錐顱血腫抽吸術聯(lián)合腦室引流治療高血壓基底節(jié)出血破入腦室的療效分析

摘? 要：目的? 對比治療高血壓基底節(jié)出血破入腦室采用錐顱血腫抽吸術聯(lián)合腦室外引流與采用單純錐顱血腫抽吸術兩種手術方法的療效以及安全差異性。方法? 選取2018年01月至2020年01月于我院進行手術符合條件的高血壓基底節(jié)出血破入腦室患者32例，依據手術方法不同分為觀察組16例，對照組16例。觀察組采用錐顱血腫抽吸術聯(lián)合腦室外引流，對照組采用單純錐顱血腫抽吸術。對比兩組患者的成活率、術后格拉斯評分（GOS）、并發(fā)癥（腦梗死、腦積水、顱內感染、癲癇等），術后隨訪6個月后生存狀態(tài)（GOS評分）。結果? 術后觀察組與對照組成活率、術后6月生存狀態(tài)（GOS評分）存在差異性，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），余指標無差異性統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：錐顱血腫抽吸術聯(lián)合腦室外引流相對錐顱血腫抽吸術對于伴有雙側腦室積血或第三、第四腦室積血的高血壓基底節(jié)出血患者療效更優(yōu)。

關鍵詞：錐顱血腫抽吸術;腦室外引流;高血壓腦出血;基底節(jié)出血

高血壓基底節(jié)出血是顱腦外科臨床工作中較為常見的腦血管性疾病，其發(fā)病以腦動脈粥樣硬化及高血壓為病理基礎，表現(xiàn)為意識障礙、感覺障礙、偏癱、偏盲等癥狀，具有起病急、進展快、病情危重、高致殘率、高死亡率等特點^[1]。一旦出血破入腦室，患者的預后往往會受到嚴重影響^[2]。為探究微創(chuàng)引流聯(lián)合術治療高血壓基底節(jié)出血破入腦室的臨床意義及安全性，現(xiàn)采用回顧性分析篩選出近兩年來收治的手術患者中符合條件的高血壓基底節(jié)出血破入腦室病例32例，分別采用錐顱血腫抽吸術聯(lián)合腦室外引流、單純錐顱血腫抽吸術進行治療，比較兩組術后療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年01月至2020年01月高血壓基底節(jié)出血破入腦室的手術患者病例，并篩選出符合規(guī)定條件的病例32例。依據手術方法不同將其分為觀察組和對照組，其中觀察組采用錐顱血腫抽吸術聯(lián)合腦室外引流，對照組采用單純錐顱血腫抽吸術，兩組病例數均為16例，同時分析幕上血腫>30ml患者的相關指標。

觀察組（男11，女5），年齡33～71歲，平均年齡52.8±9.4歲，發(fā)病至手術時間24.7±26.4小時，術前血腫量52.9±20.7ml，術后殘留血腫量27.9±20.2ml，血腫清除率51.4%±19.9%，術前GCS評分6.9±2分;對照組（男12，女4），年齡32～82歲，平均年齡58.6±14.2歲，發(fā)病至手術時間32.5±26.2小時，術前血腫量34.0±11.0ml，術后殘留血腫量14.3±10.3ml，血腫清除率59.3%±20.9%，術前GCS評分10.4±3.8分。患者一般資料統(tǒng)計差異性無統(tǒng)計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2病例標準：

符合條件：（1）具有高血壓病史;（2）入院CT顯示血腫位于基底節(jié)區(qū)，并且已經破入腦室，且幕上血腫量>30ml;（3）血腫量應用多田公式計算，即出血量=血腫長軸（cm）x血腫寬徑（cm）x層面（cm）xπ/6;

據基底節(jié)區(qū)血腫量及腦室積血情況采取下列治療方案^[3][4]：（1）單側基底節(jié)出血，血腫量在20～50ml，基底節(jié)出血一側側腦室有少量積血，無腦室擴大且幕上血腫量>30ml患者，行單側錐顱血腫抽吸術，術中神經導航下血腫穿刺管在抽吸血腫后管尖導入積血側側腦室，術中及術后使用尿激酶通暢管道;（2）單側基底節(jié)出血，基底節(jié)血腫量<30ml，幕上血腫量>30ml，伴有雙側側腦積血或第三、第四腦室積血，伴或不伴腦室擴大者，基底節(jié)出血側行錐顱血腫抽吸術，術中導管同（1）處理，并加行對側側腦室引流;（3）雙側基底節(jié)出血且均破入腦室，單側基底節(jié)出血量均<30ml，幕上出血量>30ml，伴有第三或第四腦室積血，伴或不伴腦室擴大者，行出血量較多側錐顱血腫抽吸術，血腫穿刺管留置管同（1），對側行側腦室引流;（4）術前及術后控制血壓在140～160/90～110mmHg，設定血壓報警值為±10%避免劇烈波動，避免血壓迅速降低超過基礎血壓20%。

排除標準：（1）CTA/DSA提示血管畸形、動脈瘤或腫瘤卒中誘發(fā)的腦出血;（2）長期口服抗凝藥物、抗血小板藥物或有凝血功能障礙者;（3）顱腦外傷史;（4）既往有腦梗死或發(fā)病后術前伴發(fā)腦梗死;（5）入院既往史有既往顱腦手術史;（6）入院后術前或術后有除錐顱血腫抽吸術和腦室外引流術外的其他顱腦手術史;（8）雙側基底節(jié)出血，單側血腫量均>30ml，雙側腦室積血;（7）術后24小時無顱腦CT復查者。

