腎移植受者實施快速康復外科護理進展

王殿珍，曾彤，石佩，黃榮，何娟，鮮于云艷（. 武漢大學人民醫(yī)院東院腎科，湖北 武漢 430060；. 武漢大學人民醫(yī)院護理部， 湖北 武漢 430060）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS） 是指通過優(yōu)化多模式圍術期路徑，采用經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的措施，避免手術患者產生應激及術后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院及死亡風險，減少住院天數(shù)和降低住院費用，從而加速術后康復［1-2］。主要包括取消腸道準備、術前飲用碳水化合物飲品、早期進食、早期活動及多模式鎮(zhèn)痛等措施［3-5］。 ERAS 在骨科、心胸外科、乳腺外科和胃腸外科等多個外科學領域廣泛開展。由于腎移植受者術前患有諸多共患疾?。?］，如心腦血管疾病、高血壓、重度貧血、水電解質酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良等疾病。腎移植術后因使用大量免疫抑制劑致機體抵抗力下降并發(fā)肺部感染，因排斥反應、移植腎功能延遲恢復、尿瘺等并發(fā)癥，給腎移植圍術期管理帶來困難，在腎移植領域開展ERAS 成為挑戰(zhàn)。為此，《中國腎移植圍術期加速康復管理專家共識（2018 版）》建議：腎移植圍術期 ERAS 需設立并把握準入標準［4］，以確保腎移植ERAS 工作的良好開展。本文重點總結腎移植ERAS 護理工作相關研究進展，以供同行參考，有關腎移植護理相關技術操作規(guī)范要求，請參閱中華醫(yī)學會器官移植學分會發(fā)表的《腎移植護理技術操作規(guī)范》［7］。

1 術前護理

1.1 受者教育與心理護理：腎移植作為一項外科手術對受者是一種應激，因手術帶來的心理、康復等問題直接影響手術預后。術前進行ERAS 理念宣教，使受者和家屬充分了解手術操作、麻醉和預期蘇醒過程以及可能發(fā)生的術中、術后并發(fā)癥，消除其焦慮、恐慌情緒，利于醫(yī)患溝通、對手術可能出現(xiàn)并發(fā)癥有正確的認識和心理承受能力。健康教育的形式多樣，可采用口頭宣教及文字資料等傳統(tǒng)健康教育方式或依托新媒體平臺如微信和QQ 平臺、視頻、音頻等傳播手段［8-9］，針對腎移植受者所處的不同時期有重點地開展健康宣教［10］，以提高不同層次、不同狀態(tài)、不同處境腎移植受者的依從性：如正確服藥、合理運動和飲食、對待并發(fā)癥的正確心態(tài)等。正性暗示引導，可促進受者提高主觀能動性［11］，個體化宣教是ERAS 能否成功的重要環(huán)節(jié)［12］。有效的認知行為干預可明顯減輕腎移植受者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高腎移植受者的康復情況和生存質量［13］。

重視腎移植受者心理狀態(tài)的評估，用焦慮自評量表、抑郁自評量表等方式對受者進行心理評估，了解患者的文化背景及心理特征，發(fā)現(xiàn)心理問題及時疏導，必要時請精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師參與評估和治療。劉靜等對8 篇腎移植受者術后真實體驗的質性研究文獻進行評價［14-22］，得出3 個整合結果：① 腎移植術后受者消極心理。如因生理因素而造成情緒煩躁、焦慮不安、恐慌、對移植腎排斥反應的恐懼，接受親屬活體腎移植術后覺得虧欠家人自責心理。② 腎移植術后受者對未來與生命的心理感受有消極心理表現(xiàn)，如對未來的懷疑、不確定感、擔心各種并發(fā)癥的發(fā)生和積極心理表現(xiàn)如樂觀、自信、期待、自由感等。③ 腎移植術后受者的內心需求與希望，將自身健康全部寄希望于醫(yī)學、希望多與醫(yī)護溝通等。腎移植受者不同階段影響其心理健康的因素不同：術后第1 周、3 個月、6 個月、1 年分別以排斥反應、感染、藥物不良反應、經(jīng)濟和社會因素等為主［23］。建立良好的心理防御機制、針對不同時期的腎移植受者制定個性化的心理干預策略來幫助受者減輕消極心理，同時，探討集體心理干預將疾病知識教育、病友支持、漸進肌肉放松訓練科學地結合起來，提高腎移植患者心理韌性水 平［24］，改善受者心理健康。有效的教育方案，能提高腎移植受者對腎移植手術及并發(fā)癥的認識、減少心理壓力、提高依從性，確保能堅持術后長期應用免疫抑制劑和隨訪治療，改善腎移植患者的生活質量［25］。

