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    結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況及其治療研究

    2020-10-13 09:41:25肖康明吳禮武楊明威
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2020年25期
    關(guān)鍵詞:治療方案結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)

    肖康明 吳禮武 楊明威

    【摘要】 目的 探討結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況及其治療的方案。方法 200例行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者, 術(shù)后觀察患者出院后30 d的腸梗阻發(fā)生情況, 并分析患者腸梗阻類型及其占比情況, 記錄術(shù)后腸梗阻治療方案, 監(jiān)測患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 隨訪6個月觀察患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。結(jié)果 經(jīng)影像學(xué)檢查確診, 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為11.00%(22/200), 其中, 14例為炎性腸梗阻, 7例為機(jī)械性腸梗阻, 1例為麻痹性腸梗阻, 其中炎性腸梗阻占比63.64%顯著高于機(jī)械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%。22例術(shù)后腸梗阻患者中, 手術(shù)治療者4例(18.18%), 保守治療者18例(81.82%)。3例炎性腸梗阻和1例機(jī)械性腸梗阻患者手術(shù)后治愈, 隨訪6個月未見再次腸粘連、腸梗阻。11例炎性腸梗阻患者保守治療后治愈, 隨訪期間2例(18.18%)發(fā)生腸粘連, 1例(9.09%)再發(fā)腸梗阻。6例機(jī)械性腸梗阻患者保守治療后治愈, 隨訪期間出現(xiàn)1例(16.67%)再發(fā)腸梗阻。1例麻痹性腸梗阻患者保守治療治愈后隨訪未見再發(fā)腸梗阻。4例手術(shù)治療的腸梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)1例切口延遲愈合、1例尿潴留, 未見其他并發(fā)癥, 預(yù)后良好。結(jié)論 結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后存在一定的腸梗阻風(fēng)險, 應(yīng)根據(jù)患者癥狀密切觀察, 并及時手術(shù)治療, 以改善預(yù)后, 降低腸粘連、再發(fā)腸梗阻風(fēng)險。

    【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌;腹腔鏡手術(shù);術(shù)后腸梗阻;發(fā)生率;治療方案;轉(zhuǎn)歸預(yù)后

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.023

    我國是結(jié)直腸癌發(fā)病率較高的國家之一, 其發(fā)病率約占惡性腫瘤總數(shù)的10%以上, 且呈上升趨勢, 防治形勢日趨嚴(yán)峻。根治性切除術(shù)是結(jié)直腸癌治療的可靠療法, 傳統(tǒng)開腹術(shù)式損傷較大, 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷優(yōu)化改進(jìn), 結(jié)直腸癌根治術(shù)的腹腔鏡術(shù)式也逐漸完善, 臨床開展率不斷提升[1, 2]。與開腹術(shù)式相比, 腹腔鏡術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低, 但是術(shù)后腸梗阻發(fā)生率仍較高, 對患者的后續(xù)治療較為不利, 嚴(yán)重者可危及患者生命安全。為此, 應(yīng)進(jìn)一步明確結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險及具體數(shù)值, 同時探索可靠的治療方案。本研究選取2015年1月~2019年6月本院行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的200例結(jié)直腸癌患者, 對術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析, 并追蹤了術(shù)后腸梗阻患者的治療方案、療效、術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2015年1月~2019年6月本院收治的200例行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者。所有患者均行病理組織學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌, 患者均擇期行結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù), 術(shù)中均行病灶清除及淋巴結(jié)清掃, 必要時聯(lián)合腹腔化療。200例患者中, 男119例, 女81例;年齡38~76歲, 平均年齡(57.11±19.02)歲;其中110例直腸癌, 90例結(jié)腸癌;TNM分期:12例Ⅰ期、59例Ⅱ期、129例Ⅲ期。

    1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整;原發(fā)性結(jié)直腸癌;首次腹部手術(shù);結(jié)直腸癌根治術(shù)中未見嚴(yán)重并發(fā)癥;自愿參與本次研究, 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):腹腔鏡手術(shù)禁忌證者;合并其他惡性腫瘤者;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植者;結(jié)直腸癌根治術(shù)出現(xiàn)腹部感染性膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥者;合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;并發(fā)吻合口瘺者;術(shù)前合并其他消化系統(tǒng)疾病者;術(shù)前預(yù)期生存期<3個月者;圍術(shù)期死亡者等。

