肝移植術(shù)后并發(fā)癥的影像學(xué)研究進(jìn)展

李婧瑤，何晴，季倩（.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 3009； 天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 3009）

1963 年，美國(guó)學(xué)者Thomas Starzl［1］完成了世界首例肝移植術(shù)，經(jīng)過(guò)50 余年的不斷發(fā)展與創(chuàng)新， 肝移植技術(shù)逐漸趨于成熟，術(shù)后患者存活時(shí)間不斷延長(zhǎng)，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療終末期肝病的主要手段［2］。雖然相比之前，肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所減少，但如何更早期、有效地診斷術(shù)后并發(fā)癥，減少其發(fā)生率仍然是臨床需要關(guān)注的話題［3］。影像學(xué)方法在肝移植術(shù)后并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷方面意義重大，本文就影像學(xué)方法對(duì)肝移植術(shù)后并發(fā)癥的診斷做一總結(jié)。

1 肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥

肝臟是雙重血供器官，其血液供應(yīng)分別來(lái)自肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，肝靜脈流出進(jìn)入下腔靜脈。因此，肝移植過(guò)程中需要多個(gè)血管吻合，任何吻合部位都可能出現(xiàn)并發(fā)癥。肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥多出現(xiàn)在移植術(shù)后的數(shù)月內(nèi)，其發(fā)病率為5% ～ 25%，致死率達(dá)37%，主要包括肝動(dòng)脈并發(fā)癥、門(mén)靜脈并發(fā)癥、流出道并發(fā)癥，會(huì)影響患者圍術(shù)期的生存率［4］。 肝動(dòng)脈并發(fā)癥相對(duì)于靜脈并發(fā)癥更為多見(jiàn)，包括肝動(dòng)脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）、肝動(dòng)脈狹窄（hepatic artery stenosis，HAS）和肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP）［5］。

1.1 肝動(dòng)脈并發(fā)癥

1.1.1 肝動(dòng)脈血栓形成：在肝移植術(shù)后的并發(fā)癥中HAT 較常見(jiàn)且發(fā)病較嚴(yán)重，多因肝動(dòng)脈本身的病理改變或術(shù)中吻合的技術(shù)較差導(dǎo)致，常會(huì)導(dǎo)致移植物無(wú)功能以及受體死亡，其發(fā)病率為3% ～ 5%，病死 率高達(dá)20% ～ 60%［6］。HAT 術(shù)后的臨床表現(xiàn)主要取決于栓塞的時(shí)間以及肝周有無(wú)形成側(cè)支循環(huán)， 早期HAT 發(fā)生在術(shù)后30 d 內(nèi)，30 d 后一般被稱為晚期HAT。早期HAT 臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重，可有多種表現(xiàn)如急性肝功能衰竭、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、膿腫、 膽漏、膽汁瘤等。晚期HAT 的臨床表現(xiàn)可能并不明顯，因?yàn)楦沃芸尚纬纱罅康膫?cè)支循環(huán)，從而減輕肝損傷程度［7］。

目前HAT 的影像學(xué)檢查方法主要為彩色多普勒血流成像、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、肝動(dòng)脈造影、CT 和磁共振成像（ magnetic resonance imaging，MRI）。肝移植受者在術(shù)后1 周內(nèi)，常首選常規(guī)多普勒彩超作為一般檢查，HAT 形成的超聲變化為：開(kāi)始時(shí)肝動(dòng)脈的血流正常，而后肝動(dòng)脈頻譜變圓鈍，流速開(kāi)始減低，當(dāng)HAT 完全形成后，肝動(dòng)脈的血流信號(hào)消失［8］。當(dāng)HAT 沒(méi)有形成有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，表現(xiàn)為肝門(mén)部以及肝內(nèi)動(dòng)脈的血流信號(hào)消失或者中斷。當(dāng)HAT 形成了有效側(cè)支循環(huán)后，側(cè)支動(dòng)脈的肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistive index，RI）＜0.5 且收縮期加速時(shí)間（systolic acceleration time，SAT）＞0.08 s，以此作為HAT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性約為75% ～ 100%［9］。但彩色多普勒超聲容易出現(xiàn)假陽(yáng)性以及假陰性，假陽(yáng)性多因機(jī)體排斥反應(yīng)、病毒性肝炎、肝動(dòng)脈細(xì)小、移植肝缺血/再灌注損傷等導(dǎo)致。假陰性可由胃腸道氣體、呼吸、肥胖、肝動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成等引起［7-8］。

