被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)對(duì)ICU呼吸衰竭機(jī)械通氣病人獲得性衰弱的干預(yù)效果

章 勤，孫向東，宋長春，張海麗，鄒 琪，楊 斌

ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)這一概念自1993年Ramsay[1]提出后，逐步進(jìn)入大家的視野。指的是ICU病人出現(xiàn)的神經(jīng)肌肉功能紊亂癥狀，是一種常見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱或肌肉萎縮等[2]肌無力癥狀。該疾病使得病人病死率升高，機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長，嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量，增加病人焦慮緊張等情緒、加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)國家醫(yī)療環(huán)境資源。研究[3]結(jié)果顯示，早期對(duì)其進(jìn)行活動(dòng)干預(yù)是預(yù)防獲得性衰弱的重要手段。本研究結(jié)合文獻(xiàn)回顧，對(duì)ICU病人進(jìn)行被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3月至2020年3月，入住蚌埠市第三人民醫(yī)院綜合ICU病房的60例病人為研究對(duì)象。按照隨機(jī)原則將其分為觀察組和對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年滿18周歲；(2)入院后確診呼吸衰竭并使用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，時(shí)間≥48 h；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前確診患有肌無力等神經(jīng)肌肉障礙性疾??；(2)昏迷意識(shí)障礙者；(3)孕產(chǎn)婦、殘疾人等特殊群體不予納入；(4)行骨科術(shù)后固定者；(5)患有顱腦損傷及相關(guān)性疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)干預(yù)期間，自愿退出本研究者；(2)實(shí)施過程中，研究小組成員未按規(guī)定方案實(shí)施干預(yù)者。

1.2 研究方法 對(duì)照組按照我院ICU護(hù)理常規(guī)進(jìn)行病人肢體運(yùn)動(dòng)及護(hù)理，例如為病人活動(dòng)四肢，包括肩、肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋外展前后屈伸等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，為病人開展本研究方案中的護(hù)理項(xiàng)目，自納入研究之日起，每日進(jìn)行干預(yù)，直至病人恢復(fù)至原來肢體功能狀態(tài)或轉(zhuǎn)科。干預(yù)過程中密切觀察病人表現(xiàn)，如出現(xiàn)不適，立即停止操作。具體干預(yù)方法為：(1)成立課題組，前期請(qǐng)康復(fù)治療師培訓(xùn)參與本研究的護(hù)士掌握相關(guān)肢體活動(dòng)方法。(2)將納入本研究的病例進(jìn)行劃分，本研究之所以選取呼吸衰弱病人，是因?yàn)槠湟庾R(shí)多為清醒狀態(tài)，配合度良好，且大部分采取呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，符合本研究目的。分兩級(jí)別進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)：一級(jí)為病人意識(shí)清楚，但肢體完全不能活動(dòng)，此時(shí)護(hù)士給予病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加入按摩穴位等中醫(yī)手法。各個(gè)關(guān)節(jié)方向均活動(dòng)，每次不少于10 min，每日2次。二級(jí)為淺鎮(zhèn)靜病人出現(xiàn)輕微嗜睡，針對(duì)該部分病人采取每日喚醒策略，當(dāng)病人意識(shí)清楚時(shí)為病人采取床上被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)。若病人可以自行移動(dòng)，則請(qǐng)病人配合研究人員進(jìn)行軀體活動(dòng)，病人每次自行活動(dòng)軀體時(shí)盡量保持較長時(shí)間，不少于120 s。若病人可進(jìn)行下床活動(dòng)，可輔助病人從床上移動(dòng)到椅子上，每次不少于180 s。每次運(yùn)動(dòng)干預(yù)期間，均有康復(fù)治療師在旁進(jìn)行指導(dǎo)并監(jiān)督，保證病人安全。

1.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)查閱文獻(xiàn)[3-5]得知，握力、獲得性衰弱發(fā)病率、日常生活活動(dòng)能力(ADL)、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)能較好反映病人接受被動(dòng)活動(dòng)后產(chǎn)生的臨床效果。故本研究收集上述相關(guān)數(shù)據(jù)來進(jìn)行評(píng)估分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究收集并完成病例66例，剔除不合格病例6例，共納入研究60例。干預(yù)對(duì)象的平均年齡為(73.78±12.93)歲；其中男34例(56.7%)，女26例(43.3%)。觀察組和對(duì)照組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 2組病人握力變化情況比較 干預(yù)第1天、第8天2組病人左、右手握力變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組病人獲得性衰弱發(fā)病率情況比較 干預(yù)后觀察組病人獲得性衰弱發(fā)病率(3.3%)低于對(duì)照組(40.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.98,P<0.01)。

