高強度間歇訓練聯(lián)合穴位按摩在2 型糖尿病病人中的應用效果

閆會敏，張 超，汪雅靜，呂少萍，李兵暉*

（1.青島大學護理學院，山東266071；2.青島市中心醫(yī)院）

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計，2017 年全球成年糖尿病病人達4.51 億人，醫(yī)療支出總額約8 500 億美元[1]；中國成人糖尿病病人位居世界首位,數(shù)量達1.14 億人,2017 年患病率為10.9%，其中90%以上是2 型糖尿病[2]。運動療法作為糖尿病管理的六架馬車之一，近年來逐漸成為該領域國內(nèi)外學者的研究熱點。研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律運動8 周以上可使2 型糖尿病病人糖化血紅蛋白（HbA1c）降低0.66%，運動12～14 年顯著降低其病死率[3]。美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）和美國運動醫(yī)學學會（American College of Sports Medicine，ACSM）推薦糖尿病病人應每周至少參加150 min 的中等或較大強度（50%～70% HRmax）有氧運動，每周2 次或3 次力量訓練,且相鄰兩次運動時間間隔不超過2 d[4?5]。但往往因運動過程單調(diào)乏味，運動時間較長，致使病人運動依從性較差[6]。有學者提出，運動對糖尿病病人胰島素敏感性調(diào)節(jié)極大取決于運動強度，而非運動時間[7]。高強度間歇運動（HIIT）指進行多次短時間高強度運動訓練，每兩次高強度訓練之間有間歇期（較低運動強度或完全休息），單次運動時間和間歇期持續(xù)幾秒到幾分鐘不等[8]。因其作用效果較好，運動時間短且存在間歇，往往能夠提高病人運動趣味性，提高其運動依從性[6]。系統(tǒng)的HIIT 可提高病人有氧和無氧運動能力，改善體脂含量與分布，提高心血管疾病病人的VO2peak，改善血管內(nèi)皮功能，增加胰島素敏感性[8]。而穴位作為經(jīng)絡在體表的反應點，對應著機體相應地臟器。通過不同手法刺激相應穴位，可通經(jīng)活絡、調(diào)節(jié)氣血、扶正祛邪，使失去平衡的陰陽氣血得以重新調(diào)整或改善[9?10]。研究發(fā)現(xiàn)，對糖尿病病人特定的腧穴進行按摩能有效增加胰島素敏感性，改善血脂和血糖水平，改善糖尿病并發(fā)癥臨床癥狀，延緩其發(fā)生發(fā)展[11?13]。目前，國內(nèi)外研究中運動聯(lián)合穴位按摩作用于2 型糖尿病病人的研究較少，故本研究將HIIT 聯(lián)合穴位按摩作用于2 型糖尿病病人，觀察其血糖指標、生活質(zhì)量及總體幸福感的變化，為2 型糖尿病病人管理提供科學依據(jù)，為臨床護理實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年2 月—2019 年11 月在青島市某三級甲等醫(yī)院住院的2 型糖尿病病人99 例作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員審核通過。納入標準：①符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）2 型糖尿病診斷標準[14]；②年齡18～60 歲；③HbA1c 為7%～12%；④認知功能正常，有良好溝通能力；⑤愿意參加本試驗，遵循試驗方案并簽署書面知情同意書。排除標準：①隨機血糖>16.7 mmol/L；②3 次單獨測血壓的平均值收縮壓>160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓>90 mmHg；③糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)）；④合并嚴重心、腦、腎、眼、足和神經(jīng)病變并發(fā)癥；⑤使用胰島素治療或2 種以上口服降糖藥治療；⑥有自身規(guī)律運動習慣。以餐后2 h 血糖（2 hPBG）為標準對病人進行預試驗得出所需樣本量為82 例，考慮到20%失訪率，納入病人99 例。按病人就診先后順序依次編號為1～99，從隨機數(shù)字表的第5 行第1 列開始，依次取99 個兩位數(shù)，與病人編號對應；隨機號除以組數(shù)得余數(shù)為0，1，2，編號對應余數(shù)0為A 組，對應余數(shù)1 為B 組，對應余數(shù)2 為C 組，每組33例。干預過程中B、C 組均脫落3 例，最終93 例病人納入本研究。

