醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式在腦卒中患者中的應(yīng)用

羅淑敏 周允靜 鄺玉蘭 羅孟媛 陳旭

[摘要]目的 探討醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式在腦卒中患者中的應(yīng)用效果。方法 選取我院神經(jīng)外科2018年6月～2019年6月收治的120例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（60例）和對照組（60例），對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，觀察組采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式。對比兩組患者的誤吸發(fā)生情況、吸入性肺炎發(fā)生情況、醫(yī)護(hù)合作積極性。結(jié)果 觀察組誤吸發(fā)生率（3.33%）低于對照組（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組吸入性肺炎發(fā)生率（1.66%）低于對照組（11.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)施后，觀察組醫(yī)護(hù)合作積極性好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在腦卒中患者臨床護(hù)理中，采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式，有利于降低患者誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率，使患者盡早恢復(fù)，因此具有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)護(hù)聯(lián)合;腦卒中;防誤吸管理模式;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0049-03

Application of the management mode of medical and nursing combined with anti-aspiration in stroke patients

LUO Shu-min? ?ZHOU Yun-jing? ?KUANG Yu-lan? ?LUO Meng-yuan? ?CHEN Xu

Department of Neurosurgery， Foshan Nanhai People′s Hospital， Guangdong Province， Foshan? ?528000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of medical and nursing combined with anti-aspiration management model in stroke patients. Methods A total of 120 cases of stroke patients admitted to our hospital′s neurosurgery department from June 2018 to June 2019 were selected as the research objects， and were divided into an observation group （60 cases） and a control group （60 cases） according to the random number table method. The control group adoped conventional nursing intervention measures， and the observation group adopted a management model of combined with medical care and anti-aspiration. The incidence of aspiration， incidence of aspiration pneumonia， and enthusiasm for medical cooperation between the two groups were compared. Results The incidence of aspiration in the observation group was 3.33%， lower than that in the control group for 15.00%， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of aspiration pneumonia in the observation group was 1.66%， which was lower than that in the control group for 11.67%， the difference was statistically significant （P<0.05）; after implementation， the enthusiasm of medical cooperation in the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the clinical care of stroke patients， the use of medical care combined with anti-aspiration management model is conducive to reducing the incidence of aspiration of patients and the incidence of aspiration pneumonia， so that patients can recover as soon as possible， so it has high application value.

[Key words] Combination of medical care; Stroke; Management model of preventing aspiration; Application effect

腦卒中患者經(jīng)常伴有不同程度的吞咽功能障礙，根據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，腦卒中患者中，吞咽障礙的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到50%以上[1]。而吞咽障礙可促使患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等不良反應(yīng)癥狀，甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)窒息的情況，對患者的日常生活、家庭、工作等諸多方面帶來不良影響，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，48.6%腦卒中吞咽障礙患者都會由于誤吸誘發(fā)吸入性肺炎[2]。為此，對腦卒中患者采取必要的醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式，有利于降低患者誤吸入與吸入性肺炎發(fā)生率，使患者盡早恢復(fù)，提升臨床護(hù)理服務(wù)水平。本研究擬探討醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院神經(jīng)外科2018年6月～2019年6月收治的120例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組中，男32例，女28例;年齡28～83歲，平均（62.54±2.36）歲。對照組中，男33例，女27例;年齡31～86歲，平均（65.32±2.51）歲。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬均簽署《知情同意書》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中[3];②患者年齡>14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重胃腸道疾病、心、肝、腎功能障礙、惡性腫瘤患者;②合并存在影響吞咽功能的其他疾病者，如帕金森病、重癥肌無力、喉癌、格林巴利綜合征、周圍神經(jīng)肌肉病變;③入院時合并慢性阻塞性肺氣腫、肺部感染等患者;④入院前已經(jīng)發(fā)生誤吸;⑤入住時間不足48 h即出院、轉(zhuǎn)科、死亡者。

1.2方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如加強(qiáng)體位管理、口腔護(hù)理、留置胃管者落實(shí)常規(guī)鼻飼護(hù)理、有人工氣道者加強(qiáng)氣道管理、健康教育[4]。

