超聲在胰腺移植術(shù)后監(jiān)測中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

劉樸晶，唐纓，武紅濤（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，天津 301617；.天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 30019）

胰腺移植是治療晚期糖尿病的有效手段，可防止糖尿病并發(fā)癥惡化，提高患者生活質(zhì)量。目前其主要用于1 型糖尿病的治療，但近年來也用于2 型糖尿病的治療，且數(shù)量有所增加，約占移植總數(shù)的10%［1］。盡管近年來在外科技術(shù)和免疫抑制治療方面取得了進(jìn)展，但胰腺移植術(shù)后并發(fā)癥仍然不可避免，包括移植物血管并發(fā)癥、排斥反應(yīng)、胰腺炎、胰周積液和出血等，而血管并發(fā)癥是早期移植物丟失最常見的原因，其中血栓形成（動脈和靜脈）最常見，據(jù)報道占2%～19%的病例［2］。因此，準(zhǔn)確、早期診斷胰腺移植并發(fā)癥，對開展充分治療、提高移植物存活率至關(guān)重要。超聲作為一種實(shí)時、方便、非侵入的評價移植胰腺的首選方法，可用于確定是否存在影響移植胰腺實(shí)質(zhì)、血管供應(yīng)和鄰近組織的各種并發(fā)癥［3］，在移植胰腺的術(shù)后監(jiān)測中扮演著重要 角色，其包括灰階超聲、多普勒超聲、超聲造影等。本文就超聲在胰腺移植術(shù)后監(jiān)測中的臨床應(yīng)用做一綜述。

1 灰階超聲

灰階超聲可提供胰腺移植物的高分辨率成像，可觀察移植胰腺的形態(tài)（大小、回聲）、胰管大小、胰周積液的存在與否及胰周其他情況，評價移植胰腺術(shù)后并發(fā)癥。正常移植胰腺實(shí)質(zhì)呈均勻低回聲，且胰管正常［4］。正常胰管內(nèi)徑應(yīng)≤3 mm，胰管擴(kuò)張?zhí)崾疽纫阂鞑粫常?］。

1.1 移植胰腺排斥反應(yīng)：在移植胰腺急性排斥反應(yīng)早期，超聲可能無異常發(fā)現(xiàn)，但隨著疾病的進(jìn)展，會出現(xiàn)移植物回聲不均、水腫和增大，若發(fā)展為慢性排斥反應(yīng)，胰腺可能萎縮［6］。而此表現(xiàn)往往是非特異性的，移植胰腺炎和壞死時也可出現(xiàn)移植物腫大和回聲不均。診斷移植物排斥反應(yīng)及胰腺炎的唯一可靠標(biāo)準(zhǔn)方法是移植物活檢［7］。

1.2 胰周積液：胰周積液是胰腺移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，通常是由于多處血管吻合導(dǎo)致的出血， 也可能是由移植胰腺炎、胰腺壞死或十二指腸漏引起，可表現(xiàn)為血腫、膿腫、假性囊腫、淋巴囊腫、漿膜瘤等［6-7］。血腫是最常見的積液之一，若在術(shù)后早期成像，血腫通常邊界清晰，無彩色血流信號，隨著血腫發(fā)展，內(nèi)部回聲復(fù)雜，最后血腫液化， 呈均勻低回聲。血腫內(nèi)部成分復(fù)雜，難以與膿腫鑒別［3］。而膿腫也是一種內(nèi)部回聲復(fù)雜的積液，有厚壁，不規(guī)則，有時內(nèi)部可見氣體影，膿腫壁相對充血，可表現(xiàn)為彩色血流信號增加，其與術(shù)中受到污染、吻合口裂開或腸內(nèi)容物滲漏有關(guān)，膿腫也可由感染的假性囊腫引起［3，7］。假性囊腫多是無感染的，呈無回聲，壁薄，邊界清，多與先前的移植胰腺炎有關(guān)，可能在移植胰腺內(nèi)或胰周形成。術(shù)后積液的類型有時無法區(qū)分，因為假性囊腫、淋巴囊腫、 漿膜瘤等都可能出現(xiàn)類似的表現(xiàn)，由于缺乏影像學(xué)特征的特異性，若需要明確診斷，則需經(jīng)皮穿刺［3］。

