伊正甲,高海軍,王浩,陳光(天津市第一中心醫(yī)院放射科,天津 300192)
隨著器官保存技術(shù)及外科技術(shù)的發(fā)展,肝移植治療已經(jīng)成為終末期肝臟疾病常規(guī)的治療手段,為患 者帶來了治愈的希望。血管并發(fā)癥是導(dǎo)致移植物失功的重要原因,其中腹腔干動脈狹窄/閉塞是導(dǎo)致肝動脈缺血并發(fā)癥的一種原因。由于肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽道系統(tǒng)的血供完全依賴于肝動脈,一旦肝動脈血供不足就會引發(fā)膽道出現(xiàn)壞死、狹窄、膽泥形成以及反復(fù)感染,最終導(dǎo)致移植肝臟功能衰竭,甚至患者死亡[1],因此對于肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要?,F(xiàn)就本院 2014 年至今共出現(xiàn)的4 例肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的病例,結(jié)合文獻(xiàn)對其診斷及治療進(jìn)行回顧性分析,報道如下。
1.1 臨床資料:本組4 例病例,均為男性,年齡分別是45、45、60 歲及60 歲,平均年齡為52.5 歲。 4 例患者行肝移植手術(shù)原因為患有原發(fā)性肝癌,均為首次行肝移植手術(shù)。其中前3 例患者移植術(shù)前行肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)1 ~ 2 次,第4 例行TACE 手術(shù)13 次,移植術(shù)式為原位肝移植,供體側(cè)肝動脈與受體側(cè)肝動脈采用端端吻合,術(shù)后前3 例患者診斷為腹腔干動脈狹窄,最后1 例患者診斷為腹腔干動脈閉塞,確診并治療的時間分別是術(shù)后4、5、43、18 d。
1.2 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的診斷
1.2.1 臨床表現(xiàn):患者的臨床表現(xiàn)缺乏特征性。本組前2 例患者肝移植術(shù)后1 周內(nèi),肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)中,第3 例患者無任何不適和肝功能異常,術(shù)后常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn),最后1 例患者肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)中。
1.2.2 彩色多普勒超聲檢查:4 例患者均于術(shù)后常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查(術(shù)后7 d 每日1 次,7 ~ 15 d 隔日一次,15 d ~ 3 個月每周一次,后續(xù)根據(jù)臨床情況監(jiān)測),提示:移植肝動脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)<0.5,可疑肝動脈狹窄。本組4 例患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝動脈血流異常時間分別是第3 天、第3 天、第40 天及第17 天。
1.2.3 肝動脈CT 血管造影 (CT angiography,CTA)檢查:4 例患者經(jīng)超聲提示肝動脈狹窄后行肝動脈CTA檢查,前3 例患者提示腹腔干動脈開口狹窄,最后 1 例患者腹腔干動脈完全閉塞。
1.2.4 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查:本組4 例患者經(jīng)DSA 造影檢查明確診斷為腹腔干動脈狹窄/閉塞,與肝動脈CTA 檢查結(jié)果顯示一致。4 例患者經(jīng)DSA 確診后,3 例行介入內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行治療,1 例行球囊擴(kuò)張治療。
1.3 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的治療
肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的介入治療方法主要包括單純球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療和內(nèi) 支架血管成形術(shù)治療。
