成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀及其影響因素和對(duì)出院結(jié)局的影響

陳鳳姣 毛 凌 王穎莉 邱 娟 冷亞美

(四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科，成都市 610041，電子郵箱：rainstar.2009@163.com)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)管理的重要措施之一，目前關(guān)于惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中在各種實(shí)體腫瘤[1-6]，而對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的相關(guān)研究報(bào)道較少。由于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的特殊性，其與實(shí)體腫瘤在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療手段、不良反應(yīng)、預(yù)后等方面均存在較大差異，對(duì)實(shí)體腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的研究成果無法彌補(bǔ)血液系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)研究的不足。因此，本研究探討成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀及其對(duì)患者出院結(jié)局的影響，以期更好地指導(dǎo)血液病的臨床治療與護(hù)理實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3～7月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科的144例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，在研究期間重復(fù)住院的患者只納入1次。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)血液病專科醫(yī)生結(jié)合患者病史、臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果確診為血液系統(tǒng)惡性腫瘤；(2)年齡≥18歲；(3)能熟練應(yīng)用漢語進(jìn)行書面和口頭溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間<24 h；(2)骨髓或造血干細(xì)胞移植術(shù)后；(3)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。其中男性78例，女性66例；年齡18～83歲，中位年齡40歲；白血病108例，惡性淋巴瘤25例，多發(fā)性骨髓瘤11例；診斷時(shí)長(zhǎng)(首次確診至本次資料收集的時(shí)間)<1個(gè)月者37例，1～12個(gè)月者68例，>12個(gè)月者39例；初診患者31例，非初診患者113例。本研究在符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》[7]的前提下進(jìn)行，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意并自愿參與。

1.2 研究工具及指標(biāo)

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：采用歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[8]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。NRS2002評(píng)分由營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡調(diào)整評(píng)分3部分組成，3部分得分之和為總分?？偡址秶鸀?～7分，其中≥3分者視為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分視為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 患者基本資料問卷：根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)患者基本資料問卷，內(nèi)容包括：住院號(hào)、性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(根據(jù)身高和體重計(jì)算)、診斷、診斷時(shí)長(zhǎng)(首次確診至本次資料收集的時(shí)間)、是否初診(本次住院是否首次確診)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)。

1.2.3 患者出院結(jié)局指標(biāo)：患者出院結(jié)局指標(biāo)包括住院天數(shù)、出院結(jié)局，其中出院結(jié)局良好指好轉(zhuǎn)或病情平穩(wěn)出院，不良指死亡或病情危重家屬要求自動(dòng)出院。

1.3 資料收集方法 資料收集由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名研究團(tuán)隊(duì)成員(均為本科及以上學(xué)歷的血液科護(hù)士)完成，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和患者基本資料均于患者入院后48 h內(nèi)收集(其中營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲取)，出院結(jié)局指標(biāo)于患者出院后24 h內(nèi)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果 144例患者的NRS2002評(píng)分為2～6分，其中有97例(67.4%)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分≥3分)，47例(32.6%)暫無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分<3分)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析

2.2.1 影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析：不同診斷時(shí)長(zhǎng)、NLR分層、LMR分層的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初診的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于非初診患者(均P<0.05)；而不同性別、年齡、疾病診斷、PLR分層的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002評(píng)分與體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表2。

表1 不同臨床特征患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的比較[n(%)]

表2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)之間的關(guān)系

2.2.2 影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析：將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(診斷時(shí)長(zhǎng)、NLR分層、LMR分層、是否初診、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比)以及臨床上認(rèn)為對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有影響的變量(性別、年齡、并發(fā)癥、PLR分層)作為自變量，以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2、初診、NLR值較高是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)出院結(jié)局的影響 入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者住院時(shí)間的中位數(shù)為46 d(P25=30.5d，P75=75 d)，不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者住院時(shí)間的中位數(shù)為41 d(P25=25d，P75=59 d)，入院時(shí)是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)住院時(shí)間的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-1.824，P=0.068)；入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者出院結(jié)局不良的比例為23.7%(23/97)，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者出院結(jié)局不良的比例為6.4%(3/47)，入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者出院結(jié)局不良的比例更高(χ2=6.425，P=0.011)。