1.3 移植后淋巴增生性疾病：移植后淋巴增生性疾?。╬ost-transplantation lymphoproliferative disease，PTLD）是一種少見的晚期并發(fā)癥，可發(fā)生在約6%的胰腺移植受體身上，其嚴(yán)重程度因人而異。大多數(shù)病例與原發(fā)性EB 病毒感染有關(guān)。PTLD 的范圍從相對良性多克隆淋巴組織增生到明顯的淋巴瘤。大多數(shù)情況下，PTLD 見于淋巴結(jié)、肝臟或胃腸道，然而，病變可見于全身，并可累及移植物本身。其影像學(xué)表現(xiàn)包括移植物內(nèi)、外淋巴結(jié)病變、彌漫性非特異性移植物腫大、局灶性腫塊及其他器官腫大［3，6-7］。

2 多普勒超聲

多普勒超聲可用于移植胰腺的血流監(jiān)測和血管并發(fā)癥的診斷［8］。在術(shù)后早期，進(jìn)行多普勒超聲檢查，以確認(rèn)血管通暢和移植物充分灌注是至關(guān)重要的，彩色或能量多普勒可用于顯示胰腺內(nèi)的血流分布，而頻譜多普勒可獲得胰腺內(nèi)血管的動脈和靜脈波形，并可測量血流速度，定量評價移植胰腺血管的通暢情況［3，5］。正常移植胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可測到數(shù)條動靜脈血流信號，動脈頻譜特征為收縮期相對急劇上升，舒張期連續(xù)順行［4］，靜脈頻譜波形呈單相血流［7］。當(dāng)移植胰腺炎出現(xiàn)壞死時，實(shí)質(zhì)部分或整個腺體缺乏動靜脈血流［3］。

2.1 急性排斥反應(yīng)：當(dāng)移植胰腺發(fā)生急性排斥反應(yīng)時，會出現(xiàn)移植胰腺腫脹、炎細(xì)胞浸潤、血管內(nèi)膜炎甚至壞死，而血管內(nèi)膜炎會導(dǎo)致血管阻力改變。阻力指數(shù)（resistance index，RI）為收縮期峰值速度與舒張末期速度的差值與收縮期峰值速度之間的比值，可反映血管的阻力變化。在移植領(lǐng)域主要應(yīng)用于移植肝、移植腎及移植胰腺，移植肝動脈RI 可用于預(yù)測早期移植肝功能不全［9］，可用于預(yù)測小兒肝移植術(shù)后吻合口膽道并發(fā)癥［10］，移植腎內(nèi)動脈RI 可用于預(yù)測移植腎的急性排斥反應(yīng)［11］，而RI 在移植胰腺急性排斥反應(yīng)中的作用存在爭議。 Patel 等［12］的研究表明，RI 與早期移植胰腺排斥反應(yīng)之間存在相關(guān)性，截止值為0.7。武紅濤等［13］的研究也得出相同的結(jié)論：急性排斥反應(yīng)時移植胰腺RI 升高。 但其他研究表明二者之間沒有相關(guān) 性［14-16］。這可能是由于移植胰腺沒有包膜，因而當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)于移植胰腺炎或排斥反應(yīng)的水腫時可能出現(xiàn)正常的血管阻力［4］。也有學(xué)者應(yīng)用RI 評價其與胰腺移植術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，Gimenez 等［17］回顧性分析了51 例連續(xù)4.5 年接受182 次超聲檢查患者的數(shù)據(jù)，獲取正常組和并發(fā)癥組的RI，認(rèn)為 RI 可作為治療指南，當(dāng)RI ＜0.65 時，血管異常的風(fēng)險很低，但仍可能存在積液。當(dāng)RI ＞0.75 時， 可能發(fā)生任何類型的并發(fā)癥。當(dāng)RI ＞0.9 時，必須認(rèn)真考慮排斥反應(yīng)。

