機械通氣患兒腸內營養(yǎng)時胃潴留現狀及影響因素研究

段穎杰，肖 倩，李廣玉

ICU病人早期行腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)，不僅可以補充營養(yǎng)物質，改善營養(yǎng)不良，還有利于維持和改善胃腸黏膜細胞結構和功能的完整性，提高機體免疫功能和生存率[1]。而長期進行EN支持病人容易出現機體免疫功能障礙、腸道形態(tài)和功能異常，發(fā)生不耐受情況[2]。作為喂養(yǎng)不耐受最常見的癥狀之一，胃潴留在成人機械通氣重癥病人中的發(fā)生率約為50%[3]。胃潴留是指胃內容物積聚而未及時排空，是胃腸道運動特別是胃排空障礙的常見癥狀[4-5]。研究[6]發(fā)現，胃潴留是導致ICU膿毒癥患兒EN中斷的常見原因。目前針對機械通氣患兒EN時胃潴留狀況研究較少，且胃潴留與誤吸之間的關系尚不明確。因此，本研究旨在分析機械通氣患兒行EN時胃潴留現狀及影響因素，以及胃潴留與患兒誤吸的關系，以使醫(yī)護人員能夠快速識別高危人群，及時采取措施預防胃潴留的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣方法，選取2018年3-12月在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院ICU住院的行機械通氣及EN治療的患兒作為研究對象，入院時間均>24 h，排除糖尿病、消化道出血患兒。本研究共納入120例患兒，其中男72例，女48例；年齡1～168個月，中位數為11.5個月；疾病種類以呼吸系統(tǒng)疾病為主，共73例(60.8%)，其次為神經系統(tǒng)疾病18例(15.0%)，免疫系統(tǒng)疾病11例(9.2%)，腫瘤及外傷者各6例，循環(huán)系統(tǒng)疾病4例，口腔疾病者2例。

1.2 方法

1.2.1 胃潴留判斷方法 根據ICU患兒EN喂養(yǎng)時間，每日早、中、晚3個時間段，于喂奶前1 h，即每日07:00、15:00及23:00，使用一次性注射器抽吸患兒胃管內是否有潴留，連續(xù)記錄2 d。如果胃殘余量超過5 mL/kg，就屬于胃排空延遲(胃潴留)[7]。在每例患兒抽吸胃潴留中有1次確定為發(fā)生胃潴留者即為該患兒發(fā)生了胃潴留。

1.2.2 誤吸判斷方法 采用氣管分泌物胃蛋白酶檢測法，使用痰標本收集器在上述時間同時采集氣管內分泌物，連續(xù)收集2 d。標本收集后置于冰箱冷凍室-80 ℃保存，收集一定數量后集中使用免疫法檢測氣管分泌物中胃蛋白酶含量，以判斷是否出現誤吸。

1.3 觀察指標 (1)患兒一般資料，如性別、年齡、疾病種類等；(2)喂養(yǎng)因素，包括胃管情況、喂養(yǎng)方法、喂養(yǎng)種類等；(3)藥物使用情況，如鎮(zhèn)靜劑、抗酸藥使用情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗和多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 患兒胃潴留情況 根據患兒喂養(yǎng)時間，每日判斷3次胃潴留情況，采集3次氣管分泌物樣本，連續(xù)收集2 d，研究期間共記錄120例患兒600例次胃潴留情況及進行600例次氣管分泌物胃蛋白酶檢測，其中發(fā)生胃潴留者30例，占25.0%(30/120)；發(fā)生誤吸者46例，占38.3%(46/120)；患兒胃潴留的發(fā)生與誤吸呈正相關(r=0.288，P<0.01)。

表1 分類變量對胃潴留的影響分析[ n;構成比(%)]

2.2 影響胃潴留發(fā)生因素的分析 單因素分析顯示，患兒年齡、疾病種類、胃管直徑、胃管插入深度、鼻飼液種類、鼻飼液量和鼻飼方式均是胃潴留發(fā)生的影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表1、2)。以單因素分析中對胃潴留發(fā)生有影響的因素為自變量，以患兒是否發(fā)生胃潴留為因變量，進行二元logistic回歸分析，結果顯示，疾病種類、胃管置入深度、鼻飼液種類是胃潴留發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表2 連續(xù)變量對胃潴留的影響分析

表3 胃潴留影響因素的logistic回歸分析(n=600)