CEUS 中應(yīng)用的對(duì)比劑聲諾維可以提高血液回波率，從而提高信噪比。同時(shí)可以顯示多數(shù)血管如肝動(dòng)脈的通暢及走行情況，可以提示動(dòng)脈中有無(wú)狹窄或者栓塞［10］。如在對(duì)比劑灌注門(mén)靜脈前，出現(xiàn)了肝動(dòng)脈有對(duì)比劑灌注，并向肝內(nèi)充填，呈“樹(shù)枝狀”表現(xiàn)，表示肝動(dòng)脈血流通暢。如在對(duì)比劑灌注門(mén)靜脈前沒(méi)有見(jiàn)到對(duì)比劑灌注肝動(dòng)脈，表示HAT 形成［2］。CEUS 對(duì)肝移植術(shù)后受者HAT 方面具有良好的診斷效能，從而避免肝動(dòng)脈造影等有創(chuàng)性的檢查。

肝動(dòng)脈血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是公認(rèn)的診斷HAT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)性的檢查，一般只在CEUS 陽(yáng)性或者可疑陽(yáng)性時(shí)應(yīng)用。多層螺旋CT 血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）和磁共振血管成像（MR angiography，MRA）對(duì)肝動(dòng)脈的開(kāi)放情況具有較好的評(píng)估能力，且為無(wú)創(chuàng)檢查，可清楚顯示血栓形成及血管情況，常表現(xiàn)為在動(dòng)脈早期，血管腔內(nèi)出現(xiàn)局部低密度或低信號(hào)影，顯示有充盈缺損，可能伴有肝周側(cè)支循環(huán)形成。CTA 診斷HAT 的靈敏度和特異性可達(dá)100%和90%，最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容積再現(xiàn)（volume rendering， VR） 等三維可視化技術(shù)的使用提高了診斷的準(zhǔn)確性，使其提供的信息較血管造影甚至更多［11-12］。MRA 的靈敏度雖然較高，但其耗時(shí)長(zhǎng)，且患者術(shù)后多處在重癥監(jiān)護(hù)狀態(tài)，因此在肝移植方面研究 較少［13］。

1.1.2 肝動(dòng)脈狹窄：HAS 是肝移植術(shù)后第二常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，發(fā)生率約5%～13%，多為吻合口處發(fā)生，常見(jiàn)于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)。HAS 的發(fā)生與肝動(dòng)脈損傷、肝動(dòng)脈細(xì)小、吻合情況不良、排斥反應(yīng)、凝血功能紊亂等有關(guān)［7］。

肝移植術(shù)后HAS 影像學(xué)檢查手段主要為彩色多普勒血流成像、CEUS、CT、MRI 和肝動(dòng)脈造影。 多普勒彩超檢查時(shí)，如果在肝動(dòng)脈局部區(qū)域可見(jiàn)高速血流，峰值流速達(dá)到2 ～ 3 m/s 以及狹窄處遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)湍流表現(xiàn)，或RI ＜0.5 且SAT ＞0.8 s 可以診斷為HAS，敏感度達(dá)80% ～ 85%［14-15］。需要注意的是， 術(shù)后由于吻合口水腫、早期肝動(dòng)脈內(nèi)血流流速減低或血流阻力指數(shù)的增高，可能因血管痙攣出現(xiàn)一過(guò)性狹窄［8］，部分患者肝動(dòng)脈扭曲時(shí)也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。 CEUS 可以即時(shí)顯示移植術(shù)后肝臟的血流灌注，顯著提高血管成像清晰度，得到與DSA 效果相近的血管圖，并允許準(zhǔn)確診斷動(dòng)脈疾病，具有較高的敏感性和特異性［16］。 CEUS 是一種有助于無(wú)創(chuàng)檢測(cè)肝移植后HAS 的技術(shù)，因?yàn)樗峁┝溯^全面的信息，包括狹窄的有無(wú)、位置、程度和類型。與CTA和MRA 相比，CEUS 具有以下優(yōu)勢(shì)：①CEUS 使用的超聲對(duì)比劑不具有腎毒性，不良反應(yīng)非常罕見(jiàn)，因?yàn)槲⑴輧?nèi)的氣體通過(guò)肺呼出從循環(huán)中消除，這對(duì)于患有急性或慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能異?；蛞阎獙?duì)CT 和（或）MRI 對(duì)比劑過(guò)敏的移植受者來(lái)說(shuō)特別重要；②CEUS 顯示為嚴(yán)重HAS 的患者可以直接進(jìn)行介入性血管造影，從而節(jié)省關(guān)鍵的醫(yī)療時(shí)間；③CEUS 作為一種床旁手術(shù)，方便對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行檢查，且不含輻射，可以重復(fù)進(jìn)行后續(xù)評(píng)估［17-18］。