2.2 血管并發(fā)癥：多普勒超聲在檢測血栓形成、 動脈吻合口狹窄和假性動脈瘤形成等血管并發(fā)癥方面尤為重要。

移植物血栓形成是早期移植物衰竭最常見的非免疫學(xué)原因。據(jù)報道，移植物血栓的發(fā)生率為2%～19%［2］。移植物動脈血栓形成是最嚴(yán)重的血管并發(fā)癥，常導(dǎo)致移植物功能障礙和移植失?。?］。超聲表現(xiàn)為胰腺內(nèi)動脈的小慢波，Y 型移植物無動脈信號，實(shí)質(zhì)回聲不均且腫大，胰腺梗死時移植物無彩色血流信號［7］。靜脈血栓形成比動脈血栓形成更為常見，是排斥反應(yīng)后導(dǎo)致移植物衰竭的第二大常見原因［4，7，15］。靜脈血栓形成的超聲表現(xiàn)為靜脈血流消失，動脈波形阻力高，舒張期血流反 向［7，18］。Harbell 等［19］回顧了單中心5 年來的112 例胰腺移植受體靜脈血栓形成的記錄，發(fā)現(xiàn)所有非閉塞性部分脾靜脈血栓但動脈信號正常的患者可接受抗凝治療保持胰島素獨(dú)立，若發(fā)現(xiàn)動脈信號異常，如移植物內(nèi)無舒張期血流或舒張期血流反向，則需要緊急手術(shù)干預(yù)，因為這一發(fā)現(xiàn)可能與更廣泛的血栓有關(guān)，可能導(dǎo)致移植物丟失。Morgan 等［20］回顧性分析了一組在三級機(jī)構(gòu)10 年間的228 例接受胰腺移植并移植失敗的病例，獲取術(shù)后1 年內(nèi)獲取的超聲數(shù)據(jù)：動脈血流（有無實(shí)質(zhì)內(nèi)舒張期血流）、脾靜脈血栓和水腫，利用Cox 比例風(fēng)險模型和風(fēng)險比，評估與移植失敗相關(guān)的因素。結(jié)果顯示，動脈舒張血流反向或消失的Cox 比例風(fēng)險比為6.2，脾靜脈血栓Cox 比例風(fēng)險比為4.2，而水腫特異性最低， Cox 比例風(fēng)險比為2.0，在多變量分析中，只有動脈舒張期血流反向或消失與移植失敗顯著相關(guān)。

胰腺移植中的動脈狹窄常發(fā)生于吻合口處，可導(dǎo)致血栓形成、缺血和移植物功能障礙，因此早期識別和診斷至關(guān)重要。術(shù)后早期（72 h 內(nèi)）超聲表現(xiàn)是非特異性的，因為狹窄也可由再灌注水腫和血流動力學(xué)改變引起。多普勒超聲發(fā)現(xiàn)包括收縮期峰值速度升高、吻合口處湍流、阻力增大、舒張期反向血流和腹主動脈內(nèi)小慢波（即頻譜增寬、RI ＜0.5、收縮期加速時間＞80 ms）［21］。值得注意的是，在術(shù)后即刻，動脈吻合口的血流速度可達(dá)400 cm/s，反映了吻合口水腫或血管扭結(jié)，這在隨訪中會有所改善。在后續(xù)的影像檢查中，當(dāng)血流速度保持在大于300 cm/s 時，血流動力學(xué)顯著性狹窄是可能的，并且可以通過CT 血管造影 （computed tomography angiography，CTA）、MRA 或?qū)Ч苎茉煊皝碜C實(shí)［2］。

當(dāng)動脈壁局部破裂或撕裂時，會出現(xiàn)假性動脈瘤。他們通常繼發(fā)于活檢、胰腺炎、感染或外科創(chuàng)傷。由于胰酶泄漏造成的化學(xué)損傷，吻合口特別容易形成假性動脈瘤。活檢后假性動脈瘤通常發(fā)生在活檢部位的實(shí)質(zhì)內(nèi)，也可導(dǎo)致動靜脈瘺。超聲上，假動脈瘤被視為與血管相鄰的無回聲結(jié)構(gòu)或積液，彩色多普勒表現(xiàn)為湍流。在假性動脈瘤的瘤頸部，多普勒超聲顯示雙向血流，呈“往返”型波形［2］。

