免疫沉積C3與IgA腎病臨床病理特征的關(guān)系

潘 艷，陳衛(wèi)東

IgA腎病是我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，多發(fā)生于中青年人，但也會(huì)發(fā)生于兒童及老年人，臨床多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎病綜合征、高血壓及腎功能不全，是終末期腎臟病常見病因。IgA腎病作為一種病理診斷，其病理特征是IgA為主的免疫球蛋白及補(bǔ)體成分沉積在腎小球系膜區(qū)，同時(shí)伴有系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生和/或腎間質(zhì)及腎血管的病理改變。而它作為一種免疫炎癥介導(dǎo)的腎小球腎炎，并不是“單一”病因疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)在普遍認(rèn)為它的發(fā)病機(jī)制是一種“多重打擊”學(xué)說[1]，其中涉及IgA的腎小球損傷與補(bǔ)體系統(tǒng)的激活有關(guān)[2]，目前有研究[3]證明腎小球系膜區(qū)補(bǔ)體C3的沉積程度與IgA腎病的病情相關(guān)，能夠用于判斷病情，評(píng)估預(yù)后。本文就補(bǔ)體C3沉積程度對(duì)IgA腎病的診斷及評(píng)估病情的價(jià)值作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年6月至2018年6月經(jīng)腎臟活檢確診的原發(fā)性IgA腎病病人43例作為研究對(duì)象，排除因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、紫癜性腎炎、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的IgA腎病病人以及乙肝、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、其他全身性疾病繼發(fā)的腎臟損害病人。其中男20例，女23例，年齡27～46歲。IgA腎病組織病理學(xué)免疫熒光檢測(cè)顯示腎小球系膜區(qū)沉積物主要是IgA和補(bǔ)體C3，活檢前所有病人均未服用免疫抑制劑和/或糖皮質(zhì)激素。所有研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床指標(biāo) 臨床指標(biāo)包括血壓(收縮壓、舒張壓)；尿液檢查項(xiàng)目鏡下血尿、24 h 尿蛋白定量；血液檢查項(xiàng)目肝腎功能白蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、血糖；血脂成分膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白；以及血清中免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM，補(bǔ)體 C3、C4 水平，同時(shí)應(yīng)用 2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南推薦的CKD-EPI 公式，根據(jù)血肌酐水平估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，以及相應(yīng)的 CKD 分期[4]。

1.2.2 腎活檢檢查項(xiàng)目 病人行腎穿刺活檢，經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織,石蠟包埋切片厚度2～3 μm,送檢腎組織常規(guī)行:(1)蘇木精-伊紅(HE)、高碘酸-希夫(PAS)、過碘酸六胺銀(PASM)、Masson 染色后進(jìn)行光鏡檢查；(2)直接免疫熒光法檢測(cè)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，補(bǔ)體C3、C4沉積強(qiáng)度和部位；(3)電鏡檢測(cè)，依據(jù) IgA Lee分型病理指標(biāo)評(píng)價(jià)病人病理改變程度。

1.2.3 腎活檢病理資料處理 根據(jù)腎活檢病理結(jié)果，采用三種評(píng)估方法，評(píng)價(jià)病人腎臟病理改變。(1) IgA腎病Lee分級(jí)方法：采用 1982 年 IgAN 病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Lee′s分級(jí)[5]，將腎臟的病理改變分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。(2)IgA腎病牛津分型[6]：包含5個(gè)病理參數(shù)，M系膜細(xì)胞增殖，E毛細(xì)血管內(nèi)增生，S節(jié)段硬化和粘連，T腎皮質(zhì)小管萎縮或間質(zhì)纖維化。(3)參照 Katafuchi 的半定量法[7]分別對(duì)腎小球病變、腎小管間質(zhì)病變及腎血管病變進(jìn)行評(píng)分 。A：腎小球病變積分為 0～12分，包括系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生程度(0～4分)；節(jié)段性腎小球病變,如新月體形成、球囊壁粘連、節(jié)段性硬化和節(jié)段性毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死(0～4分)；腎小球球性硬化(0～4分)。積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：無，1分； <25%，2分；25%～50%，3分；>50%，4分。B：腎小管間質(zhì)積分0～9分，包括間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)(0～3分)、間質(zhì)纖維化(0～3分) 和腎小管萎縮(0～3分)。積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：無，1分；<25%，1分；25%～50%，2分；>50%，3分。C：血管積分，血管壁增厚和透明樣變性，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：無，0分；有，1分。

1.2.4 分組 按照系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度進(jìn)行分組，(-)為陰性組；(±～+) 為弱陽性組；( 2+～3+) 為強(qiáng)陽性組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 補(bǔ)體C3沉積程度與臨床指標(biāo)關(guān)系 根據(jù)系膜區(qū)補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度不同，分為陰性組、弱陽組和強(qiáng)陽組，3組病人分別為 10例(23.3%)、13例(30.2%)和20例(46.5%)，在陰性組、弱陽組和強(qiáng)陽組中，隨組織 C3 沉積加重，病人血肌酐、尿素氮升高，eGFR降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。而在尿酸、24 h尿蛋白定量及鏡下血尿、血脂、血壓、血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。行Pearson相關(guān)分析顯示，補(bǔ)體C3強(qiáng)度與免疫球蛋白及補(bǔ)體(血清+系膜區(qū)沉積強(qiáng)度)數(shù)值變化相反，但兩者無顯著相關(guān)性(P>0.05)(見表2)。

