ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙的危險(xiǎn)因素分析與預(yù)測模型建立

郭 凡，王明明，鄒圣強(qiáng)

（1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇212013；2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院；3.江蘇大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院）

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，從而不能將食物安全有效地輸送到胃內(nèi)[1]。導(dǎo)致吞咽障礙的因素有很多，如口咽部創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)功能受損、神經(jīng)肌肉疾病等[2]。另外，對于ICU 危重病人而言，行氣管插管是維持氣道暢通的重要措施之一，由于長期壓迫造成的喉部組織損傷[3]、舌咽喉部的神經(jīng)病變以及肌肉失用性萎縮[4]，長期帶管病人（帶管時(shí)間≥48 h）拔管后吞咽障礙（post?extubation swallowing dysfunction,PSD）的發(fā)生率高達(dá)44%～87%[5?9]。吞咽障礙不僅會(huì)引起誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，還會(huì)延長病人的住院時(shí)間，增加再插管率，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[10?12]。因此，如何盡早預(yù)測拔管后吞咽障礙的發(fā)生，指導(dǎo)臨床早期制定預(yù)防與控制的方案尤為重要。本研究擬通過分析氣管插管病人拔管后發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測模型，幫助醫(yī)護(hù)人員客觀評估拔管后吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為拔管后吞咽障礙的預(yù)防與干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年11 月—2019 年6 月在鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等醫(yī)院外科ICU 和綜合ICU 行氣管插管機(jī)械通氣的病人152 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②氣管插管持續(xù)時(shí)間≥48 h；③病情允許且遵醫(yī)囑拔除氣管插管；④病人意識(shí)清楚，能夠理解并完成研究者的指令；⑤知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①插管前已存在影響吞咽功能的其他疾病者，如頸部手術(shù)、帕金森病、腦血管意外、神經(jīng)肌肉疾病、口咽部或食管腫瘤等；②行氣管切開術(shù)者；③行胃腸道手術(shù)等須禁飲禁食者；④有精神疾患或意識(shí)不清、不能合作者。

1.2 篩查方法 《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(shí)（2017 版）》[1]指 出，電 視X 線 透 視 吞 咽 功 能 檢 查（VFSS）是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。但VFSS 有輻射暴露的危險(xiǎn)，且需轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科檢查，對于ICU 氣管插管拔管后病人實(shí)施較為困難。目前臨床常用的吞咽障礙評估方法是床邊評估，本研究采用的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估法（SSA）是由Ellul 等設(shè)計(jì)的專門用于評定病人吞咽功能的床旁評估工具，研究顯示其靈敏度和特異度分別為82.9%和81.0%[13]，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)即可完成對病人的評估[14]。本研究由6 名經(jīng)過SSA 培訓(xùn)的護(hù)理組長進(jìn)行。該方法包括對病人的初步檢查及隨后的飲水試驗(yàn)，在試驗(yàn)時(shí)任何1個(gè)條目出現(xiàn)異常，即終止試驗(yàn)并提示評估結(jié)果為陽性。初步檢查包括意識(shí)水平、頭部和軀干部控制、呼吸模式、唇控制（唇閉合）、聲音強(qiáng)弱、咽反射、自主咳嗽。上述指標(biāo)中如有任何1 項(xiàng)異常，則終止試驗(yàn)，認(rèn)為病人吞咽障礙陽性；如上述指標(biāo)均無異常，即可進(jìn)行飲水試驗(yàn)。飲水試驗(yàn)中讓病人于坐位吞咽5 mL 水3 次，每次吞咽前后觀察是否出現(xiàn)下列情況：①口角流水；②無有效喉運(yùn)動(dòng)；③重復(fù)吞咽；④嗆咳；⑤哽咽喘鳴；⑥吞咽后發(fā)音異常。如病人出現(xiàn)上述情況之一，則認(rèn)為病人吞咽障礙陽性；如病人上述檢查均未出現(xiàn)異常，繼續(xù)飲60 mL 水1 次，觀察病人是否能全部喝完，以及過程中是否出現(xiàn)哽咽、咳嗽、聲音異常等情況，如有則認(rèn)為病人吞咽障礙陽性，如上述試驗(yàn)均通過，即可認(rèn)為病人吞咽功能正常。

1.3 資料收集方法

1.3.1 一般資料收集方法 從病例資料中收集病人一般人口學(xué)資料、疾病及治療情況資料、插管相關(guān)資料等。①一般人口學(xué)資料：包括年齡、性別、心率、收縮壓。②疾病相關(guān)資料：包括入院診斷、合并癥（糖尿病、高血壓、腎衰竭、膿毒血癥、譫妄等）、家族史、吸煙史、急性生理和慢性健康狀況評分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）、是否行手術(shù)治療等。③插管相關(guān)資料：包括氣管插管型號(hào)、是否插管困難、留置氣管插管時(shí)間、是否留置胃管及留置時(shí)間。

