超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電向量圖在診斷肺源性心臟病右心室肥大中的應(yīng)用

陳柳潔 陳澤華

【摘要】 目的：探討超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電向量圖在診斷肺源性心臟病右心室肥大中的應(yīng)用。方法：選取2018年1月-2019年1月本院收治的疑似慢性肺源性心臟病患者198例，分別進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心電向量圖檢查。以心導(dǎo)管檢查或CT的檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲心動(dòng)圖、心電向量圖及兩者聯(lián)合檢查診斷肺源性心臟病右心室肥大患者的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果：超聲心動(dòng)圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為75.8%、75.7%、85.1%、63.1%。心電向量圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為64.8%、81.4%、86.5%、55.9%。心電向量圖與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度高于心電向量圖、超聲心動(dòng)圖單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電向量圖能夠更加準(zhǔn)確診斷肺源性心臟病右心室肥大，具有臨床診斷價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 心電向量圖 超聲心動(dòng)圖 肺源性心臟病 右心室肥大

[Abstract] Objective： To investigate the application of echocardiography combined with vectorcardiogram in the diagnosis of pulmonary heart disease with right ventricular hypertrophy. Method： A total of 198 patients with suspected chronic pulmonary heart disease admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected. They were examined by echocardiography and vectorcardiogram respectively. The results of cardiac catheterization or CT were the gold standard， the sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of echocardiography， vectorcardiogram and combined examination of two methods were compared in the diagnosis of right ventricular hypertrophy in patients with pulmonary heart disease. Result： The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of echocardiography in diagnosing right ventricular hypertrophy of chronic pulmonary heart disease were 75.8%， 75.7%， 85.1%， 63.1%， respectively. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of vectorcardiogram in diagnosing right ventricular hypertrophy of chronic pulmonary heart disease were 64.8%， 81.4%， 86.5% and 55.9%， respectively. The sensitivity of vectorcardiogram combined with echocardiography was higher than that of single vectorcardiogram and echocardiography， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Echocardiography combined with vectorcardiogram can more accurately diagnose right ventricular hypertrophy of pulmonary heart disease， which has clinical diagnostic value.

[Key words] Vectorcardiogram Echocardiography Pulmonary heart disease Right ventricular hypertrophy

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.040

肺源性心臟病又稱肺心病，是指與肺部疾病、血管疾病、上呼吸道疾病或胸壁疾病有關(guān)的肺動(dòng)脈高壓引起的右心室結(jié)構(gòu)改變，如右心室肥厚或擴(kuò)張、功能受損的疾病[1]。據(jù)報(bào)道，全球肺心病的發(fā)病率占所有心臟病的7%，20%～30%的COPD患者有肺源性心臟病[2]，慢性肺源性心臟病通常會(huì)導(dǎo)致右心室肥大（RVH）、肺動(dòng)脈高壓，患者出現(xiàn)呼吸局促、腹水、黃疸、肝腫大等癥狀，以右心衰竭死亡為病情進(jìn)展終點(diǎn)，嚴(yán)重威脅其生命健康[3-4]。肺源性心臟病的早期準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床癥狀的緩解和改善預(yù)后有積極的意義，肺源性心臟病患者的診斷指標(biāo)選擇是研究的重點(diǎn)，其中心電向量圖和超聲心動(dòng)圖是常用的檢測(cè)手段。本次研究通過對(duì)198例肺源性心臟病患者進(jìn)行對(duì)比研究，探討超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電向量圖在診斷右心室肥大中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年1月本院收治的慢性肺源心臟病患者198例，分別進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心電向量圖、心導(dǎo)管檢查、CT。其中男98例，女100例;年齡45～88歲，平均（67.1±6.3）歲;體質(zhì)量51～73 kg，平均（61.2±5.4）kg;病程1～4年，平均（2.17±0.34）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《慢性肺源性心臟病基層診療指南》和《2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭指南》對(duì)慢性肺源性心臟病和右心室肥大的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差;（2）冠心病、心房纖顫、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等嚴(yán)重的心肝腎相關(guān)系統(tǒng)疾病或者嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病;（3）研究過程中突然終止研究;（4）精神障礙性疾病?；颊呔橥獗狙芯?，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 超聲心動(dòng)圖采集：采用二維超聲心動(dòng)圖檢查，儀器類型為超聲心動(dòng)圖診斷儀Vivid 7 pro型（美國(guó)GE公司），患者取左側(cè)臥位，用心尖四腔切面、左室長(zhǎng)軸切面、左室短軸切面、劍突下切面、主動(dòng)脈根部短軸切面進(jìn)行多切面的檢查。心電向量圖像采集：心電向量?jī)x是上海醫(yī)電廠的XX-Z型，取Frank矯正導(dǎo)聯(lián)體系和水平面（H）、額面（F）、右側(cè)面（RS）向量環(huán)，系統(tǒng)自動(dòng)照相記錄得到心電向量圖（VCG）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察超聲心動(dòng)圖、心電向量圖及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺源性心臟病患者右心室肥大的檢出率，參考《慢性肺源性心臟病基層診療指南》和《臨床心電圖學(xué)》[5]。其中心電向量圖對(duì)肺源性心臟病患者右心室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）橫面QRS環(huán)向前+向右面積>總面積的70%;（2）橫面QRS環(huán)向后面積>總面積的20%;（3）橫面QRS環(huán)最大向量方位>20°或<-90°;（4）額面QRS環(huán)在右下或右上面積>總面積的20%;（5）QRS環(huán)右向力>1.0 mV，右向力/左向力>1。超聲心動(dòng)圖對(duì)肺源性心臟病患者右心室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：右室前壁厚度≥5.0 mm，肺動(dòng)脈瓣后葉活動(dòng)凹變淺、消失和/或收縮期提前關(guān)閉征象視為肺動(dòng)脈壓增高，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥20.0 mm為主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺源性心臟病患者右心室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖和心電向量圖其中一項(xiàng)為陽(yáng)性即判定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大情況分析 超聲心動(dòng)圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大結(jié)果，見表1。