MSCTA 是進(jìn)一步評(píng)估疑難病例的最佳技術(shù)， 因?yàn)樗哂休^高的準(zhǔn)確性、較短的檢查時(shí)間和較簡(jiǎn)單的操作方法，可檢查狀況較差的患者。通過(guò)CTA或MRA 可以觀察和量化狹窄程度，根據(jù)狹窄口徑的大小可以分為輕度（＜50%）、中度（50%～75%）、重度（＞75%）以及完全閉塞［19］。MIP 和VR 等重建技術(shù)的合理利用，可確切地顯示對(duì)比劑在管腔內(nèi)的充盈狀態(tài)，有效區(qū)分血管壁鈣化，能更好地提供深度信息，顯示相互重疊的血管。此外，MRI 也已經(jīng)被證實(shí)具有與超聲相似的診斷準(zhǔn)確性。

1.1.3 肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：HAP 是肝移植術(shù)后的一種遲發(fā)性并發(fā)癥，較為罕見(jiàn)，其發(fā)病率不足1%，但致死率極高，可達(dá)69%～100%。HAP 根據(jù)發(fā)生部位不同可以分為肝外HAP 和肝內(nèi)HAP，可伴隨有大量出血以及局部感染的發(fā)生。肝外HAP 的發(fā)生常與肝醫(yī)源性損傷、吻合方式不正確、局部感染有關(guān)；肝內(nèi)HAP 多由肝穿刺活檢引起［7］。肝內(nèi)HAP破裂可能導(dǎo)致肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺或肝動(dòng)脈-膽管瘺的形成，進(jìn)而導(dǎo)致門(mén)脈高壓癥、膽道出血、嚴(yán)重的休克甚至死亡［9］。

HAP 二維超聲的表現(xiàn)為在第一肝門(mén)或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)搏動(dòng)性囊狀腫塊樣組織；彩色多普勒的表現(xiàn)為在血管內(nèi)可見(jiàn)多彩色的渦流信號(hào)，在收縮期偶爾可以見(jiàn)到有明亮的血流信號(hào)流入瘤體內(nèi)，此處示破裂口。CEUS 可在動(dòng)脈期見(jiàn)到無(wú)回聲或不均質(zhì)回聲結(jié)構(gòu)的內(nèi)部有對(duì)比劑填充，直接觀察到有異常灌注的組織結(jié)構(gòu)［10］，以便于鑒別HAP 與動(dòng)靜脈瘺。

MRA 和CTA 檢查快速、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，利用計(jì)算機(jī)的多種圖像后處理技術(shù)，能夠準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈、瘤頸、瘤體的大小及形態(tài)、瘤腔內(nèi)部（鈣化、血栓）、瘤體與周圍組織的空間關(guān)系等， 可表現(xiàn)為肝固有動(dòng)脈一側(cè)呈囊袋樣擴(kuò)張，可以見(jiàn)到瘤頸連于肝固有動(dòng)脈［20］。

1.2 門(mén)靜脈并發(fā)癥：肝移植術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥較常見(jiàn)，其發(fā)生率約為1.0% ～ 12.5%。主要包括門(mén)靜脈狹窄（portal vein steno sis，PVS） 和門(mén)靜脈血栓 （portal vein thrombosis，PVT），常發(fā)生于門(mén)靜脈吻合口處，多與吻合技術(shù)有關(guān)，在兒童受體中發(fā)病率較高。門(mén)靜脈狹窄程度較輕時(shí)一般無(wú)明顯的臨床癥狀，但狹窄嚴(yán)重時(shí)易造成肝功能異常，血栓形成后可表現(xiàn)為肝功能急劇惡化、門(mén)靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)以及出現(xiàn)腹水等［21］。

