淺談加強(qiáng)事中稽核在外傷患者醫(yī)保審核中的重要性

文/周艷梅 劉莉 顏莉

一、外傷患者醫(yī)保審核基本流程

與普通患者不同的是，由于外傷患者的特殊性，醫(yī)院要求外傷住院患者必須在住院三天之內(nèi)在主管醫(yī)師處領(lǐng)取意外傷害登記表，詳細(xì)寫明患者本人外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因，并自行承諾無弄虛作假[1]。無特殊原因的超過三天未到醫(yī)保審核處進(jìn)行審核登記的患者原則上拒絕為其在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)報(bào)賬。

具體的審核過程是需要患者提供患者本人的身份證、社保卡、填寫清楚完善的意外傷害登記表等基本材料，特殊情況的如在個(gè)體經(jīng)營(yíng)的店里意外受傷的則需要另外提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照，駕駛非機(jī)動(dòng)車意外受傷的還需提供交警責(zé)任認(rèn)定書，判定患者本人負(fù)全責(zé)的才可納入醫(yī)保報(bào)銷。

當(dāng)外傷患者提供了齊全有效的資料后，醫(yī)保審核處審核為符合醫(yī)保報(bào)銷情況的便可為其辦理醫(yī)保登記，出院時(shí)即可現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算直接享受醫(yī)保報(bào)銷；若資料不符，審核不通過的便告知其不符合醫(yī)保報(bào)銷的原因，并拒絕為其辦理醫(yī)保登記，請(qǐng)患者出院時(shí)自費(fèi)結(jié)算。個(gè)別特殊情況的患者，需要請(qǐng)示醫(yī)保局負(fù)責(zé)外傷稽核負(fù)責(zé)人，等待醫(yī)保局回復(fù)后再告知患者其外傷情況是否符合醫(yī)保登記。

二、外傷患者在醫(yī)保審核中的分類

（一）現(xiàn)場(chǎng)審核符合醫(yī)保報(bào)銷的外傷患者

當(dāng)外傷患者所填寫的意外傷害登記表與病歷系統(tǒng)中所記錄的外傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因一致時(shí)，醫(yī)保審核處工作人員將詳細(xì)詢問患者的受傷情況，若患者所述與所填寫內(nèi)容一致，醫(yī)保審核處的工作人員便可直接收取患者所提供的材料并為患者辦理醫(yī)保登記，出院時(shí)便可直接現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算報(bào)賬。

案例：患者王某，意外傷害登記表上寫明：某日晚上在家中浴室洗澡時(shí)因地下濕滑，踩滑摔傷，遂由家屬立即送往某院住院治療。與病歷系統(tǒng)中記錄的患者受傷情況一致，且詢問患者受傷原因時(shí)回答與所寫一致，因外傷情況明確，且受傷原因符合醫(yī)保報(bào)銷，審核人員便當(dāng)即為患者辦理了醫(yī)保登記。

（二）現(xiàn)場(chǎng)審核不符合醫(yī)保報(bào)銷的

這類患者所填寫的意外傷害登記表通常與病歷系統(tǒng)中記錄的受傷情況不一致，當(dāng)審核人員詢問其受傷經(jīng)過時(shí)，患者回答內(nèi)容較模糊，甚至所說原因與所填寫意外傷害登記表中的原因不一致，存在多種說法且漏洞百出[2]?；蛄碚壹覍賮磙k理醫(yī)療保險(xiǎn)審核，借故說以前不清楚情況，所以隨便說一句，現(xiàn)在說的才是真正的受傷原因。遇到這類明顯想靠著弄虛作假以騙取醫(yī)保基金的患者，審核處工作人員會(huì)直接拒絕為其辦理醫(yī)保登記，告知其醫(yī)保打擊欺詐騙保的相關(guān)規(guī)定，說明欺詐騙保需要承擔(dān)的法律責(zé)任，讓其自費(fèi)結(jié)算。

案例：患者李某，因意外傷害住院，受傷嚴(yán)重，無法自行到醫(yī)保審核處辦理醫(yī)保審核，其朋友林某便代為其辦理，林某所寫外傷原因?yàn)?，患者本人在自己家中裝修廚房，使用切割機(jī)時(shí)將左手切傷。因不是患者本人前來辦理，審核人員便立即撥通患者本人電話與其核實(shí)受傷原因，患者陳述是在朋友家中幫朋友裝修家具時(shí)受傷的。因患者本人和林某所填寫的意外傷害登記表不一致，且患者本人所說的受傷情況屬于有第三方責(zé)任人，按政策規(guī)定，不符合醫(yī)保報(bào)銷，審核人員當(dāng)即告知其欺詐騙保的相應(yīng)后果，拒絕為其辦理醫(yī)保登記。