    1. 3 術(shù)后腸梗阻治療方法

    1. 3. 1 保守治療 確診單純性/不完全性廣泛粘連的腸梗阻患者, 先行非手術(shù)治療, 常規(guī)禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整腸道功能、腸外營養(yǎng)支持治療, 觀察期間出現(xiàn)進(jìn)展表現(xiàn)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療, 觀察24~48 h后仍無顯著改善者, 考慮實(shí)施手術(shù)治療。

    1. 3. 2 腹腔鏡手術(shù) 確診術(shù)后腸梗阻的患者均行氣管插管全身麻醉, 隨后行手術(shù)治療。術(shù)前影像學(xué)檢查確定梗阻的位置和范圍。患者截石位, 頭高腳低, 根據(jù)梗阻位置確定穿刺點(diǎn), 采用常規(guī)四孔法, 建立氣腹[壓力為10~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)];腹腔鏡下觀察梗阻部位腸管與周圍組織的關(guān)系, 觀察有無轉(zhuǎn)移病灶, 切斷分離粘連帶, 結(jié)扎處理局部血管, 離斷結(jié)直腸區(qū)域, 先游離內(nèi)側(cè), 再游離外側(cè), 行簡單切斷分離、腸切除吻合術(shù), 若吻合困難, 可先行造瘺術(shù);術(shù)中盡量清除壞死組織。根據(jù)患者病變情況清除附近淋巴結(jié)及附近脂肪, 生理鹽水徹底沖洗, 置入引流, 徹底止血后,?關(guān)腹。

    1. 3. 3 開腹手術(shù) 術(shù)前影像學(xué)檢查分析梗阻位置及與周圍組織關(guān)系, 確定手術(shù)入路。術(shù)中開腹后, 觀察梗阻腸管的水腫、壞死情況, 若情況嚴(yán)重, 粘連緊密, 腸襻分離困難, 考慮行腸切除吻合術(shù), 吻合困難者, 先行造瘺術(shù);粘連區(qū)域較小、腸管基本正常者, 切斷分離即可;粘連廣發(fā)者行腸排列術(shù)。腸襻緊密粘連無法切除分離者, 立即行梗阻部位遠(yuǎn)、近端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

    1. 4 觀察指標(biāo)

    1. 4. 1 術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況 術(shù)后觀察患者出院后30 d的腸梗阻發(fā)生情況, 并分析患者腸梗阻類型及其占比情況。

    1. 4. 2 術(shù)后腸梗阻治療效果 記錄術(shù)后腸梗阻治療方案, 監(jiān)測患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 隨訪6個月觀察患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

    2 結(jié)果

    2. 1 術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況統(tǒng)計 200例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后72 h內(nèi), 腸道功能恢復(fù)者164例, 剩余36例患者持續(xù)監(jiān)測, 術(shù)后72~96 h內(nèi)有14例患者腸道功能恢復(fù), 22例患者腸道功能未恢復(fù), 占術(shù)后72 h內(nèi)未恢復(fù)腸道功能患者的61.11%, 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為術(shù)后腸梗阻, 發(fā)生率為11.00%(22/200)。22例腸梗阻患者中, 14例為炎性腸梗阻, 7例為機(jī)械性腸梗阻, 1例為麻痹性腸梗阻, 其中炎性腸梗阻占比63.64%顯著高于機(jī)械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%。

    2. 2 不同類型腸梗阻患者治療效果統(tǒng)計 22例術(shù)后腸梗阻患者中, 手術(shù)治療者4例(18.18%), 保守治療者18例(81.82%)。3例炎性腸梗阻和1例機(jī)械性腸梗阻患者手術(shù)后治愈, 隨訪6個月未見再次腸粘連、腸梗阻。11例炎性腸梗阻患者保守治療后治愈, 隨訪期間2例(18.18%)發(fā)生腸粘連, 1例(9.09%)再發(fā)腸梗阻。6例機(jī)械性腸梗阻患者保守治療后治愈, 隨訪期間出現(xiàn)1例(16.67%)再發(fā)腸梗阻。1例麻痹性腸梗阻患者保守治療治愈后隨訪未見再發(fā)腸梗阻。4例手術(shù)治療的腸梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)1例切口延遲愈合、1例尿潴留, 未見其他并發(fā)癥, 預(yù)后良好。