2.2 補(bǔ)體C3沉積程度與Lee分級(jí)關(guān)系 根據(jù)系膜區(qū)C3補(bǔ)體沉積強(qiáng)度，3組Lee分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

2.3 補(bǔ)體C3沉積程度與牛津分類關(guān)系 根據(jù)牛津分類，可見補(bǔ)體C3沉積程度與系膜細(xì)胞增殖及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生相關(guān)(P<0.05)(見表4)。

2.4 補(bǔ)體C3沉積程度與半定量病理積分關(guān)系 系膜細(xì)胞增殖、球性硬化及腎小管間質(zhì)積分(包括間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而節(jié)段損害及血管積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表1 各臨床指標(biāo)在3組中比較

表2 補(bǔ)體C3沉積程度與血清免疫指標(biāo)、余免疫熒光沉積強(qiáng)度的相關(guān)性

表3 Lee分級(jí)在3組中比較(n)

表4 牛津分類在3組中的比較[ n；百分率(%)]

表5 半定量病理積分在3組中的比較

3 討論

IgA腎病作為中國(guó)最常見的慢性腎炎之一，是導(dǎo)致終末期腎病的常見原因。常見于上呼吸道感染后發(fā)病，其臨床癥狀表現(xiàn)多樣，病情發(fā)展不一，存在與病理嚴(yán)重程度不一致的情況。IgA腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是免疫炎癥介導(dǎo)的自身免疫性腎炎，同時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)激活是IgA腎病發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。IgA腎病發(fā)病時(shí)常伴隨系膜區(qū)不同程度的補(bǔ)體C3沉積，提示局部補(bǔ)體反應(yīng)活躍，有研究[8-9]證明隨著補(bǔ)體C3沉積加重，病人整體病情及預(yù)后較差。為了更好地評(píng)估病人病情，協(xié)助治療，補(bǔ)體C3局部活化反應(yīng)逐漸成為近年研究熱點(diǎn)。

IgA腎病以大分子IgA在腎小球系膜區(qū)沉積為病理特點(diǎn)，行免疫染色時(shí)常見補(bǔ)體C3系膜區(qū)不同程度的沉積[9]，提示補(bǔ)體活化可能參與IgA腎病的發(fā)病及進(jìn)展過程。補(bǔ)體通過三種激活途徑介導(dǎo)IgA腎病發(fā)生發(fā)展，而補(bǔ)體成分C3在其中發(fā)揮了一定作用。(1)從發(fā)病機(jī)制角度來說：IgA腎病涉及補(bǔ)體局部及全身激活，腎小球系膜區(qū)沉積的IgA以多聚體IgA1為主，直接激活旁路途徑，活化系膜細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子，上調(diào)腎臟C3過度表達(dá)，后者通過活性片段 C3b、C3d 促使T細(xì)胞增殖誘發(fā)炎癥因子過度釋放，兩者惡性循環(huán)，進(jìn)一步激活補(bǔ)體系統(tǒng)[9]，加重腎臟損傷。IgA腎病病人中，90%以上存在補(bǔ)體C3的沉積；同時(shí)IgA腎病膜攻擊復(fù)合物中可檢測(cè)補(bǔ)體C3成分，證明補(bǔ)體系統(tǒng)參與了IgA腎病發(fā)病的多個(gè)環(huán)節(jié)。(2)補(bǔ)體C3與疾病進(jìn)展相關(guān)：本研究發(fā)現(xiàn)，按照C3免疫熒光沉積程度進(jìn)行分組，隨著系膜區(qū) C3的加重，病人血肌酐、尿素氮升高、eGFR 降低越明顯，提示系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度能夠反映IgA病人腎功能水平。CALISKAN等[10]研究表明，系膜區(qū)C3沉積的IgA腎病病人較無沉積病人相比，病人臨床及預(yù)后都較差。KIM等[11]也在長(zhǎng)期隨訪的病人中發(fā)現(xiàn)，系膜區(qū)C3沉積程度的增高是IgA腎病病人病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，且與預(yù)后相關(guān)。(3)從病理角度分析：補(bǔ)體C3沉積程度與腎臟病理改變密切聯(lián)系。根據(jù)IgA腎病的半定量積分分析：C3沉積程度不斷加重，腎小球的系膜細(xì)胞增殖、球性硬化加重，同時(shí)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮方面更為嚴(yán)重，證明補(bǔ)體C3沉積程度越重，病人腎臟病理變化越重。腎小球中C3的沉積與腎小球病理活動(dòng)性病變相關(guān)，如系膜細(xì)胞增殖，間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。究其原因，考慮IgA腎病存在補(bǔ)體過度活化，系膜區(qū)沉積的IgA1導(dǎo)致C3沉積，并形成膜攻擊復(fù)合物[8]，后者激活系膜細(xì)胞，通過細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)成分和細(xì)胞因子/趨化因子的過度產(chǎn)生誘導(dǎo)腎損傷[12]。C3沉積強(qiáng)度與腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化等IgA腎病病變的慢性指標(biāo)也相關(guān)，補(bǔ)體異?；罨瘯?huì)導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，IgA腎病腎間質(zhì)浸潤(rùn)的肥大細(xì)胞明顯增多[13]，同時(shí)周邊補(bǔ)體C3異常表達(dá)。C3受體調(diào)控肥大細(xì)胞活化、脫顆粒，后者所產(chǎn)生的炎癥因子等多種生物學(xué)成分會(huì)誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，擴(kuò)大炎性環(huán)境，誘導(dǎo)上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化；同時(shí)介導(dǎo)局部C3形成、調(diào)控C3水平升高，參與多種病理過程，最終導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化發(fā)生[14-15]。分析牛津分類3組結(jié)果：可見補(bǔ)體C3沉積與系膜增殖及毛細(xì)血管內(nèi)增生相關(guān)，系膜區(qū)C3可裂解形成C3c和C3b片斷，C3b可再裂解成新的片斷或免疫復(fù)合物再次攻擊腎小球，與新月體、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等提示預(yù)后差的病理指標(biāo)相關(guān)。當(dāng)然目前牛津分類納入細(xì)胞或細(xì)胞纖維性新月體(C)指標(biāo)，大部分IgA腎病進(jìn)展緩慢，少部分快速進(jìn)展到終末期腎病的病人，行腎活檢病理提示新月體型IgA腎病，其中可檢測(cè)到系膜區(qū)C3沉積明顯升高[16]，提示補(bǔ)體活化參與了IgA腎病的快速進(jìn)展，而補(bǔ)體C3參與其中。