1.2 術前營養(yǎng)評估篩查：營養(yǎng)風險評分2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）可識別營養(yǎng)風險和發(fā)生營養(yǎng)不良的危險程度［25］。腎移植受者術前在確保充分透析的情況下、盡量多攝入高蛋白質食物。當患者進入腎移植等候名單時營養(yǎng)計劃應該開始，幫助患者在最好的條件下面對移植。營養(yǎng)不良的受者在移植后出現(xiàn)心血管事件或死亡的風險增加。中度肥胖的受者在手術前要適當限制飲食， 對體重指數(shù)（24 ～ 28.7 kg/m2）正常或輕微升高將會對受者預后產生積極影響［26］。

1.3 術前不常規(guī)行腸道準備，術前2 h 飲用碳水化合物飲料：傳統(tǒng)觀念認為麻醉前要求受者禁食水是為了避免食物反流、誤吸等風險，但較長的術前禁飲食時間不僅造成受者饑餓、口渴、煩躁等身體的不適，也會出現(xiàn)低血糖、胰島素抵抗現(xiàn)象［27］，不利于術后胃腸道功能早期恢復。《中國加速康復外科圍術期管理專家共識（2016 版）》和《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》［5］推薦：無胃腸道動力障礙受者術前6 h 禁食固體飲食，術前 2 h 禁食清流質。中國腎移植圍術期加速康復管理專家共識（2018 版）指出［4］，腎移植術前不行腸道準備，術前禁食6 h、禁飲2 h，術前2 ～4 h 飲用碳水化合物飲料。為此，須建立多學科合作，加強對醫(yī)生、護士和麻醉師的培訓和溝通，以提高醫(yī)護人員對圍術期飲食管理的認識、確?？s短術前禁食、禁水時間的措施得以落實［28］。當然，對于無法預測移植手術時間而不能在2 h 前飲用碳水化合物飲料的受者，應加強術后液體的管理［6］。

1.4 控制患者術前干體重：腎移植擇期手術時， 透析受者可于術前1 d 繼續(xù)行血液或腹膜透析治療，以維持其水電解質平衡，利于術后康復，但不需過度脫水，以避免術中大量補液，加重心臟負擔。

1.5 維持血壓穩(wěn)定：86%的尿毒癥患者患有高血 壓［29］，維持腎移植受者術前血壓相對穩(wěn)定、對于心臟功能的維護致關重要，通過有效的血液透析和降壓藥能達到血壓的相對穩(wěn)定。臨床上也有極少數(shù)患者術前血壓相對較低，為此應增加鈉鹽的攝入， 以提高血壓、便于移植腎的血液灌注。

1.6 徹底清洗手術部位皮膚，剪除會陰部毛發(fā)， 無需剃毛：剃毛備皮容易損傷皮膚、帶來細菌移生，增加切口感染發(fā)生率，同時也增加護士的工作量。通過徹底清洗手術部位皮膚（包括臍孔）不剃毛備皮（剪除影響手術操作的會陰部毛發(fā)）可減少皮膚表面攜帶菌數(shù)量，保護皮膚屏障的連續(xù)性和完整性，減少切口感染，利于切口愈合［30-31］。

2 術中麻醉、保溫護理

全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯的麻醉方式是ERAS 最優(yōu)的麻醉方案［32］，可避免或減少使用阿片類藥物而改善氧合、利于細胞免疫功能恢復、術后疼痛緩解、減少術后肺部感染等。麻醉后，人體下丘腦體溫調節(jié)中樞功能受到影響，機體新陳代謝下降，機體 產熱能力減弱，要保持體溫在正常范圍。在消 毒及鋪無菌巾前適當提高室溫、調節(jié)室溫在23 ～25℃、小棉被覆蓋肩頸上肢等部位，減少身體的暴露，應用變溫毯等加溫設備，液體輸注前加溫，術中體腔沖洗液加溫等措施，防止術中低體溫 發(fā)生［32-34］。