（三）現(xiàn)場(chǎng)審核有疑問但堅(jiān)持無第三方責(zé)任人的患者

此類外傷患者通常表現(xiàn)為受傷的身體部位比較蹊蹺、所述受傷原因明顯不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍等[3]。如有的外傷患者意外傷害登記表上填寫的是“上樓梯踩滑摔倒”，但該患者病歷中的診斷卻是“左手食指指骨骨折”；所填外傷原因?yàn)椤奥愤^一個(gè)施工場(chǎng)地踩到那里的石頭子跌倒摔下坎子”，疑問較大。諸如此類的外傷患者，經(jīng)詳細(xì)詢問其受傷經(jīng)過回答得比較含糊或是堅(jiān)定地說與其他人無關(guān)系，審核處工作人員便會(huì)與該患者所屬區(qū)縣負(fù)責(zé)外傷稽核的醫(yī)保局工作人員聯(lián)系并說明該外傷患者的情況，待醫(yī)保局負(fù)責(zé)人核查后回復(fù)再告知病人此次受傷是否屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。

案例：患者吳某，意外傷害登記表中填寫的外傷原因?yàn)椋毫璩恳稽c(diǎn)半出門散步后回家路上因道路黑暗，從路邊踩滑摔下。雖與病歷系統(tǒng)中一致，但根據(jù)病歷記錄該患者受傷情況嚴(yán)重，全身多處骨折，頭部外傷嚴(yán)重，且考慮其受傷原因蹊蹺，一般人不會(huì)凌晨一點(diǎn)了還在外散步，但經(jīng)反復(fù)詢問患者堅(jiān)持自己就是散步后回家路上踩滑受傷的。審核人員便將該患者的情況上報(bào)醫(yī)保局負(fù)責(zé)外傷稽核的工作人員，醫(yī)保局工作人員稽核后回復(fù)該患者是在外被人打傷的。接到醫(yī)保局回復(fù)后審核人員立即電話告知患者其外傷原因不符合醫(yī)保報(bào)銷，無法為其辦理醫(yī)保登記。

（四）現(xiàn)場(chǎng)審核無問題，但事后醫(yī)保局稽核為騙保的患者

此種情況的外傷患者一般在就醫(yī)以及醫(yī)保審核登記到出院結(jié)算過程中都沒有表現(xiàn)出任何的問題，但最終其受傷的原因經(jīng)過與其實(shí)際的受傷情況可能是完全不符合的[4]。這類患者在填寫意外傷害登記表時(shí)，其“編造”的受傷經(jīng)過是說得過去的，一般可以讓人認(rèn)為是正常的可理解的受傷原因。如果后期沒有人舉報(bào)或者被相關(guān)部門查出其是欺詐騙保，被報(bào)銷走的那筆醫(yī)?；鸨銦o法追回了。

案例：患者孫某，在意外傷害登記表上填寫的受傷原因?yàn)椤氨救伺c自己的好朋友在所住的小區(qū)樓下籃球場(chǎng)打籃球，在奔跑過程中崴到腳”且還特別寫明了“不是打籃球比賽，無第三方責(zé)任人”。與病歷系統(tǒng)中記錄的外傷情況是完全一致的，審核人員詢問患者受傷經(jīng)過時(shí)也回答得十分流暢清晰，與所寫外傷表內(nèi)容完全一致，便給其辦理了醫(yī)保登記。但事后醫(yī)保局負(fù)責(zé)稽核的同志通過核查后才發(fā)現(xiàn)該患者是在參加其單位組織的打籃球比賽過程中受傷的，且單位給孫某賠償了住院期間的所有醫(yī)藥費(fèi)用的。在患者已經(jīng)騙取了醫(yī)?；鸬那闆r下，醫(yī)保局將追回孫某騙取的醫(yī)?；?。雖可追回，但中間也耗費(fèi)了極大的人力、物力、財(cái)力，造成不必要的資源浪費(fèi)。若設(shè)有科學(xué)合理的事中稽核統(tǒng)一處理，或?qū)O大地控制因外傷導(dǎo)致的醫(yī)?；鹛潛p，資源利用最大化。