1.3.2 SSA 評估資料收集方法 由研究者統(tǒng)一對外科ICU、綜合ICU 中6 名護(hù)理組長進(jìn)行SSA 量表使用方法的培訓(xùn)。6 名護(hù)理組長對符合標(biāo)準(zhǔn)的拔管病人進(jìn)行SSA 量表評估；特殊情況在值班醫(yī)師指導(dǎo)下完成，以保證評估的準(zhǔn)確性。對于拔管后吞咽功能評估的最佳時(shí)機(jī)，文獻(xiàn)中尚無一致的結(jié)論，較多集中于拔管4～24 h[14?16]。結(jié)合臨床實(shí)際情況，本研究吞咽功能評估時(shí)間定為氣管插管拔管后4～6 h 內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集的資料數(shù)據(jù)經(jīng)雙人統(tǒng)一錄入，核對無誤后運(yùn)用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4.2 預(yù)測模型的建立與評價(jià) 首先進(jìn)行單因素分析，將結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入Logistic回歸分析篩選出拔管后吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)Logistic 回歸分析模型中各項(xiàng)指標(biāo)的偏回歸系數(shù)賦予其分值，建立ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。模型預(yù)測的符合程度采用Hosmer?Lemeshow（H?L）檢驗(yàn)；預(yù)測的判別效度即區(qū)分能力，通過受試者工作特征（ROC）曲線下面積，并根據(jù)ROC曲線坐標(biāo)計(jì)算模型診斷的靈敏度和特異度，確定模型的最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管病人一般情況 152 例病人中，男63例，女89 例；年齡23～91(62.99±12.63)歲；病人入ICU后APACHEⅡ評分為(14.12±3.72)分；拔管后4～6 h內(nèi)進(jìn)行SSA 吞咽功能評估，有39 例病人發(fā)生拔管后吞咽障礙，發(fā)生率為25.7%。

2.2 危險(xiǎn)因素分析 首先對拔管后吞咽障礙的各危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見表1。以是否發(fā)生拔管后吞咽障礙為應(yīng)變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，賦值情況見表2，賦值后納入二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分、留置氣管插管時(shí)間≥72 h、留置胃管時(shí)間≥72 h 這4 個(gè)因素為ICU 拔管后吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表3。在113 例沒有發(fā)生拔管后吞咽障礙的病人中，用Logistic 回歸方程預(yù)測出101 例，準(zhǔn)確率（陰性預(yù)測率）為89.4%；在39 例發(fā)生拔管后吞咽障礙的病人中，用Logistic 回歸方程預(yù)測出25 例，準(zhǔn)確率（陽性預(yù)測率）為64.1%。該模型共準(zhǔn)確預(yù)測出126 例病人，預(yù)測的總體準(zhǔn)確率為82.9%。

表1 氣管插管病人拔管后吞咽障礙危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例（%）

表2 自變量賦值表

表3 氣管插管病人拔管后吞咽障礙危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 模型評價(jià) 采用兩種方法對Logistic 回歸模型進(jìn)行評價(jià)。H?L 檢驗(yàn)用于評價(jià)模型的符合程度，ROC 曲線下面積用于評價(jià)模型的判別效度。結(jié)果顯示：H?L 檢驗(yàn)P值為0.099，說明預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型具有較好的預(yù)測符合程度。ROC 曲線下面積及95%CI為0.818 (0.739，0.898)，較接近1，說明模型具有較好的判別能力，即能夠很好地判別拔管后吞咽障礙的發(fā)生。根據(jù)H?L 檢驗(yàn)及ROC曲線下面積的分析結(jié)果，該模型能較準(zhǔn)確地預(yù)測拔管后發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)程度。ROC 曲線見圖1。

圖1 預(yù)測模型下的ROC 曲線

2.4 預(yù)測模型的評分標(biāo)準(zhǔn)及臨界值確定 根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，將各獨(dú)立變量的回歸系數(shù)均除以其中的最小值，再乘以常數(shù)2，四舍五入取整數(shù)值為其分值，建立氣管插管病人拔管后吞咽障礙預(yù)測模型的評分標(biāo)準(zhǔn)，見表4。根據(jù)預(yù)測模型的ROC 曲線及評分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算預(yù)測模型在不同分值下的靈敏度和特異度，并計(jì)算出約登指數(shù)（靈敏度+特異度?1），見表5。結(jié)果顯示，當(dāng)總分5.5～6.5 分時(shí)約登指數(shù)較高。因此，本研究以6 分為模型的臨界值，此時(shí)預(yù)測模型的靈敏度和特異度均較高。

表4 氣管插管病人拔管后吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)Logistic 模型的評分標(biāo)準(zhǔn)