1.2 干預方法

1.2.1 A 組干預方法 病人按照主管醫(yī)師治療方案進行治療，研究者及責任護士給病人講解T2DM 的相關(guān)知識、藥物指導、飲食指導及血糖的自我監(jiān)測等,教會病人糖尿病自我管理的方法。干預12 周，出院后每周隨訪3 次。

1.2.2 B 組干預方法 在A 組治療基礎上進行HIIT。

1.2.2.1 準備階段 ①建立HIIT 及穴位按摩小組，組長由內(nèi)分泌科護士長擔任，小組成員主要由糖尿病?？谱o士與康復科醫(yī)師組成。組長及康復科醫(yī)師主要參與研究的監(jiān)督、指導和內(nèi)容審查。定期進行HIIT 相關(guān)知識的培訓，熟練掌握干預的步驟、方法及注意事項等。②干預前1 d 研究者帶領病人到達運動康復室進行導入階段試驗，通過蹬功率自行車的方式，觀察其顯示屏上病人基礎心率、運動過程中最大心率（HRmax）、該強度下所需運動阻力大小以及測量運動前后隨機血糖變化；觀察運動強度在HRmax=（220?年齡）×70%?100%時，病人生理與心理耐受性并將做好記錄。病人運動前評估其生命體征尤其是血壓情況，準備含糖食物或藥物，防止低血糖發(fā)生。病人需準備寬松舒適的衣服、有彈性的鞋子及吸水性較好的棉襪，了解1 次干預的完整流程。③運動全程有康復治療師陪同，且運動康復室配備搶救物品及儀器設備。

1.2.2.2 正式試驗階段 首先，進行5 min 熱身活動（HR≤50%HRmax），在適合病人的阻力下，以慢速蹬車的形式進行；熱身活動結(jié)束后進行2 min 蹬車運動（HR=70%～100%HRmax），然后休息2 min，休息形式以靜止休息或低強度蹬車運動（HR≤50%HRmax）進行,之后重復以上循環(huán)，循環(huán)結(jié)束后進行5 min 整理運動（慢走或低強度蹬車）?？紤]到循序漸進的運動原則以及病人耐受程度，前4 周重復4 個循環(huán)，共24 min；后8 周重復5 個循環(huán)，共28 min。運動時間為餐后1.5～2.0 h，每周3 次，2 次運動間隔不超過2 d，共持續(xù)12周。運動過程中觀察病人面部表情、出汗情況，詢問病人感受，及時與其溝通。出現(xiàn)不適立即停止運動，并作相應處理。病人住院期間由研究者全程參與監(jiān)督運動。出院后，在病人掌握完整的運動流程及不良反應的處理方案前提下，以提前準備的運動指示錄音及HIIT 視頻為指導，佩戴心率檢測手環(huán)，以跑步的形式運動。出院前對病人的血糖儀做好質(zhì)控校對，出院后自我監(jiān)測運動前后的隨機血糖，并囑其記錄運動日志，研究者每周電話或微信隨訪3 次，確保病人運動依從性。