三、討論

如圖1所示，外傷患者總數(shù)為3399人，其中屬于合理報(bào)銷的患者為3360人，擬騙?；颊邽?9人。擬騙?；颊咧冈谕鈧麑徍诉^程中發(fā)現(xiàn)該患者填寫和敘述的外傷原因經(jīng)過疑似虛假或編造，經(jīng)醫(yī)保審核人員與醫(yī)生、醫(yī)保局稽核組同志等多方核實(shí)后確定其外傷原因不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的患者。外傷患者數(shù)量最多的區(qū)縣高達(dá)840人/年，擬騙保人數(shù)最多的區(qū)縣為15人。因不同區(qū)縣的人數(shù)基數(shù)以及患者職業(yè)等情況各有差異，可分別采取不同的較為靈活的審核辦法，進(jìn)一步甄別哪些外傷患者具有騙保傾向，杜絕因外傷引起的騙保行為。

圖1 四川省瀘州市各區(qū)縣外傷患者合理報(bào)銷與擬騙?；颊呷藬?shù)

根據(jù)調(diào)查顯示，在住院期間醫(yī)保審核過程中發(fā)現(xiàn)有騙保傾向被醫(yī)保審核處工作人員及時(shí)制止騙保行為發(fā)生的外傷患者為39人，外傷患者已將醫(yī)保基金報(bào)銷到手后由醫(yī)保局核查出為欺詐騙保的外傷患者有2人。據(jù)此不難看出，通過醫(yī)院醫(yī)保審核處工作人員對(duì)外傷患者的審核，能及時(shí)在事中制止大部分?jǐn)M騙保的外傷患者，有效控制減少騙保行為的發(fā)生，將騙保行為“扼殺”在搖籃中，維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。但我們看到，還是會(huì)有極少數(shù)外傷患者懷著蓄意騙保的心思，將整個(gè)外傷原因和過程“編排”得讓人毫無察覺，工作人員無法認(rèn)定其就是騙保的外傷患者，最終在出院結(jié)算時(shí)“成功”報(bào)銷了不該其所得的醫(yī)?；?。為此，醫(yī)保局設(shè)有舉報(bào)機(jī)制和稽核調(diào)查，蓄意騙保的外傷患者雖在出院結(jié)算時(shí)報(bào)銷了醫(yī)?；穑潞笠坏┯腥伺e報(bào)或是醫(yī)保局稽核部門調(diào)查核實(shí)其騙保行為，則會(huì)追回其騙取的醫(yī)保基金并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況給予相應(yīng)處罰。但另一方面，由此也會(huì)帶來相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失、時(shí)間成本、人力消耗等，加之難免還會(huì)有個(gè)別“漏網(wǎng)之魚”，未能稽核出騙保患者。外傷患者引起的醫(yī)保基金虧損問題還應(yīng)當(dāng)重視，為杜絕因外傷發(fā)生的套取醫(yī)保基金行為，可由專職的第三方來調(diào)查稽核外傷患者，并完善相應(yīng)的政策和制度，探究如何依托醫(yī)保智能審核實(shí)行對(duì)外傷患者住院情況的系統(tǒng)監(jiān)管，以便更好地維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

經(jīng)訪問瀘州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，通過在“醫(yī)保信箱”咨詢獲知，由于人力不足，市醫(yī)保局未做專門的外傷患者騙保情況統(tǒng)計(jì)，因此無法得知確切的數(shù)據(jù)。在官網(wǎng)上可查詢到部分關(guān)于外傷患者騙保的情況，如瀘縣：審核不屬于基本醫(yī)療支付外傷10人次，涉及報(bào)賬金額32508.02元。瀘州市：截至2019年5月，1名隱瞞車禍傷報(bào)銷醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ耍鲃?dòng)退回應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)?；?000元。

四、結(jié)語

為不浪費(fèi)國(guó)家人力、財(cái)力、物力資源，對(duì)于在住院過程中抱著“試一試”心態(tài)的外傷患者，在醫(yī)保局核查其所述外傷原因與實(shí)際不符，確為蓄意騙保的，應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的懲戒措施。以扼殺欺詐騙保心理。若每一個(gè)不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇的患者都如此試探，一來會(huì)極大地浪費(fèi)國(guó)家資源，尤其是在外地受傷的患者，不僅調(diào)查難度大，最終追回來的騙?；鸹?qū)⒉粔蛑Ц锻獬龌巳藛T的車旅食宿勞務(wù)費(fèi)，同時(shí)可能出現(xiàn)不可預(yù)知的意外傷害。二來人們?nèi)狈ξ窇中?，抱著試一試的心態(tài)隨便寫一個(gè)看似“合理”的受傷原因去試探，助長(zhǎng)了人們騙保的行為。完善外傷患者的事中稽核制度，對(duì)于減少醫(yī)保基金浪費(fèi)，管控外傷患者的騙保行為有著重要意義。