表5 預(yù)測模型在不同臨界值下的靈敏度和特異度

3 討論

3.1 ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙發(fā)生率高本研究結(jié)果顯示，外科ICU 及綜合ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙的發(fā)生率為25.7%。由于選取的研究對象及評估工具不一，國內(nèi)外研究報(bào)道的發(fā)生率差異較大，一般為3%～83%[6,17?18]。萬娜等[19]對呼吸科及外科重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管病人的研究結(jié)果顯示，ICU 病人吞咽障礙的發(fā)生率為35.7%；郝桂華等[14]對拔管24 h 內(nèi)病人進(jìn)行評估，結(jié)果顯示吞咽障礙的發(fā)生率為55.1%。本研究中約2/3 為手術(shù)后病人，且將插管前已存在影響吞咽功能的其他疾病如頸部手術(shù)、腦血管疾病等以及行氣管切開術(shù)等病人排除，因此結(jié)果顯示拔管后吞咽障礙的發(fā)生率與其他文獻(xiàn)相比略低。另外，將本研究中發(fā)生拔管后吞咽障礙的病人按照留置氣管插管時(shí)間分類，留置時(shí)間<72 h 組拔管后吞咽障礙發(fā)生率為34.0%，留置時(shí)間≥72 h 組為44.8%，說明留置氣管插管時(shí)間越長，拔管后吞咽障礙的發(fā)生率越高。

3.2 ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 留置氣管插管時(shí)間≥72 h 的病人發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大 本研究結(jié)果顯示，留置氣管插管時(shí)間≥72 h 的病人，其拔管后吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是留置氣管插管時(shí)間<72 h 病人的7.291 倍，說明留置氣管插管時(shí)間越長，拔管后發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)就越大，這與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果[14?15,19?20]一致。其原因可能是長時(shí)間留置氣管插管造成上呼吸道黏膜損傷及咽喉部病變，以及舌、咽、喉部骨骼肌的失用性萎縮，導(dǎo)致病人吞咽功 能 受 損[3?4]。

3.2.2 年齡越大的病人發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大本研究結(jié)果顯示，年齡≥65 歲的病人拔管后吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是年齡<65 歲病人的4.504 倍。Leder等[21]研究表明，年齡<60 歲的病人吞咽障礙發(fā)生率為29.6%，而年齡>60 歲病人發(fā)生率為0.4%。其原因可能是隨著年齡的增長，咽喉部感覺與運(yùn)動(dòng)功能減退，且機(jī)體代償能力下降，在長時(shí)間氣管插管后更容易發(fā)生吞咽障礙[18,22]。

3.2.3 APACHEⅡ評分越高的病人發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大 本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分≥15 分的病人拔管后吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是APACHEⅡ評分<15 分病人的4.889 倍。APACHEⅡ評分能夠?qū)蔽Ｖ匕Y病人的急性生理與慢性健康狀況進(jìn)行綜合評估，其分?jǐn)?shù)與病人病情的嚴(yán)重程度成正比[23]。本研究中入住ICU 的病人大多病情危重、變化快、機(jī)體免疫力差，對長時(shí)間氣管插管的耐受力較弱。萬娜等[19]研究表明，APACHEⅡ評分為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可在一定程度上預(yù)測拔管后吞咽障礙的發(fā)生。

3.2.4 留置胃管時(shí)間越長的病人發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大 本研究結(jié)果顯示，留置胃管時(shí)間≥72 h 的病人拔管后發(fā)生吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是留置時(shí)間<72 h病人的3.473 倍，其原因可能為留置胃管時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)咽喉疼痛、聲音嘶啞等不適感，且不同的胃管對鼻腔、咽部黏膜有不同程度的損傷，留置時(shí)間越長發(fā)生吞咽障礙及感染風(fēng)險(xiǎn)就越大，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。建議在病情允許情況下盡早拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。

3.3 ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙預(yù)測模型的建立與評價(jià) 本研究Logistic 回歸預(yù)測模型擬合結(jié)果良好，H?L 檢驗(yàn)與ROC 曲線擬合結(jié)果也證明，預(yù)測符合程度及判別效度均較高，模型預(yù)測性能良好。ROC曲線下面積及95%CI為0.818(0.739，0.898)。當(dāng)評分為6.5 分時(shí)，ROC 曲線顯示模型特異度較高，為89.4%，但靈敏度相對較低，為66.7%。該模型的總體預(yù)測準(zhǔn)確率為82.9%，陰性預(yù)測率為89.4%，處于較高水平，陽性預(yù)測率為64.1%，處于較低水平，可能與拔管后吞咽障礙發(fā)生率低（25.7%），陽性樣本較少有關(guān)（39 例）。因此，后期需擴(kuò)大樣本量，增加陽性樣本例數(shù)，進(jìn)一步驗(yàn)證其預(yù)測性能。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果提示，針對留置氣管插管時(shí)間較長、年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分以及留置胃管時(shí)間≥72 h 的病人，應(yīng)特別關(guān)注拔管后吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中對于拔管后吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)病人（評分≥6 分），應(yīng)當(dāng)采取及時(shí)、有效的干預(yù)措施，促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)，減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究僅收集了1 所三級(jí)綜合性醫(yī)院的病例資料，屬于單中心研究，未來應(yīng)增加樣本量并擴(kuò)大研究范圍，不斷完善和修正預(yù)測模型，提高預(yù)測的效能及穩(wěn)定性。