觀察組釆用醫(yī)護(hù)合作策略，改良方面：①成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理小組，建立醫(yī)護(hù)合作防誤吸管理微信群。科主任、護(hù)士長任組長，成員包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等。為保證醫(yī)護(hù)合作同質(zhì)化順利進(jìn)行，小組成員共同參與包括腦卒中、吞咽管理、氣道管理、防誤吸管理及SBAR（即現(xiàn)狀Situation、背景Background、評估Assessment、建議Recommendation的英文首字母縮寫總稱）溝通模式學(xué)習(xí)培訓(xùn);在醫(yī)護(hù)合作過程中使用SBAR溝通模式保證有效溝通?？剖颐吭聲?shí)施醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理工作總結(jié)，對當(dāng)月防誤吸工作加以分析匯總，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[5]。②對腦卒中患者，主管醫(yī)生進(jìn)行全面評估，落實(shí)目前病情及可能的并發(fā)癥解釋告知工作。入院24 h內(nèi)護(hù)士行吞咽功能評估，存在誤吸風(fēng)險床頭掛防誤吸提示牌并告知患者及家屬。③中高風(fēng)險誤吸患者康復(fù)師介入進(jìn)一步評估及啟動康復(fù)治療。④責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)防誤吸管理，在傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改良腰穿后患者體位，腰穿后醫(yī)護(hù)溝通，根據(jù)患者病情、顱內(nèi)壓、腦脊液釋放情況，術(shù)后平臥2 h后逐步抬高床頭，避免去枕平臥時間過長導(dǎo)致的誤吸[6]。在氣道管理方面，舌后墜者將傳統(tǒng)口咽通氣管改為鼻咽通氣管保持呼吸道通暢，避免使用口咽通氣管使口腔分泌物過多導(dǎo)致的誤吸。氣管切開患者常規(guī)利用火龍果汁進(jìn)行染料試驗(yàn)，染料試驗(yàn)應(yīng)用于重癥康復(fù)病房氣管切開患者誤吸篩查，能有利于明確患者誤吸的診斷，對臨床防誤吸護(hù)理具有指導(dǎo)意義。能耐受配合咽動態(tài)透視錄像造影檢查者，康復(fù)師協(xié)助吞咽造影檢查及時發(fā)現(xiàn)誤吸?？祻?fù)師介入后護(hù)士在病房利用延續(xù)康復(fù)處方延續(xù)督促吞咽功能訓(xùn)練，包括主動、被動吞咽康復(fù)操訓(xùn)練，每天2次，每次10～15 min[7]。⑤營養(yǎng)師會診制訂營養(yǎng)計(jì)劃，根據(jù)吞咽功能康復(fù)分期，帶胃管期、帶胃管經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練期、拔胃管期食物的配置、營養(yǎng)保證、食物制作指導(dǎo)。⑥進(jìn)一步豐富健康教育形式，科室錄制的吞咽康復(fù)操及安全進(jìn)食視頻，通過一對一宣教、發(fā)放紙質(zhì)資料、電視循環(huán)播放視頻，同時開通醫(yī)護(hù)患交流微信群推送健康教育資料并及時交流。⑦每周2～3次醫(yī)、護(hù)、康、營養(yǎng)師查房，現(xiàn)場評價病人和家屬對宣教內(nèi)容掌握程度以及吞咽功能恢復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，保障康復(fù)進(jìn)度[8-9]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄觀察兩組患者在住院期間出現(xiàn)的誤吸、吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)，并以誤吸發(fā)生率=誤吸發(fā)生人數(shù)÷總病例數(shù)×100%;吸入性肺炎發(fā)生率=誤吸相關(guān)肺炎人數(shù)÷總病例數(shù)×100%為公式進(jìn)行計(jì)算;對醫(yī)護(hù)合作積極性的進(jìn)行評價[10]：對醫(yī)生、護(hù)士使用Jefferson醫(yī)護(hù)合作態(tài)度量表（JSAP-NC）進(jìn)行調(diào)査分析，量表共有15個條目，分為4 個維度。量表中每一個問題的回答采用Likert 4分式計(jì)分法，從“很不同意”到“很同意”分別是1～4分?？偡?0分，分?jǐn)?shù)越高說明醫(yī)護(hù)合作的態(tài)度越積極，經(jīng)多次應(yīng)用，具有良好的效度和信度[11-12]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2結(jié)果

2.1兩組患者誤吸發(fā)生情況的比較

觀察組誤吸發(fā)生率為3.33%（2/60），低于對照組[15.00%（9/60）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.9041，P=0.0267）。

2.2兩組患者吸入性肺炎發(fā)生情況的比較

觀察組吸入性肺炎發(fā)生率為1.66%（1/60），低于對照組[11.67%（7/60）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.8214，P=0.0281）。

2.3兩組實(shí)施前后醫(yī)護(hù)合作積極性的比較

實(shí)施前，兩組的醫(yī)護(hù)合作積極性評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組實(shí)施后的醫(yī)護(hù)合作積極性評分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)施后，觀察組醫(yī)護(hù)合作積極性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