門(mén)靜脈病變的檢查手段主要為彩色多普勒超聲、CEUS、增強(qiáng)CT 及MRI 等。彩色多普勒超聲可觀察到PVS 和PVT 患者的聲像圖及血流動(dòng)力學(xué)的變化［8］，可直接觀測(cè)發(fā)現(xiàn)狹窄發(fā)生的部位、 狹窄的程度、血管腔內(nèi)血栓的大小，其敏感度和特異度較高，分別為 83 %和 93 %［22］。PVS 超聲檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［23］：（狹窄前內(nèi)徑－狹窄處內(nèi)徑）/ 狹窄前內(nèi)徑＞50%，并且狹窄處流速/狹窄前流 速＞4，有門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)，如脾進(jìn)行性增大。若可見(jiàn)狹窄處彩色混雜，門(mén)靜脈流速增高；供體側(cè)門(mén)靜脈血管內(nèi)徑增寬（＞1.5 cm）、血流呈湍流可輔助診斷PVS。也有人認(rèn)為當(dāng)門(mén)靜脈吻合處的血流速度超過(guò)125 cm/s 或者狹窄處流速與狹窄前段流速比值大于3 時(shí)可提示門(mén)靜脈狹窄［24］。PVT 的超聲可在門(mén)靜脈腔內(nèi)見(jiàn)到絮狀或光團(tuán)樣的回聲，未完全栓塞時(shí)，血栓回聲旁可見(jiàn)明亮的多彩血流，血管狹窄處的血流速度升高，遠(yuǎn)處的血流紊亂，完全栓塞時(shí)，彩色多普勒顯示信號(hào)和血流頻譜均消失［23］。CEUS 可以減少表示門(mén)靜脈旁結(jié)構(gòu)的非線性信號(hào)，從而提高成像的質(zhì)量，且不再受取樣角度、脈沖重復(fù)頻率等影響，可使檢測(cè)門(mén)靜脈栓塞情況的準(zhǔn)確性顯著上升［25］。

MSCT 和MRI 以及多種重建技術(shù)的應(yīng)用，在提高空間和時(shí)間分辨力的同時(shí)，還可以提供準(zhǔn)確的肝臟血管解剖以及腹部其他臟器情況。但CT 具有輻射性，不宜作為兒童受體術(shù)后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法， 一般用來(lái)輔助超聲檢查或用于定位檢查。MRI 檢查需要呼吸配合，且耗時(shí)長(zhǎng)，兒童MRI 的圖像質(zhì)量欠佳，一般不用于兒童及嬰幼兒掃查。DSA 是診斷PVS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅有創(chuàng)而且具有輻射性，不宜作為診斷PVS 的首選檢查方法。

1.3 流出道并發(fā)癥：肝移植術(shù)后流出道并發(fā)癥主要表現(xiàn)為流出道梗阻，一般發(fā)生于下腔靜脈及肝靜脈。單純下腔靜脈血栓形成的發(fā)生率僅0.67%，吻合技術(shù)不佳是其主要原因。臨床癥狀差異較大，輕者可無(wú)明顯臨床癥狀，重者表現(xiàn)為肝淤血、腫大和質(zhì)地變硬，但中心靜脈壓并不升高［23］。

正常情況下，移植肝的下腔靜脈和肝靜脈彩色多普勒血流成像表現(xiàn)為三相流速曲線［26］。移植肝流出道狹窄或梗阻后，肝靜脈內(nèi)的血液回流入右心房受阻，超聲表現(xiàn)為肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張，脈沖多普勒顯示肝靜脈流速曲線波幅平坦呈單相。若肝靜脈或下腔靜脈狹窄處或吻合口上方的流速增加， 或是下腔靜脈旁有側(cè)支血管形成或是在肝靜脈可得到反向流速曲線，一般可基本診斷。CEUS 可顯示肝靜脈和下腔靜脈的對(duì)比劑充盈狀態(tài)，清楚地呈現(xiàn)肝靜脈和下腔靜脈狹窄部位及狹窄程度，同時(shí)不受心臟搏動(dòng)、彩色多普勒外溢信號(hào)、血管走行方向的影響［27］。

DSA 是診斷下腔靜脈梗阻的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而對(duì)于下腔靜脈這樣的大血管 ，3D 血管造影并不實(shí)用，而2D 血管造影又有其局限性。研究顯示［28］CT和MRI 有助于診斷下腔靜脈梗阻或狹窄情況，其中相位對(duì)比磁共振（phase-contrast magnetic resonance，PCMR）和MR 靜脈造影（MR venography，MRV）技術(shù)可體現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，以明確下腔靜脈梗阻的診斷［29］。