表1 2組病人一般資料比較

表2 2組病人握力變化情況比較

2.4 干預(yù)后2組病人ADL情況比較 干預(yù)后觀察組ADL(15.98±2.79)高于對(duì)照組(4.72±1.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.79,P<0.01)。

2.5 干預(yù)后2組病人機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間情況比較 干預(yù)后觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間情況比較

3 討論

經(jīng)查閱文獻(xiàn)[6]得知，我們普通健康人臥床平躺7 d，握力可降低20%左右，本研究結(jié)果證實(shí)了這一結(jié)論的正確性。對(duì)照組病人臥床8 d后，握力下降。說明適當(dāng)被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)可有效提高病人的肌力水平，這對(duì)臨床ICU急危重癥病人恢復(fù)健康具有很大的指導(dǎo)意義。臨床上ICU這一病人群體比較特殊，病人病情重、且長期在監(jiān)護(hù)病房，沒有家屬陪伴[7]，這對(duì)病人心靈和情緒具有很大的考驗(yàn)。因此讓病人盡快恢復(fù)機(jī)體功能順利轉(zhuǎn)到普通病房是每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員的共同心愿。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人獲得性衰弱發(fā)病率3.3%，對(duì)照組病人獲得性衰弱發(fā)病率40%，充分說明了被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)的有效性。課題組經(jīng)查閱文獻(xiàn)[8]得知，ICU病人獲得性衰弱的發(fā)病率為25%～100%，獲得性衰弱將影響病人機(jī)體功能狀態(tài)，加重病人病情、延長住院時(shí)間，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致病死率的上升。同時(shí)獲得性衰弱對(duì)部分危重病人，可能持續(xù)時(shí)間長達(dá)5年之久[9]。加重了病人原有病情的嚴(yán)重程度，增加病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)消耗陪護(hù)家屬精力，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低了病人的生活質(zhì)量[10]，消耗了國家醫(yī)療資源。如果從入院則進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，可有效避免獲得性衰弱的發(fā)生，從源頭解決問題，一勞永逸。

本研究結(jié)果顯示，觀察組被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，病人機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。課題組經(jīng)查閱文獻(xiàn)[11]得知，對(duì)于呼吸衰竭病人行早期活動(dòng)干預(yù)，可使得觀察組病人出院后其身體機(jī)能明顯改善高于對(duì)照組病人，觀察組病人下床活動(dòng)距離較對(duì)照組增加65 cm，且只有少于1%病人出現(xiàn)不良事件。有學(xué)者研究結(jié)果表明[12-13]，對(duì)呼吸衰竭病人行早期活動(dòng)性干預(yù)是安全的，該方法對(duì)于鎮(zhèn)靜病人同樣適用[14]。臨床ICU病人使用鎮(zhèn)靜藥物[8]是一種重要的治療手段，科學(xué)、合理、有效的鎮(zhèn)靜有利于病人減輕焦慮、躁動(dòng)等不安情緒，使得病人機(jī)體代謝減慢，病人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減少、機(jī)體組織代謝和耗氧量降低，從而使器官組織負(fù)擔(dān)減輕。但同時(shí)鎮(zhèn)靜也有負(fù)面影響，持續(xù)鎮(zhèn)靜能夠抑制病人呼吸，延長機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生壓瘡等[15-16]不良事件。本研究采用每日喚醒對(duì)觀察組病人進(jìn)行被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)，可以有效降低上述不良風(fēng)險(xiǎn)，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)勢作用，在保證病人安全的前提下使病人受益。機(jī)械通氣時(shí)間的降低，可加速病人自主呼吸功能的恢復(fù)，順利脫機(jī)并自主呼吸對(duì)臨床ICU病人進(jìn)一步康復(fù)治療來說至關(guān)重要。住院時(shí)間的縮短在一定程度上緩解了ICU病床緊張的情況，使得臨床醫(yī)療資源得到有效循環(huán)利用，這對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀來說，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

本研究結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境資源緊張的趨勢，從病人的根本利益出發(fā)，確定研究目的。經(jīng)研究結(jié)果顯示，被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)可有效緩解病人獲得性衰弱的發(fā)病率、提高病人肌力水平、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。