2.2 心電向量圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大情況分析 心電向量圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大結(jié)果，見表2。

2.3 心電向量圖聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大情況分析 心電向量圖與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果，見表3。

2.4 心電向量圖、超聲心動(dòng)圖及兩者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較 心電向量圖與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度高于心電向量圖、超聲心動(dòng)圖單獨(dú)檢測(cè)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肺源性心臟病分為代償期和失代償期，早期缺乏特異性表現(xiàn)，臨床診斷和治療不及時(shí)會(huì)造成急性加重、呼吸衰竭等[6];肺、心功能代償期患者的臨床體征為慢性咳嗽、呼吸困難、勞動(dòng)耐力下降，體檢聽診多有三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，多提示有右心肥厚、擴(kuò)大[7]。肺源性心臟病的癥狀或體征可能是非特異性的，并取決于疾病的發(fā)展階段，包括血液回流到全身靜脈系統(tǒng)（包括肝靜脈）中;隨著肺心病的進(jìn)展，大多數(shù)人都會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、喘息、紫癜、腹水、黃疸癥狀。肺源性心臟病的病理生理學(xué)表明，右心室后負(fù)荷的增加會(huì)導(dǎo)致肺血管收縮，肺血管床結(jié)構(gòu)改變和血液黏度增加，右心功能衰竭;但是大多數(shù)時(shí)間，右心室適應(yīng)慢性壓力超負(fù)荷造成心室肥大。心臟導(dǎo)管插入術(shù)是目前臨床上診斷肺源性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效評(píng)估心臟功能和診斷心血管疾病，但是存在侵入性成像、血液凝塊、造影劑引起的腎臟損害、動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥的問題[8]，故靈敏度、特異度高且無侵入性的診斷方法對(duì)肺源性心臟病的診斷具有重要的臨床價(jià)值。