1.2.3 C 組干預方法 在B 組基礎上聯(lián)合穴位按摩。①穴位選擇及位置：肺俞（第3 胸椎棘突下，旁開1.5寸）；膈俞、胃脘下俞/胰俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞（第7 胸椎至第12 胸椎棘突下，旁開1.5 寸）；三焦俞、腎俞（第1 腰椎、第2 腰椎棘突下，旁開1.5 寸）；足三里穴（小腿前外側(cè)，犢鼻下3 寸，距脛骨前緣一橫指）；太溪穴（內(nèi)踝高點與跟腱后緣連線中點處）；三陰交（內(nèi)踝尖上3 寸，脛骨內(nèi)側(cè)面后緣）。以病人中指橫紋為參考，食指與中指橫紋為1.5 寸；除拇指外其余四指橫紋為3寸。②按摩手法及頻率：按摩手法柔和，強度溫和堅定，用力均勻，以病人自覺局部酸、麻、脹、痛為宜。以拇指指腹按揉相應穴位，由上到下，由左到右，每分鐘100～120 次，每穴1～2 min，共20 min，每次HIIT 結(jié)束后30 min 進行穴位按摩，每周3 次。③干預方式：病人住院期間每周培訓2 次，每次30 min，包括理論指導與操作培訓。分別講解穴位位置、取穴方式、按摩手法，培訓過程中病人家屬共同參加，及時糾正病人錯誤的按摩知識和技能，出院前對病人進行強化練習與考核。發(fā)放穴位按摩指導手冊及視頻。病人出院后，自行或家屬協(xié)助按摩，并記錄穴位按摩日志，研究者每周電話或微信隨訪3 次，確保病人干預依從性。

1.3 評價指標

1.3.1 生理指標 單次HIIT 前后檢測隨機血糖；干預前及干預12 周后分別抽空腹靜脈血檢測空腹血糖及空腹血清胰島素、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG），計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA?IR）[15]，同時病人早餐后2 h 抽靜脈血檢測2 hPBG；采用全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測HbAlc。

1.3.2 生存質(zhì)量 采用糖尿病病人生存質(zhì)量特異性量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL) 評價糖尿病病人2 周內(nèi)生存質(zhì)量。該量表簡短易懂，可操作性強，且具有特異性，能很好地反映病人的生存質(zhì)量[16]。包括生理機能、心理/精神、社會關(guān)系、治療4 個維度，共27 個條目。每個條目按Likert 5 級評分，4 個維度累計得分即為總分，總分為135 分，得分越高說明生存質(zhì)量越低。其Cronbach′s α 系數(shù)為0.945，分半信度為0.91，穩(wěn)定性系數(shù)為0.84[17]。

1.3.3 幸福感 采用總體幸福感量表（General Well?Being Schedule，GWB）評價調(diào)查者近1 個月主觀幸福感程度。該量表由美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計中心編制，國內(nèi)段建華等對其進行修訂，包括對生活的滿足和興趣、精力、對情感和行為的控制、對健康的擔心程度、松弛或緊張程度、憂郁或愉快程度6 個因子，共18 個條目。其中條目1，3，6，7，9，11，13，15，16 反向評分，其他條目為正向評分，18 個條目累計得分為總分。分值越高說明主觀幸福感越強。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)男性為0.91，女性為0.95，重測系數(shù)為0.85[18]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人核對進行數(shù)據(jù)錄入，應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差(±s）進行統(tǒng)計描述；數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩均數(shù)比較采用LSD?t檢驗；方差不齊時，組內(nèi)比較采用配對資料的符號秩和檢驗，兩兩均數(shù)比較采用Tamhane 法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組病人的一般資料（見表1）

表1 3 組病人一般資料比較

2.2 3 組病人干預前后生理指標比較（見表2）

表2 3 組病人干預前后生理指標比較（±s)

表2 3 組病人干預前后生理指標比較（±s)