3 術后護理

3.1 病情觀察：腎移植術后早期病情觀察主要包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、精神狀態(tài)，尿量、 移植腎區(qū)、傷口、引流情況，有無排斥反應、移植 腎破裂、尿瘺等并發(fā)癥，了解生化檢查結果等。 由于術前透析不充分、術后移植腎功能延遲恢復等可引起充血性心力衰竭而致低氧血癥。低氧血癥使手術傷口供氧減少、增加細菌性傷口感染率，術后認知功能損害和譫妄也與術后低氧血癥相關。建議手術后脈搏血氧飽和度監(jiān)測、術后前2 ～4 d 可常規(guī)給氧，必要時使用呼吸機或高流量濕化給氧提高血氧飽和度。

3.2 目標導向液體療法：傳統(tǒng)的補液原則是結合受者的血壓、心率、尿量和中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）等指標進行補液，且提倡大量補液保證腎臟灌注，其可能后果是：體液潴留、血糖增高、心衰、肺水腫、肺部感染等發(fā)生率增加，受者腸道水腫而致胃腸蠕動減慢等，給圍術期管理帶來很大困難［35］。

目標導向液體療法是通過用瞐體液替換尿量的體積、使干體重不超過3 kg，對于正常體重的受者，口服液量可達到1 300 ml，不再追求維持CVP 的正常目標［36］。目標導向液體療法并不是單純減少液體輸入，其前提是保證圍術期血壓正?；蛏愿撸ㄓ绕涫鞘湛s壓）、液體不足部分通過早期進水進食補充，避免體液不足致血壓偏低、繼而引起移植腎灌注不足發(fā)生移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）。經(jīng)食管多普勒超聲與CVP 分別對腎移植術后的目標導向液體治療的安全性研究結果提示：經(jīng)食管多普勒超聲指導的目標導向液體治療能更準確反映腎移植受者的補液量、其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CVP 組，提示經(jīng)食管多普勒超聲指導的目標導向液體治療更為安全［6，37-38］, 進一步證明CVP 并不總是準確地反映機體體液潴留及機體對液體的需要量。

3.3 術后鎮(zhèn)痛：有效的術后鎮(zhèn)痛是開展ERAS 獲得成功的先決條件。有研究顯示靜脈使用皮質激素可提高鎮(zhèn)痛效果，也具有改善肺功能及抗炎作用，且不增加切口感染及裂開等并發(fā)癥，但仍需臨床安全性的進一步評價。阿片類藥物可導致腸麻痹、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應，應盡量避免使用。

3.4 早期進水，早期進食：腎移植受體的營養(yǎng)管理是一個復雜的問題，一方面手術應激使蛋白質的分解代謝增加，且尿毒癥期預先存在的營養(yǎng)不足。另一方面，移植術后放寬了透析時對飲食尤其是飲水的限制，而移植腎功能的恢復并不完全，腎移植后類固醇和鈣調磷酸酶抑制劑等藥物的使用，不可避免地出現(xiàn)免疫抑制藥物代謝的不良反應而影響和干擾飲食。

早期飲水、早期進食是ERAS 的主要措施。受者術后意識清醒后即可抬高床頭，開始從10 ml、 20 ml 飲水，并根據(jù)患者的尿量、補液量、是否有體液潴留等綜合判斷飲水量。為便于患者臥床時自行飲水，記錄飲水量，可使用帶刻度的奶瓶。早期進食其腹脹程度、首次肛門排氣時間與傳統(tǒng)護理組沒有差異，但首次大便時間較早、自覺精神狀態(tài)較好。早期進食可能會有暫時的胃部不適，但對于促進胃腸道功能恢復是安全有效的［26］，早期恢復進食不用等待肛門排氣，術后4 h 可進流質、8 h 可進半流質，術后第2 天可進軟食。同時逐步減少或停止輸液，將靜脈藥物逐步改為口服給藥，做好血糖管理。腎移植圍術期需要熱量〔35 ～40 kcal/（kg·d）〕和蛋白質〔高達1.4 g/（kg·d）〕攝入，并至少持續(xù) 4 周以避免代謝紊亂［26］。多項研究表明，在一餐中攝入25 ～35 g 蛋白質能最大限度地刺激肌肉蛋白的合成［38］。但腎移植4 周后蛋白質的攝入量應在0.8 ～ 1 g /（kg·d）或根據(jù)肌酐確定，避免長期高蛋白飲食加重移植腎的負擔，一般情況恢復后應控制飲食，以免體重過快增長。鹽的攝入應根據(jù)血壓而定，如果血壓低時應增加鈉鹽的攝入，反之應控制鈉鹽的攝入，以確保腎臟灌注。正確的營養(yǎng)管理是提高腎移植受者生活質量、減少手術應激反應、改善胃腸動力，從而促進移植腎功能正常的既經(jīng)濟、又無不良反應的最佳預防措施。