3 討論

國外研究[3]顯示，ICU中胃潴留現象非常常見，尤其是重癥機械通氣病人，其發(fā)生率為50%。國內成人研究[8]顯示，機械通氣治療者胃潴留發(fā)生率為71.3%。本研究結果略低于成人ICU病人胃潴留的發(fā)生率。機械通氣病人EN時易發(fā)生胃潴留的原因可能為機械通氣治療者上消化道出現不同程度的損害，胃底松弛延遲、胃竇部蠕動減少，獨立幽門活動增多。此外，機械通氣時氣囊不能完全封閉氣道，導致氣體進入胃部，引起胃脹氣、胃張力下降、胃排空延遲現象，也可能由于呼吸末正壓通氣增加胸腔壓力，減少回心血量及心排血量，導致低血壓及內臟灌注不足，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高、兒茶酚胺增多，從而影響胃腸動力[9]。

本研究顯示，機械通氣患兒胃潴留與誤吸具有相關性，與陶春紅等[10]的研究結果一致。在危重癥、機械通氣的兒童和成人中大量的胃潴留一直認為與增加誤吸和呼吸機相關性肺炎的風險相關[11]。研究[12]發(fā)現，EN輸注過程中通過監(jiān)測胃潴留量調整EN輸注速度可顯著減少誤吸發(fā)生率。

本研究單因素分析結果顯示，患兒年齡及疾病種類、胃管直徑及置入深度、鼻飼液種類、鼻飼液量及喂養(yǎng)方式不同其胃潴留發(fā)生情況不同；其中疾病種類、胃管置入深度及鼻飼液種類進入了回歸方程，是胃潴留發(fā)生的獨立影響因素。國內外同類研究發(fā)現，胃管管徑、置入長度、置入途徑會影響胃殘留量的監(jiān)測[13]。準確的胃潴留量與體位、胃管在胃內的位置以及胃管的大小都有關系[14]。

危重癥病人服用的很多藥物都會影響胃腸蠕動功能，特別是鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和兒茶酚胺等。阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動等，破壞上消化道動力，減慢胃排空；麻醉藥能降低胃排空速率、增加小腸轉運時間；兒茶酚胺通過誘導減少消化道血流減慢胃排空[15]。在本研究中，未發(fā)現鎮(zhèn)靜藥及抑酸藥的使用對胃潴留存在影響。

此外，喂養(yǎng)方式不同，胃潴留的發(fā)生情況不同。有研究[9]結果發(fā)現，營養(yǎng)泵泵注組病人胃潴留發(fā)生率明顯低于灌注及滴注組，本研究結果與之相一致。營養(yǎng)泵的優(yōu)點是可以精確鼻飼的流量、流速及溫度，使營養(yǎng)液均勻緩慢地進入胃腸道，減少不良反應，營養(yǎng)泵泵注法有利于降低EN病人胃潴留的發(fā)生率[16]。

關于疾病種類對胃殘留量的影響，一項針對早產兒的研究[14]顯示，低氧血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎、動脈導管未閉、嚴重低血壓、敗血癥以及急性呼吸窘迫綜合征均會造成胃排空速率降低，增加胃潴留量。本研究中由于ICU特點，與其他研究中?？艻CU不同，本研究納入疾病種類較多，可能對結果造成影響，對于疾病因素是否對胃潴留產生影響，仍需平衡樣本信息進一步研究。在本研究中發(fā)現，EN鼻飼液種類對胃潴留量存在影響，原因可能是ICU患兒胃腸道功能受疾病影響，對不同種類的奶制品消化吸收能力不同，胃潴留情況不同。提示醫(yī)護人員臨床工作中，應考慮患兒的消化吸收能力，選擇患兒胃腸道耐受性較好的奶制品，對患兒實施EN，以便達到目標喂養(yǎng)量。對于EN液種類對患兒胃潴留的影響作用，在其他研究中未見報道，可能與開展兒童相關研究較少，未納入兒童特有的多種奶制品種類有關，建議針對EN液種類對胃潴留的影響作用做進一步研究。

綜上所述，機械通氣患兒行EN時，胃潴留現象較普遍，胃潴留的發(fā)生與患兒誤吸具有相關性，提示醫(yī)護人員應重視機械通氣患兒胃潴留現象的發(fā)生，針對胃潴留發(fā)生的影響因素，采取有效措施，包括選擇合適型號的胃管，保證置入深度，選擇胃腸道耐受性好的EN液制品，采用喂養(yǎng)泵的方式對患兒實施EN，同時關注疾病本身對患兒胃潴留的影響，預防胃潴留的發(fā)生，以達到機械通氣患兒EN支持的目的。