超聲心動(dòng)圖使用標(biāo)準(zhǔn)的二維、三維和多普勒超聲來創(chuàng)建心臟圖像。超聲心動(dòng)圖已被常規(guī)用于患有任何可疑或已知心臟病患者的診斷、治療和隨訪，可以提供大量有用的信息，包括心臟的大小、形狀、抽吸能力以及損傷的位置和程度、心輸出量、射血分?jǐn)?shù)等心臟功能評(píng)估值[9]。本次研究中，與臨床診斷結(jié)果對(duì)比，超聲心動(dòng)圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為75.8%、75.7%、85.1%、63.1%，提示超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果與心導(dǎo)管檢查結(jié)果具有一致性，這與既往報(bào)道相符[10]。靈敏度較低的原因可能是基于三尖瓣反流的影像學(xué)資料評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力時(shí)，胸廓畸形或終末期患者通過超聲心動(dòng)圖所采集的存在非特異性;同時(shí)肺源性心臟病右心室肥大患者肺部殘氣較多，造成干擾，易發(fā)生誤漏診[11]。VCG是一種通過在心電圖波形持續(xù)時(shí)間的每個(gè)連續(xù)時(shí)間顯示其心電圖的空間位置來生成心臟電活動(dòng)的二維（2D）圖像的方法。僅需要三個(gè)正交引線（稱為X，Y和Z），其中X和Y提供正面圖像，X和Z提供橫向平面，Y和Z提供矢狀平面，通過形成圍繞中心點(diǎn)的彎曲線的一系列連續(xù)矢量來記錄由心臟產(chǎn)生的電力的大小和方向。這種ECG成像方法是在20世紀(jì)中葉開發(fā)的，并作為對(duì)傳統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的補(bǔ)充使用了幾年，能夠有效記錄心臟節(jié)律紊亂、冠狀動(dòng)脈血流量不足和電解質(zhì)紊亂。與傳統(tǒng)的心電圖相比，矢量心電圖在診斷各種心臟病方面表現(xiàn)出更高的特異性，敏感性和準(zhǔn)確性。近期研究表明，在非常特殊的情況下，對(duì)Brugada綜合征特定方面的評(píng)估以及對(duì)某些腫塊嚴(yán)重程度的估計(jì)等，矢量心電圖表現(xiàn)了良好的診斷特性。本次研究中，與臨床診斷結(jié)果對(duì)比，心電向量圖診斷慢性肺源性心臟病右心室肥大的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為64.8%、81.4%、86.5%、55.9%。相比于常規(guī)心電圖ECG，李倩等[9]研究成果表明VCG對(duì)慢性肺源性心臟病早期右心室肥厚與擴(kuò)張的檢出率高達(dá)91%，遠(yuǎn)高于常規(guī)心電圖的43%檢出率，右心室肥大的心電圖典型特征為順時(shí)針QRS環(huán)的向前和向右移動(dòng)。這可能的原因是VCG通過人體三個(gè)正交平面的信號(hào)采集來監(jiān)測(cè)記錄心臟的立體結(jié)構(gòu)電活動(dòng)，Sanyahumbi等[12]的針對(duì)5000名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)的肺心病患者研究結(jié)果，證實(shí)尤其是在心臟梗塞或存在左束支傳導(dǎo)阻滯或左前半阻滯的情況下，VCG對(duì)心室異常的診斷和旁路通道的定位更加準(zhǔn)確;且能夠識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)量心電圖未檢出的心房和心室。但是在實(shí)踐中，由于在真實(shí)X、Y、Z軸的引線和合成引線之間存在診斷錯(cuò)誤，因此從VCG合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖尚未獲得廣泛認(rèn)可。本研究中，心電向量圖與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度高于心電向量圖、超聲心動(dòng)圖單獨(dú)檢測(cè)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明VCG聯(lián)合超聲心動(dòng)圖對(duì)檢測(cè)肺源性心臟病右心室肥大具有一定的診斷價(jià)值。賈穎超等[13]開展老年冠心病患者早期診斷指標(biāo)的研究，發(fā)現(xiàn)VCG與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，ROC曲線下面積提高，表明VCG與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢測(cè)心臟相關(guān)疾病可以明顯提高診斷的靈敏度、特異度，F(xiàn)roehlich等[14]研究同樣證實(shí)VCG聯(lián)合超聲心動(dòng)圖時(shí)，右心擴(kuò)大伴心衰及右心擴(kuò)大的診斷陽(yáng)性率提高。若患者出現(xiàn)肺源性心臟病右心肥大，但是僅以P波電壓的改變來診斷，容易造成漏診情況;而超聲心動(dòng)圖可以更準(zhǔn)確檢測(cè)右心室內(nèi)徑、右室收縮和舒張功能指標(biāo)[15]。本研究存在一定局限性，該研究是單中心的回顧性研究，可進(jìn)一步設(shè)置多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來研究;本次研究樣本數(shù)少，研究時(shí)間短，可能會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定影響;為消除這些局限性，獲得更準(zhǔn)確的分析，需進(jìn)行設(shè)計(jì)較好的前瞻性。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG能夠更加準(zhǔn)確診斷肺源性心臟病右心室肥大，具有臨床診斷價(jià)值。

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（收稿日期：2019-11-13） （本文編輯：姬思雨）