耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除的效果及耳道后壁重建方式的選擇

殷 海

(廣西貴港市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴港市 537100，電子郵箱：86899670@qq.com)

中耳膽脂瘤是耳科的常見病，手術(shù)治療該病是在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上重建中耳結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其生理功能。以往膽脂瘤手術(shù)多是在顯微鏡下進(jìn)行，但耳內(nèi)鏡視野廣，可近距離觀察病灶，清晰度高，也可多角度觀察一些被遮擋的重要結(jié)構(gòu)隱匿病變[1]。鑒于內(nèi)鏡的優(yōu)點，將內(nèi)鏡引入膽脂瘤手術(shù)勢必帶來新的理念改變和手術(shù)方式的變革。我們于2016年開始應(yīng)用顯微鏡及耳內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)，采用上鼓室鼓竇入路切除膽脂瘤，用自體骨或人工聽骨重建聽骨鏈，使用耳屏軟骨、耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合瓣重建鼓膜及耳道后壁，旨在進(jìn)一步提高中耳膽脂瘤的治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月我科收治的35例中耳膽脂瘤患者的臨床資料，均為單耳患病。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患耳間歇性流膿，膿液伴有惡臭，聽力下降為傳導(dǎo)性聾或混合型聾，顳骨CT可見骨質(zhì)破壞，耳內(nèi)鏡檢查見松弛部穿孔；年齡>18歲；CT檢查為板障型或硬化型乳突或病變局限于上鼓室鼓竇區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身情況差，乳突廣泛破壞者，感音神經(jīng)性聾者，二次手術(shù)者。其中男性20例、女性15例，患者年齡(35.02±8.63)歲，術(shù)前聽力檢查氣導(dǎo)聽閾為(41.93±3.54)dBHL，氣骨導(dǎo)差為(35.57±3.70)dB。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 儀器及設(shè)備： 0°及30° 2.7 mm德國艾克松廣角耳內(nèi)鏡，德國Karl Storz公司(型號：TC200)超高清顯像系統(tǒng)，德國蔡司公司S88手術(shù)顯微鏡。

1.2.2 手術(shù)主要步驟：(1)患者均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭偏向健側(cè)。(2)采用耳后切口，深筋膜層向前分離至耳道后上壁，于骨性耳道口6點至11點或6點至1點切開耳道皮膚，將耳郭牽拉向前，分離耳道皮瓣至骨環(huán)，暴露耳道后上壁，顯微鏡下磨除上鼓室外側(cè)壁，沿膽脂瘤磨開后壁骨質(zhì)，追蹤至膽脂瘤后界，直至用30°耳內(nèi)鏡看到膽脂瘤后外側(cè)邊緣，然后用耳內(nèi)鏡自后向前，從上往下清除膽脂瘤。如聽骨侵犯則取出砧骨或錘骨頭，將乳突、鼓竇、上鼓室、前上鼓室、后鼓室、中下鼓室、咽鼓管病灶徹底清除。(3)清除病灶后行聽力重建，35例患者中7例聽骨鏈未累及，予以保留聽骨；28例進(jìn)行了聽骨鏈重建，其中18例用自體乳突骨皮質(zhì)塑形后進(jìn)行聽骨鏈重建，10例用美國美敦力鈦聽骨鏈進(jìn)行重建。(4)行上鼓室及耳道后壁缺損重建。35例患者中，有10例膽脂瘤突入鼓竇乳突氣房，逆向追蹤開放了上鼓室、鼓竇及乳突，7例病變位于上鼓室因此僅開放了上鼓室，其余18例開放了上鼓室及鼓竇。對于膽脂瘤突入鼓竇乳突氣房的10例患者，采用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合瓣重建，分離一側(cè)軟骨膜而保留另一側(cè)，形成軟骨-軟骨膜復(fù)合瓣，根據(jù)耳道后壁缺損大小裁剪耳屏軟骨，耳道后上壁缺損區(qū)上下各磨一溝槽，將軟骨置于后壁缺損區(qū)溝槽內(nèi)，軟骨膜置入鼓膜內(nèi)側(cè)；對于病變局限于上鼓室鼓竇區(qū)的25例患者，行耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁重建，其中10例用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合瓣修復(fù)，其余15例采用耳屏軟骨行鼓膜、上鼓室外側(cè)壁及部分鼓竇區(qū)一體修復(fù)。中下鼓室、上鼓室、鼓竇內(nèi)填塞可降解海綿，復(fù)位耳道皮瓣，耳道內(nèi)填塞可降解海綿及碘仿紗條。耳道后壁切口無需縫合處理，分層縫合耳后切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g/次，2次/d，共3 d，術(shù)后第3天出院，術(shù)后7 d拆線，術(shù)后2周抽出外耳道碘仿紗條，術(shù)后4周清理耳道殘留海綿及分泌物。