①與本組干預前比較，P<0.05；②與A 組干預后比較，P<0.05；③與B 組干預后比較，P<0.05。

時間干預前例數(shù)33 30 30干預后33 30 30時間干預前隨機血糖（mmol/L）9.60±0.76 9.72±0.89 t=-0.363 0.549干預后空腹血糖（mmol/L）9.23±1.21 9.17±1.11 9.15±1.39 F=0.033 0.968 8.20±1.02①7.78±0.74①7.69±0.90①F=2.287 0.108 TC（mmol/L）5.01±0.57 5.05±0.50 5.04±0.46 F=0.045 0.956 4.89±0.56 4.45±0.53①②4.14±0.62①②F=12.115<0.001 2 hPBG（mmol/L）10.72±1.38 10.58±1.35 10.34±1.07 F=0.638 0.531 9.53±0.90①8.49±0.65①②8.02±0.97①②③F=23.189<0.001 TG（mmol/L）2.06±0.18 2.02±0.25 1.96±0.22 F=1.600 0.208 1.98±0.30 1.80±0.19①②1.70±0.21①②F=10.123<0.001 HbAlc（%）8.61±0.74 8.73±0.73 8.57±0.67 F=0.444 0.643 8.04±0.60①7.92±0.58①7.85±0.57①F=0.746 0.478 LDL?C（mmol/L）3.15±0.37 3.08±0.38 3.22±0.40 F=0.874 0.421 3.09±0.33 2.69±0.43①②2.63±0.44①②F=11.250<0.001 HOMA?IR 2.39±0.35 2.33±0.32 2.41±0.31 F=0.583 0.560 2.23±0.37 2.23±0.36 2.24±0.30 F=0.025 0.976 HDL?C（mmol/L）1.51±0.16 1.52±0.22 1.53±0.28 F=0.105 0.901 1.57±0.09 1.46±0.23 1.48±0.29 F=2.028 0.138組別A 組B 組C 組統(tǒng)計值P A 組B 組C 組統(tǒng)計值P組別A 組B 組C 組統(tǒng)計值P A 組B 組C 組統(tǒng)計值P 7.89±0.90①7.99±0.98①t=-0.510 0.478

2.3 3 組病人生存質(zhì)量得分比較（見表3）

表3 3 組糖尿病病人干預前后DSQL 量表得分比較(±s) 單位：分

表3 3 組糖尿病病人干預前后DSQL 量表得分比較(±s) 單位：分

①與本組干預前比較，P<0.05；②與A 組干預后比較，P<0.05。

時間干預前例數(shù)33 30 30干預后總分63.76±6.21 64.89±6.09 63.33±6.02 0.471 0.626 62.31±5.05 58.81±5.04①②58.41±6.13①②3.891 0.024組別A 組B 組C 組F 值P A 組B 組C 組F 值P 33 30 30生理機能29.93±2.45 30.78±3.01 29.93±3.26 0.772 0.465 29.65±2.58 28.07±2.91 29.11±3.53 2.691 0.074心理/精神21.07±3.36 21.37±3.70 20.85±3.47 0.151 0.860 20.45±3.11 18.07±2.35①②17.52±2.68①②9.097 0.000社會關(guān)系6.79±1.84 6.81±1.86 6.92±1.63 0.044 0.957 6.89±1.39 6.92±1.54 6.74±1.23 0.132 0.877治療5.76±1.24 5.81±1.21 5.67±1.11 0.107 0.899 5.48±0.74 5.89±1.18 5.52±0.89 1.527 0.224

2.4 3 組病人總體幸福感得分比較（見表4）

表4 3 組病人干預前后GWB得分比較(±s) 單位：分

表4 3 組病人干預前后GWB得分比較(±s) 單位：分

①與本組干預前比較，P<0.05；②與A 組干預后比較，P<0.05。

干預后73.08±3.81 75.26±4.67①②76.15±3.58①②4.337 0.016組別A 組B 組C 組F 值P例數(shù)33 30 30干預前72.41±3.98 71.44±4.09 72.52±4.08 0.581 0.562