動靜脈瘺通常是一種術(shù)后或活檢后并發(fā)癥，發(fā)生時動脈和靜脈壁都撕裂。動靜脈瘺有時可合并假性動脈瘤。超聲表現(xiàn)為高速、低阻力的流入動脈和動脈化靜脈流出道內(nèi)有局灶性混疊和湍流［2］。

3 超聲造影

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是一種動態(tài)成像技術(shù)，是通過靜脈注射或向體腔內(nèi)注入由微泡組成的造影劑來實(shí)現(xiàn)的，造影劑通過血液循環(huán)到達(dá)全身各臟器或病灶的微血管，實(shí)時、 清晰地顯示全身各臟器或病灶的微循環(huán)灌注情況。造影劑分為兩代，第一代為無殼膜型造影劑，以CO2微氣泡為代表；第二代為有殼膜型造影劑，如含空氣微氣泡，惰性氣體微氣泡，典型代表SonoVue，其目前在臨床上應(yīng)用最廣泛，其為血池造影劑，不進(jìn)入組織間隙，更加特異的顯示微血管灌注全過程。這些微氣泡從肺和肝臟排出，對于有慢性腎功能不全、透析、腎移植和腎切除術(shù)病史的患者是安全的；其他優(yōu)點(diǎn)是微泡不含碘，過敏反應(yīng)率極低，無電離輻射，而且相對便宜［22］。

除熟知的肝臟外，CEUS 還應(yīng)用于其他器官。歐洲醫(yī)學(xué)和生物超聲學(xué)會聯(lián)合會最近描述并推薦了CEUS 在胃腸道和泌尿生殖道、胰腺和甲狀腺、乳腺、淋巴結(jié)等器官的應(yīng)用［23］。也描述了CEUS 在移植胰腺的應(yīng)用，可以觀察移植胰腺實(shí)質(zhì)及各級血管的灌注，通過時間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC），進(jìn)行參數(shù)定量分析，以進(jìn)一步評價移植胰腺的微循環(huán)灌注情況。Ito 等［24］首次利用Sonazoid 造影劑良好地顯示了移植胰腺的脾靜脈血流和實(shí)質(zhì)灌注情況，為移植胰腺的成功提供重要信息。當(dāng)評估胰腺移植物灌注和血管并發(fā)癥（如動脈和靜脈血栓形成）時，CEUS 可以增加額外的價值和診斷信心，特別是在復(fù)雜情況下［23］。Berstad 等［25］對116 例患者進(jìn)行了多普勒超聲監(jiān)測，對不能確認(rèn)移植物循環(huán)正常的患者進(jìn)行CEUS，結(jié)果顯示與單獨(dú)使用多普勒超聲相比，CEUS 顯著改善了檢查質(zhì)量。

除確定移植物循環(huán)灌注情況外，CEUS 還可用于評價移植胰腺的術(shù)后并發(fā)癥，Kersting 等［16］對 14 例胰腺移植術(shù)后患者的42 次超聲造影檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，TIC 顯示，在發(fā)生排斥反應(yīng)期間，胰腺移植物的上升速度明顯減慢，峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）降低，達(dá)峰時間（time to peak，TTP）延長。而在成功治療排斥反應(yīng)后，這些參數(shù)幾乎恢復(fù)到初始值。武紅濤等［26］利用CEUS 評價胰腺移植術(shù)后早期并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生血栓形成時，CEUS 顯示脾動脈或脾靜脈內(nèi)無造影劑灌注。發(fā)生排斥反應(yīng)時，造影顯示動脈期緩慢灌注，實(shí)質(zhì)期呈低增強(qiáng)表現(xiàn)，灌注較均勻，造影劑廓清減慢。TIC 曲線上升減慢，TTP 延長，曲線峰圓鈍，PI 減低。移植胰腺炎時，造影顯示動脈期灌注較緩慢，實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)不均勻，部分可見局限性無增強(qiáng)區(qū)，造影劑廓清較緩慢。TIC 曲線上升及下降減慢，TTP 輕度延長， PI 減低。