1.4 隨訪及療效評估 術(shù)后連續(xù)隨訪至鼓膜愈合或術(shù)腔上皮化愈合，術(shù)后3個月、6個月復(fù)診時觀察外耳道、鼓膜形態(tài)以及干耳情況、復(fù)發(fā)情況；術(shù)前及術(shù)后3個月行純音測聽檢查(氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差)，評估聽力恢復(fù)情況。干耳標(biāo)準(zhǔn)為鼓膜移植物愈合或術(shù)腔上皮化，無滲出。膽脂瘤復(fù)發(fā)以耳內(nèi)鏡觀察是否有膽脂瘤復(fù)發(fā)，并結(jié)合是否有反復(fù)流膿史進(jìn)行判斷，對可疑膽脂瘤復(fù)發(fā)患者可選擇MRI或探查確診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 外耳道、鼓膜形態(tài) (1)術(shù)后3個月復(fù)診時，所有患者外耳道無狹窄、閉鎖。采用耳屏軟骨行鼓膜、上鼓室外側(cè)壁及部分鼓竇區(qū)一體修復(fù)的15例患者鼓膜無穿孔，無明顯內(nèi)陷；采用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合瓣重建后壁的患者中，開放上鼓室鼓竇乳突的10例患者上鼓室鼓竇區(qū)均出現(xiàn)了不同程度的塌陷，開放上鼓室鼓竇區(qū)的患者中有3例出現(xiàn)上鼓室鼓竇區(qū)塌陷，其余12例耳道鼓膜成形良好。上鼓室鼓竇區(qū)塌陷的患者，鼓膜緊張部完整，上部與內(nèi)陷上鼓室上皮愈合，中下鼓室、前上鼓室及后鼓室自然封閉，上鼓室鼓竇區(qū)上皮化良好，開放引流于外耳道。(2)術(shù)后6個月復(fù)診時，所有患者外耳道無狹窄、閉鎖。上鼓室鼓竇塌陷的患者內(nèi)陷區(qū)域上皮化良好，鼓膜呈中下鼓室小鼓室愈合；其他患者鼓膜愈合良好。

2.2 干耳、復(fù)發(fā)情況 (1)術(shù)后3個月復(fù)診，無術(shù)腔感染病例，所有患者均干耳。開放乳突鼓竇導(dǎo)致耳道后壁缺損較大的患者上鼓室鼓竇區(qū)內(nèi)陷呈畸形愈合，內(nèi)陷區(qū)域全部上皮化，未見膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)；其余患者移植物愈合良好，無感染、穿孔，無膽脂瘤復(fù)發(fā)。(2)術(shù)后6個月復(fù)診，所有患者均干耳，未出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)及反復(fù)感染。(3)隨訪1～2年，無膽脂瘤復(fù)發(fā)及反復(fù)感染病例。

2.3 聽力恢復(fù)情況 術(shù)后3個月隨訪，35例患者的純音測聽檢查結(jié)果顯示氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前降低(均P<0.05)， 即術(shù)后聽力提高，見表1。

表1 35例患者術(shù)前術(shù)后聽力指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

開放式乳突切除鼓室成形術(shù)是目前治療中耳膽脂瘤最常用的術(shù)式，但開放術(shù)式術(shù)后遺留的術(shù)腔較大，需定期清理耳道，且易受溫差刺激，洗澡時需防水進(jìn)入。1958年，House將乳突切除鼓室成形術(shù)改進(jìn)為完壁式乳突切除術(shù)并進(jìn)行推廣[2]，該術(shù)式避免了開放術(shù)式的一些常見問題。然而，完壁式鼓室乳突切除術(shù)的部分術(shù)野顯露受限，易導(dǎo)致膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)；此外該術(shù)式對術(shù)者手術(shù)技巧要求高,費時較長。高清耳內(nèi)鏡光源明亮、視野清晰，可近距離、多角度觀察病灶，還可觀察到顯微鏡直視下的盲區(qū)，如鼓竇、后鼓室、前上鼓室、咽鼓管區(qū)等，利于膽脂瘤的徹底清除。但在清除病灶時并不強調(diào)單一使用顯微鏡或耳內(nèi)鏡，當(dāng)滲血較多或面神經(jīng)、前庭窗病灶清理困難時，可靈活選用顯微鏡或耳內(nèi)鏡。內(nèi)鏡、顯微鏡各有優(yōu)缺點，在中耳膽脂瘤手術(shù)中將耳內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合使用，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補的效果，可有效避免膽脂瘤的殘留復(fù)發(fā)。吳南等[3]使用耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡行完壁式乳突根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于單純顯微鏡下完壁式乳突根治術(shù)。因此，我們采用顯微鏡下磨除骨質(zhì)，暴露膽脂瘤，隨后在耳內(nèi)鏡下清除病灶，結(jié)果顯示患者術(shù)后隨訪1～2年均未出現(xiàn)膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)。