3 討論

3.1 HIIT 聯(lián)合穴位按摩對2 型糖尿病病人血糖指標的影響 中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)建議，對于年輕、新診斷、無并發(fā)癥或合并癥的2 型糖尿病病人，早期嚴格血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險[3]。本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組2 hPBG 較對照組明顯降低，且C 組低于B 組,與既往研究結(jié)果[19?20]一致。病人2 hPBG 改善可能是外源性葡萄糖出現(xiàn)率降低所致[21]，而HbAlc 與HOMI?IR 無 改善可能 與基線HbAlc水平較低或干預時間較短有關(guān)。有研究報道，HOMA?IR下降可顯著降低心血管疾病的發(fā)生風險，但HIIT 對于2 型糖尿病病人作用效果可能存在較大的個體差異，應當結(jié)合其病癥程度綜合分析[22]。有研究報道，進行4 min×4 min HIIT 訓練，并追蹤1 年后發(fā)現(xiàn)HIIT 組HbA1c、HOMA?IR 無變化[23]。Umpierre 等[24]采用隨機對照試驗系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，基線HbA1c 水平與運動干預效果相關(guān),基線HbA1c 水平越高，干預效果越好。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，單次HIIT 前隨機血糖水平與運動效果也有一定關(guān)系，HIIT 前隨機血糖越高，運動后血糖的下降水平越明顯。由此可見，對于血糖持續(xù)控制不佳的2 型糖尿病病人進行運動訓練是必要的。中醫(yī)學認為，糖尿病屬于“消渴”的范疇，病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，陰虛為本，燥熱為標，二者互為因果。從傳統(tǒng)醫(yī)學來看，按摩經(jīng)穴具有調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡、行氣血、濡筋骨及改善臟腑功能的作用；從現(xiàn)代醫(yī)學來看，則有擴張血管、促進血液循環(huán)、改善微循環(huán)、改善胰島素的分泌、降低血糖的作用[25]。且穴位按摩簡便易行、經(jīng)濟方便。研究顯示，按摩胰俞穴能有效疏通胰臟血管，加強體內(nèi)血液循環(huán)，刺激體內(nèi)胰島細胞分泌，補充胰島素不足[13]。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，有健脾益氣、柔肝養(yǎng)陰、補腎固攝、滋陰降火之效。足三里有調(diào)節(jié)機體免疫、調(diào)理脾胃、補中益氣之效。研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩在降低2 hPBG、中醫(yī)證候積分及提高有效率方面存在優(yōu)勢，但在降低空腹血糖方面有待進一步研究[25]。目前，運動聯(lián)合穴位按摩的研究較少，在一項抗阻運動聯(lián)合穴位按摩作用于老年糖尿病病人的干預中，病人空腹血糖、2 hPBG、HbAlc 均得到改善[26]。其他研究多應用在糖尿病慢性并發(fā)癥或合并癥，二者協(xié)同作用均發(fā)揮了較好的效果[27]。

3.2 HIIT 聯(lián)合穴位按摩對2 型糖尿病病人血脂指標的影響 中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)同時建議，病人血脂、血壓及心血管二級預防的治療相對于降糖治療而言同等重要甚至更為重要[3]。本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組TC、TG、LDL?C 較A 組明顯降低，說明HIIT 在降低血脂指標方面發(fā)揮了重大作用。異位脂肪積聚在包括胰腺在內(nèi)的內(nèi)臟器官，是2 型糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵因素，而運動訓練則可以作為一種有效的方法，減少異位脂肪積聚從而降低2 型糖尿病風險。有研究顯示，運動在降低胰腺脂肪含量和改善β 細胞功能方面較降低肝臟脂肪含量可能需要更長的時間[28]。為了從運動中獲得最大的益處，應該考慮鍛煉的強度、持續(xù)時間和類型。因此，本研究中僅TC、TG、LDL?C降低原因可能與個體間差異較大、單次干預時間較短、循環(huán)次數(shù)較少、運動頻率較低等有關(guān)。本研究的局限性是未對病人各臟器的脂肪含量進行測量比較，這也是今后可以展開研究的方向。