3.5 術后早期活動：傳統(tǒng)觀念認為腎移植涉及到大血管的吻合，早期下床活動可能造成吻合口張力增加引起出血。隨著外科縫合技術的提高，血管吻合口良好的縫合后，不會因為適度的活動加重出血的風險。相反，長期臥床會導致肌肉萎縮、退化，肺功能下降，誘發(fā)靜脈血流淤滯和血栓形成等并發(fā)癥。早期活動可以促進血液循環(huán)、利于心肺功能的恢復，防止肺部感染，改善受者精神狀況，恢復自信，在腎 移植術后康復中有著重要的意義。谷波等［39］對快速康復組的96 例腎移植手術受者研究，提示術后 6 h 給予半臥位，術后1 d 指導受者自行翻身及坐起，一般情況好者即可適當下床活動，術后2 d 根據(jù)受者情況鼓勵并協(xié)助受者下床活動。術后出血發(fā)生率并未增加，提示腎移植術后受者早期下床活動是可行的。Dias 等［36］通過臨床路徑制定腎移植受者術后1 ～4 d 的主要活動目標：如術后1 d 即坐在床邊就餐、每小時咳嗽深呼吸、首次步行20 m、再次步行40 m、至少在床邊坐4 ～6 h 等，建立每日活動目標，逐日增加活動量。通過臨床路徑的實施，有效地減少了受者住院時間而未增加并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率，從而降低住院費用，提高了受者生活質量。當然，早期活動還應立足于受者安全，須評估患者病情、與患者充分溝通和指導，防止傷口出血、管道脫落、患者跌倒等不良事件發(fā)生。

3.6 早期拔除引流管、導尿管：早期拔除引流管、導尿管可有效降低免疫功能低下帶來的感染風險。應密切觀察引流液情況，在術后2 ～3 d，若24 h 不足 30 ml，可行拔管處理。移植腎輸尿管膀胱吻合術、有輸尿管支架管留置、需留置尿管，但留置時間盡量縮短，尿管一般建議術后4 ～ 5 d 拔除，移植腎輸尿管支架管應在14 d 后撥除、一般不應超過1 個月，注意有無漏尿，做好尿道口護理。腎移植術后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為2.5% ～ 30%［40］，腎移植術后輸尿管膀胱吻合術易并發(fā)尿漏、輸尿管梗阻等，注意觀察傷口敷料。血液透析深靜脈置管和腹膜透析導管，在腎功能恢復到一定程度脫離透析后建議盡早拔除。

3.7 預防肺部感染：由于腎移植術前受者體液潴留、肺間質有不同程度的液體增加，手術麻醉、臥床 等因素的影響，加上免疫抑制劑使機體抗病能力下降等因素可致肺部感染發(fā)生率增加。術前呼吸功能評估可預測術后并發(fā)癥、術前術后呼吸功能鍛煉、 咳嗽訓練有助于改善肺功能。術后受者清醒后即應半臥位、翻身、拍背、緩解疼痛等措施可以減少肺部感染發(fā)生率。

3.8 預防下肢靜脈血栓：腎移植受者為靜脈血栓癥高發(fā)人群［41］，為達到早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、減少預防靜脈栓塞癥的發(fā)生，應制定預防靜脈血栓的措施，包括基本預防、集束化干預、物理預防、藥物預防等，以提高人/腎存活質量、提高專科護理質量。注意觀察受者有無下肢腫脹、肢體麻木、疼痛等表現(xiàn)。

4 總 結

ERAS 加強了外科、麻醉、護理、心理、營養(yǎng)等學科協(xié)作，結束了每個學科單打獨斗的局面，促使各個學科發(fā)揮自身專業(yè)特色［1］。由于腎移植手術患者是終末期腎病患者，需根據(jù)患者的特點探索ERSA護理，做好受者教育與心理護理是確保ERAS 成功的前提，做好術前營養(yǎng)評估篩查，以發(fā)現(xiàn)腎移植受者營養(yǎng)風險，控制患者術前干體重，以減少術中手術風險，取消皮膚剃毛備皮，以減少手術傷口感染的風險，做好目標導向液體管理、維持血壓穩(wěn)定以確保移植腎灌注，密切觀察病移植病情變化，早期進水進食、早期下床活動與術后并發(fā)癥的預防齊頭并進，以確保患者安全的前提下更好促進ERAS 護理在腎移植術后快速開展。