神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐中推進(jìn)全程化醫(yī)學(xué)人文教育的探討

薛群 倪建強(qiáng) 方琪

摘 要 當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)素質(zhì)提出了更高要求，不僅要有良好的專業(yè)知識(shí)，還必須具備較高的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)順應(yīng)這種轉(zhuǎn)變。神經(jīng)病學(xué)涉及病種廣泛，伴有情感障礙的患者眾多，為更好地與患者溝通，減少糾紛，提高療效，醫(yī)務(wù)工作者的人文素質(zhì)在神經(jīng)內(nèi)科臨床工作中更為重要。本文分析了神經(jīng)內(nèi)科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)現(xiàn)狀及其形成原因，并重點(diǎn)就如何在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐中改進(jìn)調(diào)整培養(yǎng)模式，進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)人文 臨床實(shí)踐 神經(jīng)內(nèi)科 分層教育

中圖分類號(hào)：R473.74文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。而近年來(lái)，由社會(huì)因素、心理因素、環(huán)境因素及行為因素誘發(fā)等的心腦血管病、精神疾病、腫瘤等非傳染性疾病的發(fā)病率明顯增加，疾病譜發(fā)生顯著改變。這就對(duì)醫(yī)務(wù)從業(yè)者整體素質(zhì)尤其是人文素質(zhì)提出了新的要求。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和當(dāng)下社會(huì)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生、規(guī)培生等各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)教育，這是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)改革的必然要求。

1各級(jí)醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)現(xiàn)狀分析

“人文素養(yǎng)” 是指由知識(shí)、能力、觀念、情感、意志等多種因素綜合而成的一個(gè)人的內(nèi)在的品質(zhì)，表現(xiàn)為一個(gè)人的內(nèi)在品質(zhì)。

現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)水平并不樂觀。據(jù)報(bào)導(dǎo)，對(duì)190名醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)學(xué)生調(diào)查結(jié)果顯示：人文知識(shí)缺乏、心理問題突出、社會(huì)責(zé)任感缺乏、法律意識(shí)淡漠、業(yè)余學(xué)習(xí)生活單調(diào)、創(chuàng)新意識(shí)缺乏。這與我國(guó)長(zhǎng)期輕人文、重技術(shù)傳授的教育傳統(tǒng)理念，醫(yī)學(xué)教育體系、課程設(shè)置不合理，醫(yī)學(xué)院校的師資力量不足，缺乏醫(yī)學(xué)人文專職教師以及醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文自我完善意識(shí)缺失等密切相關(guān)。

在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐后，人文教育仍然是我國(guó)繼續(xù)教育的短板。主觀上，多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者缺乏人文實(shí)踐意識(shí)，寧愿花費(fèi)時(shí)間學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí);客觀上，目前住院醫(yī)師培訓(xùn)雖然已經(jīng)將人文溝通能力加入教學(xué)要求，但是各臨床教學(xué)基地對(duì)培訓(xùn)的重點(diