CSSD如何對(duì)抗生物膜

張青 羅霞 彭倩 翁力維

摘要：隨著對(duì)生物膜的了解與研究，CSSD對(duì)生物膜的重視逐步加大。筆者通過(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)的查閱，總結(jié)了生物膜的危害、生物膜在CSSD中的存在以及對(duì)抗生物膜方法。

關(guān)鍵詞：生物膜;CSSD;內(nèi)鏡清洗;純化水管路

【中圖分類號(hào)】R-3 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-026-02

細(xì)菌生物膜（biofilm）是細(xì)菌為了適應(yīng)生存環(huán)境黏附于非生物或活性組織表面，并包被于自身產(chǎn)生的黏液性不均一聚合基質(zhì)中，形成一種與浮游細(xì)菌不同生長(zhǎng)方式的細(xì)菌群，由細(xì)菌和自身分泌的胞外基質(zhì)組成[1]。生物膜可以在多種表面形成，包括活組織、留置型醫(yī)療器械、工業(yè)用水和飲用水管道或天然水系。隨著生物膜研究的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的疾病與生物膜相關(guān)，美國(guó)CDC感染疾病專家估計(jì)65.0%的人體細(xì)菌感染均與生物膜相關(guān)[2]。故醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對(duì)生物膜引起足夠的重視，CSSD作為醫(yī)院內(nèi)所有復(fù)用醫(yī)療器械消毒滅菌的部門，工作人員必須全面了解生物膜及其處理對(duì)策。

1.生物膜的危害

復(fù)用器械上面的生物膜對(duì)消毒滅菌帶來(lái)很大挑戰(zhàn)，首先是造成清洗不充分，進(jìn)而影響消毒因子的接觸導(dǎo)致消毒滅菌失敗。其中臨床使用的內(nèi)鏡或復(fù)用使用呼吸機(jī)、透析機(jī)等管腔型材料在使用過(guò)程中容易有病原菌黏附表面形成生物膜，生物膜中細(xì)菌對(duì)抗菌素、消毒劑和滅菌劑產(chǎn)生抵抗性，較浮游細(xì)菌強(qiáng)1000多倍[3]，可造成清洗和消毒的失敗。其中有研究表明內(nèi)鏡檢查引起的感染率約為0.8%[4]。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有內(nèi)鏡檢查傳播幽門螺桿菌（HP）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）的報(bào)道，其均與細(xì)菌生物膜的存在有著密切的關(guān)系[5]。生物膜形成后用常規(guī)清洗方法幾乎無(wú)法徹底清除，而消毒滅菌的條件是物品與消毒因子的充分接觸，生物膜的存在使得這一過(guò)程無(wú)法進(jìn)行，導(dǎo)致消毒不徹底，同時(shí)帶有生物膜的物品經(jīng)滅菌后，殘留物被碳化，再次使用時(shí)可進(jìn)入人體組織，引起組織蛋白包裹或熱源反映。臨床的研究發(fā)現(xiàn)生物膜甚至可以在清洗機(jī)及其供水管路內(nèi)繁殖，使清洗達(dá)不到要求[6]。故生物膜的CSSD中危害極大，應(yīng)引起重視，CSSD工作人員應(yīng)積極探索研究對(duì)抗生物膜的方法。

2.生物膜在CSSD中的存在

對(duì)于復(fù)用醫(yī)療器械而言，包括以內(nèi)鏡為代表的管腔器械，任何帶有精密部件或者難以徹底清洗與干燥的器械，均容易滋生生物膜[7]，例如人流管、各類穿刺針、氣管套管和復(fù)用呼吸機(jī)管路等。其中內(nèi)鏡本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，材料特殊，不耐高溫，使用后消毒難度大，加之活檢鉗、注射針等器械的頻繁使用，使內(nèi)鏡腔內(nèi)形成許多細(xì)小的劃痕和裂紋。在操作過(guò)程中內(nèi)鏡受到患者的血液、體液、粘液等分泌物的污染，這些污染如不能徹底的清洗干凈，在內(nèi)鏡腔內(nèi)尤其是劃痕和裂紋處形成柱樣或蘑菇樣的結(jié)構(gòu)即生物膜[8]。除此之外，CSSD內(nèi)清洗和滅菌用水管道內(nèi)也可能存在生物膜。

3.CSSD如何預(yù)防與去除生物膜

3.1對(duì)抗生物膜應(yīng)從預(yù)防生物膜的形成著手。CSSD是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門。工作流程包括回收、分類、清洗、消毒、干燥、器械檢查與保養(yǎng)、包裝、滅菌、存儲(chǔ)和無(wú)菌物品發(fā)放[9]。但生物膜的預(yù)防應(yīng)從復(fù)用器械器具使用后開(kāi)始，當(dāng)器械附著有機(jī)物（血液、黏液、分泌物）如果不及時(shí)處理，細(xì)菌會(huì)在器械表面或者內(nèi)腔形成一層生物膜。器械預(yù)處理可以防止微生物大量繁殖，防止形成生物膜。細(xì)菌生物膜的形成時(shí)間對(duì)滅菌效果也有影響，隨著生物膜形成時(shí)間延長(zhǎng)其成熟度增加，對(duì)消毒劑的抵抗增強(qiáng)更加明顯，此與生物膜耐藥性研究結(jié)果一致，因此應(yīng)在生物膜形成早期采取有效的消毒和清除措施，可獲得更好效果[10，11]。

3.2對(duì)抗生物膜除了做好預(yù)處理之外，還應(yīng)重視器械的清洗流程，關(guān)注以內(nèi)鏡為代表的管腔器械。由于水解酶能夠高效分解其對(duì)應(yīng)的底物，將作用底物不同的酶結(jié)合起作用，是處理生物膜的一種卓有成效的方案。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，多酶清洗液浸泡、毛刷清洗、高壓水槍沖洗、全自動(dòng)噴淋清洗消毒機(jī)清洗可有效去除生物膜[12]。生物膜一旦在管腔器械中形成，則難以去除，而且在反復(fù)的“使用-處理-使用”循環(huán)過(guò)程中逐漸積累，當(dāng)生物膜積累到一定厚度，很難將其清除[13]。生物膜由細(xì)菌及包裹在表面自分泌的多糖基質(zhì)（EPS）組成，EPS容易附著在器械表面，相互之間黏附。生物膜清洗劑的去除分子，一端為親生物膜端，另一端為親水端，親生物膜端與生物膜緊密結(jié)合，親水端與水分子緊密結(jié)合，在水流動(dòng)時(shí)帶動(dòng)分子運(yùn)動(dòng)進(jìn)而將生物膜與器械剝離，生物膜清洗劑旨在滲透、分離并瓦解生物膜菌落，EPS被破壞、折斷并剝離，這樣一層層將附著在器械上的生物膜剝離[14]。所以臨床使用后的各種管路、管腔器械及各類器械，有條件應(yīng)該盡量選擇去生物膜清洗劑清洗，再嚴(yán)格滅菌處理，從而有效地控制和降低院內(nèi)感染的發(fā)生[15]。除此之外，對(duì)于內(nèi)鏡使用內(nèi)鏡專用清洗機(jī)來(lái)做清洗和消毒可以避免人為因素造成內(nèi)鏡清洗不到位，同時(shí)在內(nèi)鏡進(jìn)清洗機(jī)之前的手工清洗也很重要，不可以省去。不徹底的清洗與消毒互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致生物膜的形成而引發(fā)內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生[16]。

3.3 CSSD對(duì)抗生物膜除了關(guān)注器械生物膜，還應(yīng)關(guān)注清洗及滅菌用水管道的生物膜。清洗過(guò)程是去除被處理物品上的有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和微生物的過(guò)程。水極易滋生微生物并助其生長(zhǎng)，若是用來(lái)清洗的水本身存在細(xì)菌污染，那么即使清洗流程完全合理，也不可能達(dá)到清洗效果，特別是用于終末漂洗的清洗用水。所以CSSD常用的純化水制備裝置的清洗與消毒應(yīng)該引起重視。把系統(tǒng)出水的微生物數(shù)量控制在合格線以內(nèi)的方法有多種，常用方法有化學(xué)品消毒（如濃度5%的過(guò)氧化氫）、臭氧消毒、熱消毒（即巴氏消毒）、蒸汽消毒，這些方法各有利弊[17]。因化學(xué)消毒在操作上比較麻煩，化學(xué)殘留較難測(cè)定，故使用純化水的制藥企業(yè)主流的消毒方式是巴氏消毒[18]，溫度為85±2℃，正常使用時(shí)每月消毒一次[19]。但是純化水制備系統(tǒng)的消毒在CSSD使用中的消毒尚無(wú)具體的研究數(shù)據(jù)，消毒方法需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.如何檢測(cè)生物膜的存在

生物膜在CSSD中危害很大，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)力度。因?yàn)橹挥凶銐蚨鄶?shù)量的生物膜才能用肉眼觀察到，所以對(duì)生物膜去除效果的評(píng)價(jià)應(yīng)結(jié)合活菌計(jì)數(shù)法、ATP生物熒光法、染色法、電鏡掃描等方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[20]。

CSSD工作人員合理的操作有利于降低生物膜的危害。首先通過(guò)指導(dǎo)使用復(fù)用器械的部門做好預(yù)處理，防止生物膜的形成。第二，關(guān)注器械清洗流程，選用專用刷洗工具，有條件的可選用生物膜清洗劑，同時(shí)關(guān)注以內(nèi)鏡為代表的管腔器械的清洗，盡量采用手工清洗加全自動(dòng)清洗機(jī)來(lái)處理器械，減少人為誤差。最后關(guān)注清洗用水管路及純化水制備系統(tǒng)的清洗和消毒。

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