采用集束化護理干預降低ICU非計劃性拔管的臨床研究

喬宇　鄭志兵　劉文靜　薛風景　張鐵

【摘 ?要】目的：討論采用集束化護理干預降低ICU非計劃性拔管的價值意義。方法：選擇我院ICU在2018年8月至2019年3月，收治的180例插管患者，根據護理時間不同分組各90例，比較對照組（施以常規(guī)護理）、研究組（施以集束化護理）的護理效果。結果：研究組非計劃性拔管率（2.22%）低于對照組（13.33%），P<0.05。研究組滿意度（97.78%）高于對照組（85.56%），P<0.05。研究組舒適度評分、管道留置注意事項認知評分、治療配合水平評分高于對照組，P<0.05。結論：集束化護理能夠降低非計劃性拔管率，提高醫(yī)療服務質量，對此值得臨床應用。

【關鍵詞】集束化護理;ICU;非計劃性拔管

【中圖分類號】R473 ?????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0057-02

外科ICU插管是維持患者生命體征穩(wěn)定的關鍵操作，以滿足呼吸與營養(yǎng)等多種需求，有固定方便與安全等特征優(yōu)勢，雖然能夠減少置管護理時間成本，但不能避免的出現非計劃性拔管風險，將直接影響整體療效與恢復進程，甚至威脅患者生命安全。對此，應當加強置管護理管理，降低非計劃性拔管率，確保護理工作規(guī)范性與安全性，實現醫(yī)療資源優(yōu)化與高效利用。

1. 資料與方法

1.1一般資料

將ICU收治的180例插管患者作為觀察對象，患者及家屬均同意參與本次研究，簽署了書面知情書。排除臨床資料不全與精神意識障礙者。根據護理時間不同分組各90例。研究組平均年齡65.3±6.8歲;男性53例，女性37例;急性生理與慢性健康評分23.35±3.25分;平均留置管道時間63.25±5.36h;留置管道類型：氣管插管11例，導尿管30例，鼻胃管9例，總插管數195根。對照組平均年齡66.5±7.1歲;男性55例，女性35例;急性生理與慢性健康評分24.17±3.36分;平均留置管道時間64.14±5.27h;留置管道類型：氣管插管10例，導尿管31例，鼻胃管9例，總插管數201根。病人基本資料比較，無統計學差異P>O.05可比。

1.2方法

對照組施以常規(guī)護理干預，根據科室規(guī)章制度與護理流程規(guī)范落實護理工作。研究組在其基礎上施以管道集束化護理，具體內容如下所示。

1.2.1成立干預小組

護士長組織各級護理人員成立集束化護理干預小組，護士長擔任組長。統計與分析非計劃性拔管原因，了解非計劃性拔管高危因素， 包括導管固定不當與管道評估能力不足、約束方法不當導致患者不適、護理管理執(zhí)行力不夠等因素。

1.2.2護理措施

涉及以下幾方面;①規(guī)范固定導管：嚴格執(zhí)行導管固定方法，根據患者實際情況合理選擇固定方式，包括“人” 字型固定氣管插管或“工”字型鼻貼固定鼻胃管等。如情緒不穩(wěn)定或口腔分泌物較多者，用專用的固定器固定導管，必要時用鎮(zhèn)靜藥物或肢體約束。對氣管插管者用系帶與膠布雙重固定方法固定導管。對鼻腔插入導管者，在鼻腔與耳廓、面頰等部位固定導管。留置引流管者用“Ω”型雙重固定法固定。頸部粗短者用長型氣管套管固定導管。②加強崗位培訓：通過多媒體等手段展開培訓工作，不斷提高護理人員對管道管理的重視程度，促使其工作能力與專業(yè)素養(yǎng)不斷加強。③層次化管理：第一層要求責任護士評估與護理導管情況，及時發(fā)現與處理潛在護理問題。第二層要求ICU組長檢查導管固定情況。第三層要求護士長不定期排查管道固定情況。④健康宣教：向患者及家屬展開健康宣教，根據其理解能力等個體差異，采取發(fā)放健康知識手冊或宣傳欄、播放視聽材料等途徑展開宣教，包括非計劃性拔管原因、注意事項與預防方法等內容。要求語言言簡意賅且通俗易懂，做好解疑答惑與操作解釋工作，做到有問必答，不斷強化其管道管理意識，進一步起到監(jiān)督管道護理的作用。⑤評估：每日記錄患者心理與生理、護理等情況。評估患者心理狀態(tài)，做好心理疏導與情緒安撫工作。尤其是在夜間患者迷走神經興奮度低，易出現幻覺等神經障礙，為預防出現非計劃性拔管，應當加強巡視，檢查導管固定情況與外露導管刻度。存在插管不適的患者，應當提高防范意識，評估導管滑脫危險程度，對滑脫風險較高者懸掛防脫管標識。同時做好減輕導管刺激的處理工作，如選擇材質柔軟的新型導管等措施，提高其舒適度。及時發(fā)現臨床護理不足，及時制定相應防范措施。加強導管護理工作評估，規(guī)范護理人員言行舉止，促使其主動觀察與護理導管情況，規(guī)范落實導管護理程序，確保導管作用最大程度發(fā)揮。⑥質量改進：定期圍繞管道安全管理主題召開科室會議，討論分析與改進導管護理工作，加強護理工作成效觀察，出現非計劃拔管情況積極展開討論，明確不良事件發(fā)生的原因，加強實踐經驗總結。