由于傳統(tǒng)的開放式手術(shù)和完壁式手術(shù)治療膽脂瘤均有各自的缺點，多年來許多學(xué)者也對骨性外耳道的切除和重建方法進(jìn)行了探索。Dornhoffer[4]報告了一種逆行性乳突切除并外耳道重建的手術(shù)方法,即切除外耳道上1/3，在鼓室天蓋和外耳道后壁下端磨除一溝槽,將耳甲艇軟骨修剪后插入溝槽內(nèi)以重建外耳道后壁。本研究亦采用上鼓室入路，逆向追蹤膽脂瘤，由于耳內(nèi)鏡可以延伸視野、增加可視角度，因此可近距離觀察病灶，在減少耳道骨性結(jié)構(gòu)損壞的同時徹底清除病灶，從而利于耳道后壁的重建。對于開放了乳突且耳道后壁缺損較大的患者，我們利用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合瓣重建耳道后壁，我們亦在鼓室天蓋和外耳道后壁下端磨除一溝槽固定軟骨，但上鼓室區(qū)域無支撐結(jié)構(gòu)，這易導(dǎo)致軟骨向后塌陷、上鼓室區(qū)域穿孔，所有開放了乳突且后壁缺損大的患者軟骨與鼓膜鏈接處出現(xiàn)不同程度的內(nèi)陷；隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)陷形成開放的上鼓室鼓竇腔，鼓膜與內(nèi)陷腔上皮愈合形成小鼓室，內(nèi)陷腔上皮化良好，未見膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)，但由于上鼓室腔開放，鼓室腔縮小將影響聲音的傳導(dǎo)。因此，對于病變突入鼓竇乳突的患者，在后期的臨床實踐中我們采取保留骨橋鼓竇入路膽脂瘤切除，以利于耳道后壁的重建。對病變局限于上鼓室鼓竇區(qū)的25例患者，10例應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合瓣進(jìn)行耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁重建，3例出現(xiàn)上鼓室區(qū)域內(nèi)陷，15例采用耳屏軟骨一體修復(fù)鼓膜、上鼓室外側(cè)壁及部分鼓竇，這部分患者未出現(xiàn)內(nèi)陷穿孔，且耳道形態(tài)正常，因此將整個鼓膜和上鼓室外側(cè)壁整體一并修復(fù)，可以同時實現(xiàn)鼓膜的修補加固以及上鼓室外側(cè)壁的重建，避免術(shù)后繼發(fā)的內(nèi)陷粘連影響聽力傳導(dǎo)。本研究中，雖然術(shù)后3個月復(fù)查純音測聽顯示所有患者聽力不同程度提高，但由于內(nèi)陷粘連可導(dǎo)致聽力傳導(dǎo)下降，遠(yuǎn)期的聽力仍需長期隨訪。

總之，顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡下行上鼓室入路膽脂瘤切除可避免視野盲區(qū)，減少病灶殘留復(fù)發(fā)。將整個鼓膜和上鼓室外側(cè)壁一并修復(fù)，可以同時實現(xiàn)鼓膜的修補加固以及上鼓室外側(cè)壁的重建；而對于病變突入鼓竇乳突的患者，建議采取保留骨橋鼓竇入路膽脂瘤切除，以利于耳道后壁的重建。內(nèi)鏡在中耳膽脂瘤中的應(yīng)用帶來了新的理念和術(shù)式，內(nèi)鏡下膽脂瘤切除重建耳道后壁屬于完壁術(shù)式，與開放術(shù)式相比，完壁術(shù)式軟骨阻隔耳道較難發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，膽脂瘤復(fù)發(fā)有可能導(dǎo)致內(nèi)耳及顱底破壞，而引起內(nèi)耳及顱內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此穿孔及內(nèi)陷仍然是耳道后壁重建中的難點，內(nèi)陷后是否導(dǎo)致復(fù)發(fā)仍需長期的隨訪。故內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)需要進(jìn)行嚴(yán)密的術(shù)后隨訪，必要時需影像學(xué)復(fù)查或耳內(nèi)鏡術(shù)腔探查。不能按時隨訪的患者不建議進(jìn)行耳內(nèi)鏡下膽脂瘤切除后壁重建手術(shù)。