3.3 HIIT 聯(lián)合穴位按摩對2 型糖尿病病人生存質(zhì)量影響 糖尿病病程遷延，飲食結(jié)構(gòu)的改變、藥物治療、醫(yī)藥經(jīng)濟負擔及疾病發(fā)展后期的嚴重并發(fā)癥等，均會造成病人生理和心理負擔，進而影響病人的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組病人DSQL 量表總分比本組干預前及A 組均降低。梁春光等[29]對社區(qū)2 型糖尿病病人進行中等負荷強度運動干預后發(fā)現(xiàn)，運動提高了病人的生存質(zhì)量，改善其生理功能、心理狀態(tài)和社會關(guān)系，且堅持運動時間越長生存質(zhì)量改善越好。高靜等[30]采用復方精油穴位按摩4 周后，發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征病人的生活質(zhì)量提高。相關(guān)文獻報道，自我感受負擔水平對病人日常生存質(zhì)量有很大影響，自我感受負擔越重，生存質(zhì)量越差，而自我負擔水平與病人血糖控制相關(guān)[31?32]。因此，病人的血糖控制情況影響病人的生活質(zhì)量。研究表明，病人掌握更多的糖尿病相關(guān)知識和自護能力，會提高對疾病管理的自信心，促進其心理功能的改善[33]。另外，本研究也建議將此干預方案延伸至健康人群或其他慢性疾病群體。

3.4 HIIT 聯(lián)合穴位按摩對2 型糖尿病病人總體幸福感的影響 主觀幸福感主要包括個體生活滿意度的評價和情緒的體驗兩方面,是衡量個體生活質(zhì)量的綜合性心理指標。人體的健康會很大程度影響幸福感，而慢性病往往會使人在生理、心理、社會適應能力等各方面產(chǎn)生消極的體驗，進而產(chǎn)生較低的主觀幸福感[34]。規(guī)律運動有助于控制血糖，提高鍛煉者的知覺滿意度，從而提升幸福感[3,34]。本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組糖尿病病人的總體幸福感得分高于A 組與組內(nèi)干預前得分。除上述病人生存質(zhì)量改善，提高其主觀幸福感之外，運動帶來的積極情緒也會提高其幸福感。研究表明，定期體力活動鍛煉可降低焦慮發(fā)生率或減輕焦慮癥狀[35]。與長時間低中強度運動相比，HIIT 更能維持運動動機、保持或提高鍛煉效果。單次急性或短期（<12 周）的HIIT 能增加病人對運動的喜愛和享受[6]。本研究中多數(shù)HIIT 病人經(jīng)歷了“興奮?平淡?維持”的運動過程，干預初期病人對于運動與穴位按摩控制血糖表現(xiàn)為好奇與興奮，運動積極性較高；中間階段根據(jù)單次干預即刻血糖變化及熟悉干預流程后逐步形成習慣；且干預總時長跨度為12 周，單次干預加前后熱身、整理運動共24～28 min，高強度訓練與間歇期同時存在，調(diào)動了病人的積極情緒，改變其內(nèi)在動機，提高了運動及治療的依從性，進而提高了病人的總體幸福感。而且HIIT 聯(lián)合穴位按摩簡便易行、經(jīng)濟方便、即刻效果明顯，也會提高其總體幸福感。

4 小結(jié)

高強度間歇訓練聯(lián)合穴位按摩在2 型糖尿病病人中能有效降低2 hPBG、運動后隨機血糖，提高病人總體幸福感及生存質(zhì)量，均簡便易行，經(jīng)濟方便，二者聯(lián)合能夠調(diào)動病人積極情緒，提高其運動依從性。HIIT與穴位按摩在降低病人血糖、血脂、胰島素抵抗等方面尚無統(tǒng)一定論，其研究結(jié)果與樣本量、運動時長、循環(huán)次數(shù)、隨訪時間等有關(guān)，也需進一步規(guī)范運動強度，量化運動耗能，加強運動安全檢測。今后應逐步完善干預方案，為病人制訂個體化的運動處方。另外，HIIT與穴位按摩的作用機制和作用于不同慢性病、不同年齡段的效果有待進一步研究。