1.3治療方法

一般處理：常規(guī)予止血、護腦、護胃、脫水降顱壓、抗生素使用預防感染、補液營養(yǎng)支持、維持電解質平衡、氣壓泵預防靜脈血栓等對癥支持治療。

手術方式：其中手術方案中錐顱血腫抽吸術聯(lián)合腦室外引流為先行腦室外引流，然后行錐顱血腫抽吸術，具體方案如下：

腦室外引流術：全麻/局麻下采用額角穿刺法，確定穿刺點及穿刺部位，顱骨鉆孔，在神經導航輔助下將顱內穿刺針刺入側腦室角，拔出針芯后見血性腦脊液流出，引流袋正確連接和收集腦脊液。

錐顱血腫抽吸方法：據術前顱腦CT平掃（或神經導航輔助下）對血腫進行定位，必要時予頭皮固定標志物結合顱腦CT平掃協(xié)助定位，確定鉆孔穿刺點（一般選擇穿刺部位無大血管分布、血腫最大腔中心距離腦表面最近點作為穿刺點。）全麻/局麻下顱骨鉆孔，尖刀片刺破硬腦膜，挑開蛛網膜后使用帶針芯的腦室穿刺引流管刺入血腫腔預定位置，調整至適宜深度后取出針芯，外接針管抽吸血腫，抽吸血腫量約為30%～50%，使用生理鹽水反復、多次沖洗血腫腔后接引流袋，術后開放引流管2～4小時后向管內注入1萬-5萬U尿激酶，夾閉1～2小時后開放引流，1～2次/天，留管2～5天復查，行顱腦CT檢查動態(tài)觀察顱內血腫變化，若引流液已無明顯血液或顱腦CT平掃提示血腫基本消失，可逐漸拔除引流管。

1.4評估項目

觀察患者術后生存狀態(tài)（GOS評分）、術后顱內殘留血量、血腫清除率、肺部感染、顱內感染、癲癇、腦積水、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄患者術后1月生存率，隨訪術后6月生存狀態(tài)（GOS評分）。

血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量x100%;

術后生存狀態(tài)（GOS評分）：1分：死亡;2分：植物生存，長期昏迷和去腦強直狀態(tài);3分：重殘，需他人照顧;4分：中殘，生活能自理;5分：輕殘，但能工作、學習，一般生活無影響。

1.5統(tǒng)計學方法

文中涉及數據采用SPSS 19.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計和分析。計數資料采用X²檢驗，計量資料均采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，差異有顯著性意義（P<0.05）。

2.討論

高血壓基底節(jié)出血多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)，常見于動脈硬化嚴重的高血壓患者，常由于不規(guī)律服用降壓藥物、酗酒后過度興奮、情緒激動、過度體力或腦力勞動等引起血壓急劇上升導致顱內某一硬化的血管破裂出血所致^[1][5]。一旦發(fā)生基底節(jié)區(qū)出血破壞基底核團并進入腦室則會加重病情，導致患者腦室系統(tǒng)出現(xiàn)梗阻、腦脊液循環(huán)障礙使得顱內壓力進一步升高，若早期得不到及時有效的搶救及治療則容易導致腦積水的發(fā)生，甚至腦疝、死亡等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生^[6]。因此治療高血壓基底節(jié)出血破入腦室的根本措施在于盡早清除血腫，解除腦組織壓迫，減輕腦組織損傷，降低顱內壓，控制腦水腫，最大限度降低死亡率及致殘率，提高生存率或生活質量。

由于基底節(jié)位置較深，并與內囊相鄰，血腫形狀多為花瓣狀，且易形成中心疝，傳統(tǒng)開顱手術易加重丘腦及基底節(jié)區(qū)腦組織損害，而微創(chuàng)穿刺引流術常常起到重要作用。同時伴隨著人們對高生活質量的要求，在 “微創(chuàng)”臨床理念的引導下，微創(chuàng)穿刺引流術更注重于患者心理、疼痛以及生活質量的改善與康復。該類手術能夠較大減輕或減少傳統(tǒng)手術對腦組織的二次損傷，使損傷的腦組織快速獲得恢復，從而大大縮短治療過程^[7]。

本實驗重點觀察錐顱血腫抽吸術聯(lián)合腦室外引流的治療效果及患者生存率。由相關數據及觀察指標看出，腦室外引流術可以有效清除腦室內積血，阻止并緩解梗阻性腦積水的發(fā)生，同時通過血腫破入腦室的裂孔，使得腦室內液化的血腫隨著腦搏動進入壓力相對較低的腦室，間接達到引流血腫降低顱內壓的目的，有效得減輕了血腫對周圍腦組織的壓迫，減少或避免了因使用脫水劑而導致顱內壓波動對基底節(jié)區(qū)腦組織的破壞^[8][9]。同時也可看出，錐顱血腫抽吸術對于治療單側中等量基底節(jié)區(qū)出血（伴出血側腦室積血）效果，但對于有雙側腦室或伴有第三、第四腦室積血的高血壓基底節(jié)出血患者，該單純單側錐顱血腫清除術并不能起到很好的治療效果，其死亡率較聯(lián)合腦室外引流的患者明顯增加。

盡管兩種微創(chuàng)手術操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短，但結合兩者死亡率觀察其安全性存在明顯波動，手術風險較高。由于手術過程中缺乏直視性，影像設備依賴較大，故而血腫清除常不徹底。再者術中或術后注入尿激酶易加大顱內再出血風險，同時術后經管注藥常為侵入性操作，故而也會增減顱內感染風險。再者本研究為回顧性分析研究，選取樣本數量及質量有限，由選擇造成的偏倚不可避免，未來還需納入更多樣本數量加以觀察及探索更好的手術方式及聯(lián)合手術方式。

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作者簡介：陶廣才，1988.04，男，漢，河南濮陽，本科，神經外科醫(yī)師，研究方向：腦血管病。