1.3觀察指標

比較兩組護理中的非計劃性拔管發(fā)生率。向患者及家屬發(fā)放自擬護理服務滿意度調查表，家屬對知情自主權、操作熟練度、服務態(tài)度與護理效果等方面內容進行打分，非常滿意>85分，滿意60-85分，不滿意<60分，滿意度=非常滿意率+滿意率。比較兩組護理成效。

1.4統計學方法

數據統計分析，用spss19.0軟件，計量資料與計數資料分別行t、X2檢驗。P<0.05，表示數據對比有統計學意義。

2. 結果

2.1非計劃性拔管率比較

研究組非計劃性拔管率為2.22%（2/90），對照組為13.33%（12/90），組間數據比較存在統計學差異（X2=7.745，P=0.005）。

2.2滿意度情況

觀察組護理滿意度（97.78%）高于對照組（85.56%），P<0.05;如表1所示。

2.3護理結果比較

研究組舒適度評分、管道留置注意事項認知評分、治療配合水平評分高于對照組，P<0.05;如表2所示。

3. 討論

非計劃性拔管是指插管意外脫落或是患者在未經過醫(yī)護人員同意情況下主觀拔除插管，也包括醫(yī)護人員操作不當引起的拔管。非計劃性拔管的影響體現在以下幾方面;一是患者方面：可危及患者生命安全，同時延誤治療，需調整治療方案，醫(yī)療服務滿意度降低，再次插管率與重新置管的病死率高。二是護理方面：護理質量與護理工作效率下降。三是科室方面：院內感染增加，延長康復進程與住院時間，影響科室發(fā)展與資源高效利用。非計劃性拔管的發(fā)生體現在以下幾方面;一是醫(yī)護方面：包括管理評估能力不足、鎮(zhèn)靜與約束不當、護理觀察不到位、管理固定方法不當、操作疏忽移動不當、未能滿足患者舒適需求等因素影響。二是患者方面：包括昏迷躁動與譫妄、麻木未醒或緊張害怕、無法與醫(yī)護人員有效溝通、不配合等因素影響。應當積極采取非計劃性拔管預防措施，提高整體療效[1]。

集束化護理是指基于證據與相互關聯干預措施組合在一起的護理方案，方案內包含操作性強與簡單明確的循證實踐措施，對患者治療結局改善有著積極意義。集束化護理方案構建步驟包括明確關注的臨床問題、構建支持系統、進行文獻檢索、制定護理方案初稿、推廣與培訓護理方案、護理方案實施、方案反饋與持續(xù)改進等。集束化護理更適用于ICU患者，通過多學科團隊合作交流，能夠在ICU建立安全專業(yè)的實踐環(huán)境。護理目標在于構建標準化的照顧過程與特定的任務清單，確保護理實踐高效性與穩(wěn)定性，以此體現出護理工作的人文性與科學性[2]。

集束化護理在ICU非計劃性拔管防護中的應用，干預措施體現在以下幾方面;一是提供舒適治療環(huán)境，要求病房溫度濕度適宜，減少噪音與強光等不良刺激，操作動作輕柔。二是合理實用鎮(zhèn)靜止痛劑，尤其是針對于煩躁不安或經口氣管插管者，減少插管刺激與引起的不適。三是妥善固定導管，針對于經口氣管插管者應當用紗布包好牙墊，將牙墊與氣管插管用絲綢膠布纏繞2-3圈，用膠布固定于臉頰，必要時用敷貼貼于臉上，躁動患者可用帶子固定繞頭部固定在耳后。每日更換膠布，及時更換被污染或送松動的膠布，定時檢查插管深度與連接緊密程度。四是有效約束，做好操作解釋工作，說明約束原因目意義，提高患者配合度?？刂萍s束松緊度，使其肢體處于功能位。五是規(guī)范操作程序，嚴格遵守規(guī)章制度落實護理操作工作。運用呼吸機的患者，翻身需先將呼吸機管路從支架上取下，做好翻身前固定與翻身后的檢查工作。根據需要合理調整呼吸機模式。六是做好心理護理工作，對ICU患者加強環(huán)境介紹，減少陌生感與恐懼感。通過手勢等肢體語言交流，配置畫板與圖片等宣教道具，以不斷提高其配合度。七是加強護理人員業(yè)務培訓教育，尤其是新入科護士應當加強培訓，不斷提高其非計劃性拔管的知識水平與技術操作規(guī)范性，要求其掌握風險評估技巧與護理方案內容，提高非計劃性拔管臨床風險管理水平。逐步強化護理人員責任意識與工作能力，加強對氣管插管患者的護理與監(jiān)護，降低置管率與醫(yī)療糾紛率，主動規(guī)避各種不良因素對患者康復的影響。要求護理人員掌握藝術溝通技巧，鼓勵患者主訴不適與需求，及時發(fā)現異常情況，確保護理成效[3]。

綜上所述，集束化護理在ICU非計劃性拔管防護中的應用效果顯著，可提高護理成效，降低ICU非計劃性拔管率，提高醫(yī)療服務滿意度，值得深入研究。

參考文獻

[1] 鄭謝珠，甘晶晶，林曉芬.綜合護理干預預防顱腦損傷氣管插管患者非計劃性拔管的效果研究[J].基層醫(yī)學論壇，2020，24（06）：867-868.

[2] 程靈霞.強化護理策略對降低RICU氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2019，14（02）：139-140.

[3] 白璐璐.強化護理干預對ICU氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（02）：284-285.