手術(shù)器械:動脈鞘(Cordis,美國)(4 ~ 7 F),普通造影導(dǎo)管(Cordis,美國,4 ~ 5 F 豬尾導(dǎo)管、Cobra 導(dǎo)管、RH 導(dǎo)管),導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis,美國, 6 ~7F),微導(dǎo)管(朝日,日本),導(dǎo)絲(雅培,美國,0.035’導(dǎo)絲,0.014’導(dǎo)絲,0.018’導(dǎo)絲),球囊導(dǎo)管,內(nèi)支架。 方法與步驟:① 通常采取股動脈入路,少數(shù)腹腔動脈向下與腹主動脈間夾角過小者, 可選擇經(jīng)肱或橈動脈入路(本組第4 例患者采用橈動脈入路)。 ② 行腹主動脈造影以明確腹腔干動脈狹窄/閉塞的情況。③ 行腹腔干動脈造影,對于走行迂曲者應(yīng)加攝斜位,明確病變部位、是否存在血栓形成、狹窄段直徑及長度。并同時行腸系膜上動脈造影,以了解側(cè)支循環(huán)建立的情況。④ 全身肝素化。⑤ 對于腹腔干動脈狹窄/閉塞:采用同軸導(dǎo)管技術(shù),首先將導(dǎo)引導(dǎo)管置于腹腔干動脈起始部,然后以0.014’或0.018’導(dǎo)絲通過狹窄/閉塞段,根據(jù)血管造影選擇合適的球囊導(dǎo)管對狹窄/閉塞段行球囊擴(kuò)張治療。對于球囊擴(kuò)張治療無效或發(fā)生內(nèi)膜撕裂的患者可采取內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行治療。再次造影復(fù)查后,拔管并加壓包扎。
病例1:肝動脈CTA 檢查示腹腔干動脈開口處重度狹窄(圖1A);介入術(shù)中造影顯示腹腔干動脈狹窄與脾動脈盜血同時存在(圖1B);先使用4 mm直徑球囊擴(kuò)張腹腔干動脈開口處狹窄段后,然后使用封堵器封堵脾動脈,造影顯示肝動脈血流較前改善,在使用8 mm 直徑球囊擴(kuò)張腹腔干動脈開口處狹窄段(圖1C);腹腔干動脈放置支架后造影顯示腹腔干動脈通暢,肝內(nèi)動脈顯影良好(圖1D)。
病例2:圖2A 可見腹腔干動脈開口處狹窄;支架植入后造影顯示支架通暢,肝內(nèi)動脈顯示良好(圖2B)。
圖1 病例1 造影情況
圖2 病例2 造影情況
病例3:肝動脈CTA 檢查示腹腔干開口處動脈狹窄(圖3A);造影顯示腹腔干開口處狹窄,肝動脈自起始部至肝左右動脈分叉狹窄(以近段為著,圖3B);造影顯示腹腔干動脈開口處狹窄較前改善,肝動脈管腔恢復(fù)通暢(圖3C)。
圖3 病例3 造影情況
病例4:肝動脈CTA 檢查示腹腔干動脈閉塞 (圖4A,圖4B);腹腔干動脈造影顯示腹腔干動脈閉塞(圖4C);支架植入術(shù)后造影顯示腹腔干動脈恢復(fù)通暢(圖4D)。
圖4 病例4 造影情況
本組4 例患者球囊及支架情況見表1,3 例行介入內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行治療,1 例行球囊擴(kuò)張治療,手術(shù)成功率均為100%,腹腔干動脈狹窄/閉塞段均完全恢復(fù)通暢,術(shù)后未出現(xiàn)與介入手術(shù)及腹腔干動脈狹窄/閉塞等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)超聲隨訪(前2 例患者隨訪時間超過12 個月,最后2 例患者隨訪時間超過6 個月)顯示:本組4 例患者的肝動脈血流均未見明顯異常。表2 為本組4 例患者診療概況。
3.1 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞成因分析:肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞是肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的一種,比較少見,其主要原因是:術(shù)前介入治療肝動脈反復(fù)插管、正中弓狀韌帶壓迫綜合征(median arcuate ligament syndrome,MALS)、動脈硬化以及手術(shù)創(chuàng)傷等[2]。
目前,在肝癌肝移植術(shù)前,進(jìn)行TACE 能夠使患者獲得巨大的生存受益,所以介入治療已成為肝癌肝移植術(shù)前治療的常規(guī)手段[3]。但一項Meta 分析報道稱肝移植前TACE 與移植后肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān),導(dǎo)致了肝移植后發(fā)生肝動脈并發(fā)癥的風(fēng)險增加[4]。本組4 例患者均于肝移植術(shù)前行TACE治療,其腹腔干動脈狹窄/閉塞考慮是與肝動脈反復(fù)插管相關(guān),所以對于介入治療本身來說,不管患者是否將來要進(jìn)行肝移植手術(shù),我們在進(jìn)行TACE 治療時都要時刻注意保護(hù)肝動脈,使其受到最小程度的損傷,所以術(shù)中操作一定要輕柔,盡量使用微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管配合,超選至病灶的供血動脈進(jìn)行化療栓塞,這樣才能擁有更高的治療效率,更小程度的肝功能損傷,同時還應(yīng)盡量避免肝總動脈灌注化療。
表1 本組4 例患者術(shù)中球囊及支架使用情況
表2 本組4 例患者診療概況
肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄的另一個重要的原因是MALS。MALS 是臨床少見的一種綜合征,正中弓韌帶是連接主動脈裂孔兩側(cè)膈腳的纖維韌帶,構(gòu)成主動脈裂孔的前緣,如果腹腔干在腹主動脈上發(fā)出位置過高或膈肌腳附著點過低均可使腹腔干受壓,導(dǎo)致腸系膜缺血,從而引起腹痛、體重減輕等一組癥候群,因此又稱為腹腔干壓迫綜合征[5-7]。根據(jù)Harjola 提供的數(shù)據(jù),估計MALS 在普通人群中的患病率為10%~24%[8],然而,只有1%的人出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔干動脈狹窄。Fukuzawa 等基于通過剝離正中弓狀韌帶或血管搭橋才能恢復(fù)肝動脈血供的患者數(shù)量,報道了在肝移植受者中有1.6%~10%的MALS 發(fā)生率[6-7]。本組4 例患者移植術(shù)前均進(jìn)行了TACE 治療,未發(fā)現(xiàn)腹腔干動脈狹窄/閉塞,所以不考慮MALS。