2 肝移植術(shù)后非血管并發(fā)癥

2.1 膽道并發(fā)癥：膽道并發(fā)癥乃肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于肝移植數(shù)量的增加和患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，這類并發(fā)癥更加常見(jiàn)，其發(fā)病率為5%～32%，主要包括膽道狹窄、結(jié)石、膽瘺、Oddi括約肌功能障礙（sphincter of oddi dysfunction，SOD）以及原發(fā)膽道疾病的復(fù)發(fā)（如原發(fā)性硬化性膽管炎等）。臨床可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或輕度肝功能異常，嚴(yán)重者可發(fā)展成感染性休克［30］。

目前對(duì)膽道并發(fā)癥的影像學(xué)診斷方法主要包括多普勒超聲和MRI，兩者均為無(wú)創(chuàng)檢查手段。當(dāng)臨床懷疑患者有膽道并發(fā)癥時(shí)，通常首選檢查為腹部超聲，因?yàn)槌暀z查方便快捷且價(jià)格便宜。在膽管擴(kuò)張的情況下，其陽(yáng)性率很高，在沒(méi)有膽管擴(kuò)張的情況下，靈敏度為38% ～ 68%［31］。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)大致如下：① 膽管擴(kuò)張：肝內(nèi) 3 級(jí)膽管內(nèi)徑＞2 mm、肝門(mén)部膽管內(nèi)徑＞伴行門(mén)靜脈內(nèi)徑1/3；② 膽管壁增厚：膽管壁厚度大于伴行門(mén)靜脈管壁厚度；③ 肝門(mén)部膽管腔透聲性：透聲性與伴行門(mén)靜脈相當(dāng)則為透聲好，否則為透聲性差［32］。膽道并發(fā)癥的聲像圖常顯示為肝內(nèi)外膽管不均勻擴(kuò)張，肝門(mén)部膽管腔透聲差是膽管非吻合口狹窄的特征性表現(xiàn)，有助于鑒別膽管非吻合口狹窄和吻合口狹窄［33］。CEUS 可觀察膽管通暢性，易于發(fā)現(xiàn)狹窄及膽管擴(kuò)張，同時(shí)可顯示膽管壁的微血流灌注情況，當(dāng)CEUS 表現(xiàn)為動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)時(shí)提示膽管非吻合口狹窄［34］。膽管內(nèi)膽泥及膽石表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)中等回聲或高回聲團(tuán)，呈局限性或彌漫性分布，其中膽石一般為高回聲，邊界清晰，后方可伴聲影，而膽泥為中等回聲，邊界不清，后方不伴聲影［35］。膽瘺表現(xiàn)為肝內(nèi)或肝門(mén)部邊界較清的局限性液性無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)，合并感染時(shí)內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀光點(diǎn)漂浮。

當(dāng)超聲不能檢出但臨床仍有懷疑的情況下可進(jìn)行磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，其利用水的重T2 特性顯示膽道解剖和病變，同時(shí)結(jié)合3D 水成像進(jìn)行診斷，靈敏度高達(dá)94% ～ 98%［36］。臨床主要用于拔出T 管后的膽道評(píng)估，肝內(nèi)膽管直徑大于3 mm、肝外膽管大于8 mm 考慮為膽管擴(kuò)張。 膽管吻合口狹窄主要是吻合口瘢痕所致，表現(xiàn)為吻合口局限性狹窄，上段膽管擴(kuò)張，非吻合口狹窄則表現(xiàn)為膽總管及肝內(nèi)膽管變窄，顯影不良或不顯影，管壁增厚不光滑。但MRCP 只能觀察形態(tài)學(xué)改變，無(wú)法如CEUS 顯示膽管壁血流灌注情況，在這一點(diǎn)上，CEUS 是優(yōu)于MRCP 的［37］。膽石或膽泥表現(xiàn)為充盈缺損，上段膽管擴(kuò)張。膽瘺表現(xiàn)為肝門(mén)部吻合口附近的類圓形長(zhǎng)或稍長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影， 且與膽管相通［38］。另外增強(qiáng)MRI 也可用于膽道并發(fā)癥的評(píng)估，肝特異性對(duì)比劑如釓貝葡胺（gadobenate dimeglumine, Gd-BOPTA）經(jīng)靜脈注射后有2% ～ 4%可通過(guò)肝細(xì)胞排泄進(jìn)入膽道，延遲期（注射后40 ～ 130 min）可使膽道顯影［39］。膽瘺患者延遲2 h 后可見(jiàn)膽瘺內(nèi)信號(hào)增高，對(duì)于膽石或膽泥等膽道梗阻嚴(yán)重的患者，肝功能較差，膽道無(wú)法顯影，診斷率較低，而MRCP 則不受肝功能影響［40］。