此外，CEUS 還被應(yīng)用于評價移植胰腺微循環(huán)胰島素分泌的預(yù)測，Aida 等［27］對17 例患者在胰腺移植術(shù)后1 個月內(nèi)行CEUS 檢查。定義實(shí)質(zhì)和靜脈峰值強(qiáng)度之間的時間差為δTp（P-V），在移植后1 個月使用胰高血糖素刺激試驗和口服葡萄糖耐量試驗測試移植物內(nèi)分泌功能。移植術(shù)后早期個體間Delta-Tp（P-V）24 h 差異更為顯著，其與C 肽升高呈負(fù)相關(guān)，與胰島素水平曲線下面積呈負(fù)相關(guān)。 而以6.10 s 為界，將病例分為標(biāo)準(zhǔn)組（≤6.10 s）和延遲組（＞6.10 s），標(biāo)準(zhǔn)組的胰島素分泌均明顯高于延遲組，僅標(biāo)準(zhǔn)組胰島素水平曲線下面積在胰腺移植術(shù)后1 ～3 個月顯著增加，而延遲組胰島素分泌無明顯改善。

以上研究CEUS 都是應(yīng)用于術(shù)后監(jiān)測，CEUS 還可應(yīng)用于評估移植前胰腺的生存能力。與已經(jīng)使用的臨床標(biāo)準(zhǔn)一起，CEUS 可以改善選擇，從而改善移植結(jié)果［28］。

4 其 他

4.1 超微血管成像：超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種新型的多普勒成像技術(shù)，自2014 年起開始使用，用于顯示低速血流信號。其利用原始智能算法將低速血流信號與運(yùn)動偽影分離，消除運(yùn)動偽影，比傳統(tǒng)的CDFI 更清晰地顯示低速血流。具有高分辨率、高幀頻的特點(diǎn)。目前，SMI 技術(shù)已應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺病變、肝臟占位、骨骼肌肉疾病的血管性評價［29-30］，以及斑塊內(nèi)新生血管的檢測、監(jiān)測移植腎皮質(zhì)血流灌注情況等方面的研究［29，31］，在移植胰腺方面也有應(yīng)用。Tokodai等［32］應(yīng)用SMI 檢測1 例胰腺移植術(shù)后患者的血流，SMI 可檢測到常規(guī)多普勒超聲檢測不到的低速靜脈血流。

4.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢：在超聲的引導(dǎo)下，移植胰腺的經(jīng)皮穿刺活檢是一種安全的方法，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)移植物功能障礙時，可進(jìn)一步評估胰腺實(shí)質(zhì)，在應(yīng)用能量多普勒分析排除介入血管后，活檢程序通常用18-G 活檢針進(jìn)行，活檢后還可用能量多普勒評估出血和假性動脈瘤形成等并發(fā)癥［3］。除活檢外，還可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液，如對膿腫、血腫等的穿刺引流。

移植胰腺超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、血尿、移植胰腺炎、胰漏和其他器官的錯檢等，其發(fā)生率達(dá)11%［33］。與移植腎活檢相比，胰腺活檢相關(guān)的出血風(fēng)險增加。目前，關(guān)于應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺對移植胰腺進(jìn)行活檢的報道較少，有的使用移植腎活檢作為胰腺排斥反應(yīng)的替代標(biāo)記物［18］，而有的選擇使用腹腔鏡等方式進(jìn)行 活檢［34］。

胰腺移植是治療終末期糖尿病的有效手段， 而術(shù)后并發(fā)癥的存在嚴(yán)重影響移植物的存活率， 超聲作為評價移植胰腺的首選影像學(xué)方法，可以評價移植胰腺術(shù)后并發(fā)癥，有助于術(shù)后并發(fā)癥的早期診斷，提高移植物存活率。