本組4 例患者給予我們足夠的提示,在肝移植術(shù)前,我們應(yīng)該行肝動脈CTA 檢查評估腹腔干動脈的情況,如果發(fā)現(xiàn)與介入手術(shù)相關(guān)的腹腔干動脈狹窄/閉塞,可以采取血管搭橋或與其他血管吻合的方式來避免,如果是正中弓狀韌帶壓迫綜合征,可以通過手術(shù)來消除[9]。
3.2 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的診斷:有研究者認(rèn)為肝移植患者術(shù)后肝動脈狹窄/閉塞一旦合并出現(xiàn)膽道并發(fā)癥,即使重新恢復(fù)肝動脈的有效血流,患者也很難取得良好的預(yù)后,因此對于該病的早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞形成的患者臨床表現(xiàn)多種多樣,無特異性[10]。既可表現(xiàn)快速的進(jìn)行性肝臟功能衰竭,也可表現(xiàn)為肝臟酶學(xué)指標(biāo)的升高,甚至無任何臨床表現(xiàn),因此影像學(xué)檢查在診斷中扮演了極其重要的角色。
超聲檢查:以其簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點成為肝移植術(shù)后用于隨訪肝動脈的首選檢查方法。特別是隨著超聲造影檢查等新技術(shù)的應(yīng)用,有效提高了該檢查方法的準(zhǔn)確性[10-11]。
CTA:隨著多層螺旋CT 的出現(xiàn),以其掃描速度快,覆蓋范圍大,無創(chuàng)等優(yōu)點,逐漸成為臨床血管檢查的重要手段。有文獻(xiàn)報道顯示對于肝移植術(shù)后肝動脈CT 血管成像與DSA 檢查具有良好的一致性[12]。
DSA:是診斷移植術(shù)后血管并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn),能夠明確地顯示出血管狹窄或閉塞的部位、程度、側(cè)支循環(huán)的狀況,并可在診斷的同時進(jìn)行介入治療。但由于是一種有創(chuàng)的檢查方法,因此不適于作為肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的常規(guī)檢查方法。
本組4 例患者均是肝移植術(shù)后常規(guī)行超聲檢查,提示:移植肝動脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)<0.5,可疑肝動脈狹窄,然后行肝動脈CTA 確診。值得一提的是本組肝動脈CTA 與DSA 進(jìn)行對比觀察,結(jié)果顯示兩種檢查方法對于腹腔干動脈狹窄/閉塞的診斷具有相同的準(zhǔn)確性。
3.3 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的治療:無論什么原因引起的肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞,一旦明確診斷,治療的重點就是早期恢復(fù)肝臟正常的血液循環(huán),傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)肝動脈重建,但最近一些年來,介入治療方法由于其創(chuàng)傷小,療效顯著等優(yōu)點逐漸成為了首選的治療方 法[9,13-14]。腹腔干動脈狹窄/閉塞介入治療中主要需要注意的是:① 由于狹窄/閉塞發(fā)生于腹腔干動脈起始部,故腹主動脈造影必不可少;② 對于重度狹窄或完全閉塞患者可使用微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲配合, 以減少內(nèi)膜損傷;③ 由于阻塞段遠(yuǎn)端肝動脈管徑細(xì)、走行迂曲、易發(fā)生痙攣,所以應(yīng)操作輕柔,且隨時通過微導(dǎo)管注入少量造影劑觀察狹窄/閉塞段遠(yuǎn)端情況,避免后續(xù)操作誤入“假道”,從而減少出血或急性肝動脈阻塞并發(fā)癥;④ 術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔干動脈狹 窄/閉塞時,單純使用球囊擴(kuò)張狹窄/閉塞段,易復(fù)發(fā),這時還應(yīng)結(jié)合內(nèi)支架技術(shù)治療;⑤ 球囊宜選用柔順性優(yōu)良、且能沿0.014’導(dǎo)絲或0.018’導(dǎo)絲進(jìn)入肝動脈的Deep 球囊;⑥ 支架宜選用縱向柔順性優(yōu)良的球囊擴(kuò)張式金屬支架,直徑比腹腔干動脈管徑略大為宜。 綜上所述,對于肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉 塞的患者,臨床通常無特征性表現(xiàn),彩色多普勒超聲對腹腔干動脈狹窄有早期提示的作用,肝動脈CTA 檢查可以明確狹窄部位、程度,且一旦診斷明確,介入治療是安全有效的,應(yīng)作為首選的治療方法。