3 討 論

3.1 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)臨床結(jié)局的機(jī)會(huì)[9]。本研究結(jié)果顯示，有67.4%的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，比例高于Chi等[10]報(bào)告的胃腸癌(53.2%)、Park等[4]報(bào)告的晚期胰腺癌(52.9%)、王賀等[11]報(bào)告的肺癌(29.56%)等癌癥患者和Chen等[12]報(bào)告的老年慢性阻塞性肺疾病(54.8%)及Tevik等[13]報(bào)告的心衰(57%)等慢性疾病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。提示血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)不良結(jié)局的可能性較高，血液科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的營(yíng)養(yǎng)管理，入院時(shí)應(yīng)早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以便給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)。

3.2 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素 本研究結(jié)果顯示，不同診斷時(shí)長(zhǎng)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率不同，診斷時(shí)長(zhǎng)<1個(gè)月的患者其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于診斷1個(gè)月以上的患者，初診患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于非初診患者，且初診是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有研究表明，病程較長(zhǎng)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高[14]，與本研究結(jié)果存在差異。分析其原因可能是由于診斷時(shí)長(zhǎng)較短和初診的患者大多處于尚未開始治療或治療周期相對(duì)較短，尚未達(dá)到疾病緩解狀態(tài)，以至于腫瘤負(fù)荷更高，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)偏高。這也提示我們?cè)谂R床工作中應(yīng)特別關(guān)注初診患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

NLR值是衡量外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間動(dòng)態(tài)平衡的細(xì)胞學(xué)指標(biāo)，能在一定程度上反映機(jī)體的炎性反應(yīng)和免疫功能[15]。較高的NLR水平常與癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移有關(guān)[16-17]，也有研究表明其與患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有一定關(guān)系[18]，本研究結(jié)果顯示，血液惡性腫瘤患者入院時(shí)NLR值較高者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)，其對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)較血紅蛋白、血清白蛋白、白球比更敏感。這也提示，NLR作為一種相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的血常規(guī)指標(biāo)，可作為常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的補(bǔ)充，對(duì)預(yù)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有一定的價(jià)值。

本研究結(jié)果還顯示，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，其中體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[4-5，19-20]。這一方面表明體質(zhì)指數(shù)能在一定程度上預(yù)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且能在入院的第一時(shí)間獲取，其預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性較營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)更好；另一方面也說明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)存在一定的相關(guān)關(guān)系，這提示，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)雖然可以在一定程度上預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但并不能完全替代營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，因而對(duì)于已出現(xiàn)任意營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)偏低的患者，亟須盡早進(jìn)行篩查，以客觀快速地識(shí)別患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃的制訂與實(shí)施。

有研究顯示，年齡較大者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高(尤其是老年患者)[21-22]。而本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡與血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?？赡茉蛟谟?，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的發(fā)病年齡較大多數(shù)實(shí)體腫瘤患者年輕，老年患者的比例較低，而本研究納入分析的患者，中老年患者的樣本量較小，因而難以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的差異；另一方面也提示，任何年齡段的成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者均存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)獲得充分的關(guān)注。

3.3 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況會(huì)影響出院結(jié)局 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良臨床結(jié)局(術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、死亡率等)的風(fēng)險(xiǎn)，而非出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[23]。大量研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與癌癥患者的臨床預(yù)后有關(guān)[24-27]。本研究也發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加不良出院結(jié)局(死亡或病情嚴(yán)重而家屬放棄治療自動(dòng)要求出院)的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)，提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)有重要意義。而本研究并未發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)住院時(shí)間有影響，可能的原因在于血液惡性腫瘤患者的住院時(shí)間普遍較長(zhǎng)，部分NRS2002評(píng)分較高且病情較危重的患者可能較早出現(xiàn)死亡或病情嚴(yán)重者家屬放棄治療自動(dòng)要求出院，導(dǎo)致其住院時(shí)間反而短于NRS2002評(píng)分較低且病情穩(wěn)定、堅(jiān)持完成治療的患者。

4 小 結(jié)

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者的診斷時(shí)長(zhǎng)、是否初診、體質(zhì)指數(shù)、血生化營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等有關(guān)，入院早期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加患者不良出院結(jié)局的發(fā)生率。因此，應(yīng)常規(guī)對(duì)成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者(尤其是體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2、初診以及NLR值較高的患者)進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并及時(shí)有針對(duì)性地制訂和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，以改善患者臨床結(jié)局。但由于本研究觀察周期較短、樣本量較小，部分結(jié)論還需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)臨床結(jié)局指標(biāo)僅探討了住院時(shí)間和出院時(shí)的情況，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者遠(yuǎn)期結(jié)局(如緩解率、生存率、生存時(shí)間等)的影響還需進(jìn)一步研究。