腦卒中患者因皮質(zhì)、延髓吞咽中樞、皮質(zhì)下行纖維受到損傷，導(dǎo)致食物不能從食管順利進(jìn)入，容易使患者出現(xiàn)咽下困難、嗆咳、誤吸等[13]。誤吸容易引起吸入性肺炎，甚至?xí)颊叩纳】翟斐赏{。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[14]的有關(guān)要求，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)護(hù)工作者在患者入院1 d內(nèi)實(shí)施吞咽功能評估，并結(jié)合評估結(jié)果對患者展開行之有效的護(hù)理干預(yù)，有利于降低患者誤吸、吸入性肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善患者的吞咽功能。

根據(jù)相關(guān)臨床研究表明[15]，在腦卒中患者中應(yīng)用醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式，可有效地改善臨床效果，降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生幾率，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作的積極性，可改善患者的臨床護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組誤吸發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)施后，觀察組醫(yī)護(hù)合作積極性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式通過成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理小組，堅(jiān)持以患者為核心的護(hù)理理念，主要強(qiáng)調(diào)是以護(hù)理人員為根本，醫(yī)生共同參與的模式，鼓勵患者配合治療，使臨床護(hù)理干預(yù)更加規(guī)范化，對患者進(jìn)行客觀評估，醫(yī)護(hù)工作者告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者與家屬的警惕性，并對患者實(shí)施營養(yǎng)護(hù)理、健康教育等護(hù)理干預(yù)措施，加強(qiáng)患者的自護(hù)能力，可降低誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生，使患者盡早康復(fù)。本研究結(jié)果與劉萍等[16]研究結(jié)果相同，說明本研究具有可行性特征。

綜上所述，在腦卒中患者臨床護(hù)理中，醫(yī)護(hù)聯(lián)合護(hù)理模式作為一種新型的護(hù)理模式，主要強(qiáng)調(diào)的是以護(hù)理人員為根本，醫(yī)生共同參與的模式，鼓勵患者配合治療，有利于降低患者誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，使患者盡早恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用，讓更多的患者受益。

[參考文獻(xiàn)]

[1]錢海蘭.醫(yī)護(hù)聯(lián)合防誤吸管理模式在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（7）：507-510.

[2]劉玉群，唐楚璇，楊富英，等.品管圈在預(yù)防腦卒中患者發(fā)生誤吸中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，46（19）：349-352.

[3]李江.影像診斷急性顱腦損傷中的CT、MRI診斷價值比較[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（16）：48-49.

[4]周君桂，吳紅瑛，李苑媚，等.染料試驗(yàn)在重癥康復(fù)病房氣管切開患者誤吸篩查中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018， 33（3）：337-340.

[5]蔣愈嬌，文國強(qiáng)，黃莉，等.人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食體位指導(dǎo)預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（19）：147-150.

[6]葉紀(jì)錄，濮雪華，陳小楓，等.無創(chuàng)通氣聯(lián)合鼻咽通氣管在腦卒中患者中的應(yīng)用研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017， 26（4）：451-454.

[7]陳春花.醫(yī)護(hù)聯(lián)合護(hù)理模式對宮頸癌術(shù)后化療患者的應(yīng)用效果[J].甘肅醫(yī)藥，2018，37（6）：564-565.

[8]陳奕菲，張春鵬，王慎安，等.醫(yī)聯(lián)體模式下院前急救聯(lián)合綠色通道在急性缺血性腦卒中救治中的應(yīng)用效果[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（6）：88-90.

[8]秦艷，施蓉芳.急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙的防誤吸管理體會[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（26）：308.

[9]龐富連，張瑞玲，陳哲.醫(yī)護(hù)一體化在急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓治療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2018，32（24）：136-138.

[11]金亞平.吞咽訓(xùn)練聯(lián)合飲食干預(yù)在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（16）：3070-3071.

[12]麥嘉穎.電針療法聯(lián)合康復(fù)治療對急性缺血性腦卒中患者運(yùn)動功能恢復(fù)效果[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2018，9（13）：99-102.

[13]楊孟麗，張桂芳，范露佳，等.個案管理模式聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理在腦卒中后抑郁患者中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（36）：4436-4438.

[14]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[15]袁艷瓊.個體化營養(yǎng)支持聯(lián)合體位管理在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2019，35（16）：101-103.

[16]劉萍，歐翠玲，敖友愛，等.早期評估與分級管理的康復(fù)護(hù)理模式對腦卒中后吞咽功能及誤吸的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（12）：934-936.

（收稿日期：2019-12-04）