng)痰郁熱證、風(fēng)寒夾濕證,多數(shù)醫(yī)家“從風(fēng)論治、從肺論治”來(lái)治療本病并取得了滿意的療效[7]。然而恩師盧云教授認(rèn)為部分患者其病機(jī)為“太陽(yáng)與少陰兩感合而為病”。外感六淫中以感受寒邪為主,《素問(wèn)至要大論》曰:“太陽(yáng)司天,客勝則胸中不利,出清涕,感寒則咳”。陽(yáng)虛咳嗽多因陽(yáng)虛風(fēng)寒伏肺,素體陽(yáng)虛,風(fēng)寒侵襲太陽(yáng),深伏少陰,風(fēng)寒借衛(wèi)陽(yáng)浮動(dòng)之機(jī)外透而上擾肺系,但因素體陽(yáng)虛伏而不去,潛伏待時(shí)再發(fā),遂有咳嗽反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈??人詴r(shí)多伴有痰液生成,痰液產(chǎn)生源于氣化失常,水液停聚而成,痰液屬陰,最易損傷人體陽(yáng)氣,痰液遇寒則聚,得溫則散,得陽(yáng)氣則運(yùn)化,因而需以溫藥化之,使得以消散,正如《素問(wèn)至真要大論》所言:“寒淫于內(nèi),治以甘熱,以辛潤(rùn)之?!标?yáng)虛之體,機(jī)體抗病能力減弱,單用解表藥不能驅(qū)散邪氣外出,故需配合溫陽(yáng)之藥,振奮機(jī)體陽(yáng)氣,增強(qiáng)抗病能力。故宜選用仲景《傷寒論》一書中的“麻黃細(xì)辛附子湯”。

    其原條文“少陽(yáng)病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之”。脈證合參,故本證當(dāng)屬少陰陽(yáng)虛兼太陽(yáng)表證。風(fēng)寒直中少陰早期,表證存在,正氣抗邪,出現(xiàn)發(fā)熱乃是邪閉于內(nèi),陽(yáng)浮于外,邪正相爭(zhēng)之結(jié)果,陽(yáng)氣衰弱,陰寒內(nèi)盛,相互格拒,陽(yáng)微而浮越于外。感受表邪脈象應(yīng)當(dāng)浮,然脈象不浮反沉,可知不是單純表證,應(yīng)是兼夾里虛寒證。陽(yáng)虛外感可見(jiàn)惡寒,重則寒戰(zhàn),無(wú)汗或自汗,咳嗽,咯白色痰,鼻塞,流涕,面白語(yǔ)低,四肢厥冷,舌淡,脈沉細(xì)或無(wú)力、沉滑。方證之中暗寓病機(jī),立法制方之理涵蘊(yùn)其中,把握內(nèi)在聯(lián)系,則可將經(jīng)方靈活變通,非僅限于一方一病。因機(jī)立法,因法施方,因方辨病是中醫(yī)診療的一般程序,而病機(jī)就是辨證施方,拓展經(jīng)方運(yùn)用的機(jī)要所在[8]。諸藥合用,共湊鼓動(dòng)陽(yáng)氣,驅(qū)邪外出之效,發(fā)汗不傷正, 溫陽(yáng)不耗液,使邪去正復(fù)而治愈。麻黃細(xì)辛附子湯具有溫經(jīng)散寒、助陽(yáng)解表之功,后世皆以之為治療陽(yáng)虛外感之方[7]。