    3 討論

    隨著結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)開展率的不斷提高, 患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率呈明顯下降趨勢, 較傳統(tǒng)開腹術(shù)式的術(shù)后腸梗阻風(fēng)險降低顯著, 其主要原因?yàn)榍锌谛?、術(shù)野范圍大、腸管無需暴露在空中等, 但是腸梗阻仍是結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后高發(fā)并發(fā)癥。術(shù)后腸梗阻可引起腹痛、腹脹、排便異常等癥狀, 若不及時治療可導(dǎo)致腸管壞死、穿孔, 危及患者生命安全, 同時也影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療進(jìn)程, 增加了二次手術(shù)風(fēng)險, 不利于結(jié)直腸癌病情的控制, 因而需采取有效的防治措施[3]。

    目前, 尚無結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的規(guī)范化、統(tǒng)一性防治共識, 但是相關(guān)文獻(xiàn)報道逐漸增多, 對于該術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注度逐漸提升。結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示, 患者術(shù)后并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為4%~8%, 存在較大的差異性[4]。本次研究發(fā)現(xiàn), 納入研究的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者, 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為11.00%(22/200), 從其發(fā)生率來看, 術(shù)后腸梗阻并不罕見, 發(fā)病風(fēng)險較高, 需高度警惕, 盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。但是, 術(shù)后腸梗阻早期癥狀并不顯著, 與一般的胃腸不適較為相似, 但是病灶區(qū)域的逐漸增大, 其臨床癥狀逐漸明顯, 主要表現(xiàn)為食少納差、體重減輕, 且排便次數(shù)增多, 但是里急后重、排便不暢, 隨病程進(jìn)展, 可出現(xiàn)黑便、新鮮血液便等情況[5]。目前, 對于結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的病理機(jī)制研究尚不明確, 但是文獻(xiàn)報道顯示, 炎性細(xì)胞活化是導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的主要病因, 術(shù)后腹腔中巨噬細(xì)胞受異物刺激, 導(dǎo)致其免疫作用激活, 刺激生成大量細(xì)胞因子和炎性因子, 該反應(yīng)屬于常見的外科應(yīng)激反應(yīng), 但是過于強(qiáng)烈的炎性細(xì)胞活化可導(dǎo)致組織液滲出、黏液生成, 加之術(shù)中患者腸管屏障受損, 更易受到細(xì)菌感染威脅, 進(jìn)一步促進(jìn)了免疫反應(yīng)的強(qiáng)化, 導(dǎo)致腸管水腫, 并加重了腸蠕動功能損傷, 誘發(fā)胃腸功能調(diào)節(jié)和電解質(zhì)紊亂, 導(dǎo)致腸道內(nèi)糞便滯留, 逐漸增大而無法自行排出[6, 7]。本次研究也發(fā)現(xiàn), 炎性腸梗阻占比63.64%高于機(jī)械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%, 提示術(shù)后腸梗阻中炎性腸梗阻較為多見, 術(shù)后應(yīng)高度警惕炎性細(xì)胞活化, 采取足量的抗感染、抗炎藥物, 密切監(jiān)測患者血清炎性因子指標(biāo)變化, 同時幫助患者下床活動, 促進(jìn)胃腸道功能盡快恢復(fù), 盡量使患者在術(shù)后72 h內(nèi)完成排氣, 從而降低術(shù)后腸梗阻風(fēng)險。

    結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的早期控制效果優(yōu)于晚期, 因而應(yīng)及時鑒別腸梗阻征象, 一經(jīng)確診, 立即開始相應(yīng)診治措施[8-10]。本次研究對患者的治療方案分析發(fā)現(xiàn), 手術(shù)治療者共4例(18.18%), 保守治療者共18例(81.82%), 可知患者以保守治療為主, 手術(shù)率相對較低。此外, 本次研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療腸梗阻的療效較高, 3例炎性腸梗阻和1例機(jī)械性腸梗阻患者手術(shù)后治愈, 隨訪6個月未見再次腸粘連、腸梗阻??芍中g(shù)治療安全可靠, 預(yù)后良好。保守治療者也經(jīng)治愈, 但是存在再次腸粘連、腸梗阻風(fēng)險, 提示應(yīng)對術(shù)后腸梗阻患者進(jìn)行長期的監(jiān)測, 及時發(fā)現(xiàn)異常, 及時治療, 以降低手術(shù)率。

    綜上所述, 結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后存在一定的腸梗阻風(fēng)險, 應(yīng)根據(jù)患者癥狀密切觀察, 并及時手術(shù)治療, 以改善預(yù)后, 降低腸粘連、再發(fā)腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險。

    參考文獻(xiàn)

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    [收稿日期:2020-03-23]

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