本研究結(jié)果顯示，隨著免疫沉積C3升高，血清C3逐漸下降，但兩者無顯著相關(guān)性。目前研究中也發(fā)現(xiàn)IgA腎病中補(bǔ)體C3沉積的病人，血C3水平可正?；蚪档?，其中低C3血癥的病人數(shù)目少于系膜區(qū)C3沉積的病人，以此推測(cè) IgA腎病病人腎臟局部補(bǔ)體激活異常較全身嚴(yán)重。但因?yàn)楸狙芯繕颖玖可伲写M(jìn)一步研究。

近幾年如何評(píng)估IgA腎病預(yù)后引起了人們的重視，YANG等[17]研究表明系膜增生、腎小球節(jié)段硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化皆可提示不良預(yù)后，而新月體也被證明可作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[6]。NASRI等[18]研究證明，C3沉積與血清肌酐有顯著相關(guān)性，同時(shí)與新月體形成、系膜增殖、毛細(xì)血管增生、節(jié)段性腎小球硬化顯著正相關(guān)。章曉炎等[19]也研究證實(shí)系膜區(qū)C3 沉積較多的IgA病人病理中毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化更為嚴(yán)重，提示此類病人腎臟損害更重，預(yù)后更差。結(jié)合以上情況，腎活檢補(bǔ)體行免疫染色可在一定程度上評(píng)估病人病情及預(yù)后。但本文作為橫斷面研究，此方面的研究還需不斷地隨訪及收集材料，綜合評(píng)估補(bǔ)體C3與IgA腎病整體預(yù)后的關(guān)系。而基于IgA腎病補(bǔ)體活化研究的不斷深入，人們也考慮能否通過干預(yù)補(bǔ)體活化來緩解IgA腎病。晏現(xiàn)麗等[20]通過建立IgA腎病小鼠模型，證明C3a、C5a受體缺失確實(shí)會(huì)減輕IgA腎病損傷，考慮兩者缺失會(huì)減少C3a及C5a與其結(jié)合的及機(jī)會(huì)，繼而減少炎癥因子及趨化因子的分泌，從而減輕腎損傷，其中C3a受體缺失減輕作用更明顯。目前依庫(kù)珠單抗(重組人源型C5單克隆抗體)和0MS-721(MASP2抑制劑)以抑制補(bǔ)體活化為靶點(diǎn)，已被試用于IgA腎病治療領(lǐng)域[21]。

總之，補(bǔ)體C3活化在IgA腎病發(fā)病及進(jìn)展機(jī)制起到了重要作用，激活程度明顯影響IgA的臨床和病理的損傷程度。應(yīng)用腎組織補(bǔ)體C3染色作為IgA腎病病情監(jiān)測(cè)及判斷預(yù)后的指標(biāo)，同時(shí)將干預(yù)補(bǔ)體活化作為今后的治療策略，期望未來對(duì)IgA腎病補(bǔ)體的深入研究能促進(jìn)IgA腎病臨床診斷、監(jiān)控和治療策略的進(jìn)一步完善。