    麻黃細(xì)辛附子湯由“麻黃二兩,細(xì)辛二兩,附子一枚(炮,去皮,破八片)”組成。麻黃味甘溫,歸肺、膀胱經(jīng),不但能透邪于皮膚毛孔之外,又能深入積痰凝血之中,溫通經(jīng)脈;附子,辛甘熱,歸心肝脾腎經(jīng),補(bǔ)火助陽(yáng),散寒止痛逐瘀[9],宣肺止咳,發(fā)汗解表,逐邪于外《神農(nóng)本草經(jīng)讀·附子篇》云:“氣味辛、溫,有大毒。主風(fēng)寒咳逆邪氣,溫中。”制附子為補(bǔ)益先天命門真火第一要藥,溫陽(yáng)補(bǔ)火,固本培元,鼓邪外出?!侗静菡x》言:“大熱純陽(yáng),其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二經(jīng),無(wú)所不至,能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散之元陽(yáng)”[10]。君臣相合,相輔相成,內(nèi)外兼顧,相得益彰。細(xì)辛“內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié),外之行孔竅而直達(dá)肌膚”,細(xì)辛歸肺腎經(jīng),“雖手少陰心引經(jīng),乃足少陰本藥”,具有溫肺散寒功效,它既可助麻黃解表,又可助附子溫里,氣味辛溫雄烈而走竄,與麻黃、附子相伍,兼有表里內(nèi)外同治之功[11]。三藥合用有極強(qiáng)的溫陽(yáng)通脈、祛痰滌瘀之功,凡屬寒邪久凝、血脈瘀阻之證皆可應(yīng)用。外可解太陽(yáng)之表,內(nèi)可散少陰之寒,可溫可散,可表可里,具有溫經(jīng)散寒、助陽(yáng)解表之功,使里溫而陽(yáng)氣不脫,表透而寒邪得解。張仲景有言三藥合用可宣上溫下,寒熱同調(diào)。

    現(xiàn)代研究表明,麻黃細(xì)辛附子湯有以下作用:①抗炎:對(duì)炎癥的初期、中期、末期顯示抗炎作用,特別是對(duì)初期和中期作用顯著,對(duì)5-羥色胺、組胺、緩激肽誘發(fā)的毛細(xì)血管通透性實(shí)驗(yàn),以及花生四烯酸、佛波酯誘發(fā)耳殼腫脹實(shí)驗(yàn)顯示抑制作用[13];②抗變態(tài)反應(yīng):可能通過(guò)抑制誘導(dǎo)IgE生成的細(xì)胞因子IL-4,而發(fā)揮抗變態(tài)反應(yīng)作用[14];③調(diào)節(jié)免疫力[13]:在促進(jìn)Ig M抗體生成的過(guò)程中,炮附子的作用顯著,麻黃與細(xì)辛二味藥配伍的作用最顯著;④鎮(zhèn)咳:麻黃細(xì)辛附子湯灌胃,對(duì)于機(jī)械性刺激豚鼠氣管所引起的咳嗽反應(yīng)的鎮(zhèn)咳作用,約相當(dāng)于磷酸可待因的 1/20(ED50為 175mg/kg)[15]。故研究組中采用麻黃細(xì)辛附子湯治療,總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

    綜上所述,運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯隨癥加味治療上氣道咳嗽綜合征臨床效果顯著,其用藥具有病證結(jié)合、方證相應(yīng)的特點(diǎn)。引起咳嗽的疾病較多如上氣道咳嗽綜合征、上呼吸道感染、慢性支氣管炎、肺部感染、肺水腫、間質(zhì)性肺疾病、肺癌等,如果單純的運(yùn)用辨證有很大的局限性,不能準(zhǔn)確把握新型疾病,其療效也欠佳。對(duì)于本病當(dāng)分清是由以下哪一種疾病引起,如鼻部疾病或咽喉疾病、咽喉鼻合病,以增強(qiáng)治療的針對(duì)性。對(duì)于證需分清寒熱、表里、虛實(shí),完整準(zhǔn)確的掌握四診資料,最終做出病機(jī)診斷,謹(jǐn)守病機(jī)準(zhǔn)確辨證,方證相應(yīng),便可將仲景經(jīng)方靈活運(yùn)用,不必拘泥于后世種類繁多的辨證方法。同時(shí)牢牢抓住陽(yáng)虛外感主要病機(jī)之一,將麻黃細(xì)辛附子湯加味運(yùn)用于上氣道咳嗽綜合征屬陽(yáng)虛外感證的咳嗽患者,便可得到較好的臨床療效。針對(duì)鼻咽喉之病變,氣、血、痰、火、瘀等病理因素隨癥加減,緊扣太少兩感之機(jī),確立表里同治之法,以達(dá)溫補(bǔ)通滯之效,從陽(yáng)引陰,以表治里,補(bǔ)散兼施,辨證精準(zhǔn),藥量加減,隨方配伍[16]。

    參考文獻(xiàn)

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    (編輯:陶希睿)

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