2.2 排斥反應(yīng)：同種異體肝移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)是較為常見(jiàn)的，甚至可出現(xiàn)數(shù)次。其中急性排斥反應(yīng)最為常見(jiàn)，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯低于腎、小腸等其他器官，且術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)大多可逆，但術(shù)后排斥反應(yīng)仍較為常見(jiàn)［41］。臨床上并不具備特征性的表現(xiàn)，目前病理檢查仍然是診斷急性排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)［42］，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)移植肝的恢復(fù)有重要的意義。

既往超聲診斷急性排斥反應(yīng)的表現(xiàn)為：肝靜脈形態(tài)圓鈍，血流模式由原有的三相波變?yōu)榈统恋膯蜗嗖?，肝?dòng)脈阻力降低，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò) 張［43］。由于排斥反應(yīng)病理改變影響肝臟硬度大小，故而王曉靜等［44］應(yīng)用超聲剪切波彈性成像技術(shù)（shear wave elastrography，SWE）檢測(cè)排斥反應(yīng)，結(jié)果顯示排斥反應(yīng)組的楊氏模量值高于無(wú)排斥反應(yīng)組，也就是排斥反應(yīng)組的肝組織硬度更大，作者認(rèn)為SWE 可量化移植肝硬度大小，反映肝功能損傷程度，為臨床提供客觀診療依據(jù)。

MRI 也可用于診斷急性排斥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肝臟體積增大、飽滿。郭友等［45］利用MRA 及MRCP 序列發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)具有一些特征性的血管異常（肝靜脈末梢分支杵狀擴(kuò)張、肝動(dòng)脈串珠樣改變、供體段門(mén)靜脈變細(xì)）和膽管異常（肝內(nèi)膽管纖細(xì)稀疏或者未顯影）表現(xiàn)，但仍需要進(jìn)一步證實(shí)。

3 肝實(shí)質(zhì)并發(fā)癥

肝移植術(shù)后的肝實(shí)質(zhì)并發(fā)癥多樣，較常見(jiàn)的為肝癌復(fù)發(fā)、肝膿腫及肝內(nèi)血腫。肝癌復(fù)發(fā)在肝移植術(shù)后發(fā)病率較低，一般發(fā)生在移植晚期。CEUS、 CT 和MRI 均顯示為肝癌“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)表現(xiàn)，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期迅速減低［46-47］。

肝膿腫的發(fā)生率為 1% ～ 3% ，多繼發(fā)于肝內(nèi)梗死灶或膽道疾病。CEUS 可在動(dòng)脈相顯示膿腫周邊有明顯的較寬的環(huán)形增強(qiáng)，內(nèi)部可見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)的液化壞死區(qū)，門(mén)脈相及延遲相顯示環(huán)形增強(qiáng)減低［46］。 CT、MRI 可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，若腔內(nèi)觀察到氣體密 度/信號(hào)影，則為肝膿腫的可能性提高。

肝移植術(shù)后的肝內(nèi)血腫與術(shù)中吻合情況有關(guān)，多發(fā)生在吻合口處［48］。CEUS 顯示病變部位始終為無(wú)增強(qiáng)區(qū)。CT 可明確肝內(nèi)血腫發(fā)生的部位及大小，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)等或低密度區(qū)，增強(qiáng)后可提供肝組織的血供以及受壓程度的信息。肝內(nèi)血腫的MRI 表現(xiàn)與 CT 大致相同，血腫的信號(hào)一般會(huì)隨時(shí)間的推移而改變，因此MRI 更易明確出血的分期。

4 小 結(jié)

肝移植術(shù)后并發(fā)癥較多，若不能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，可引起移植肝功能減低、衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡［49］。肝移植術(shù)后一般首選超聲檢查，結(jié)合臨床合理運(yùn)用CEUS、CT、MRI 以及多種重建技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，多方位評(píng)價(jià)病變的具體部位、范圍及損傷程度，為臨床治療提供充足資料，同時(shí)還可有效監(jiān)測(cè)治療方案的可行性，便于術(shù)前評(píng)估、術(shù)后監(jiān)測(cè)、出院后隨訪，以提高受者的生活質(zhì)量并增加其在肝移植術(shù)后的生存時(shí)間。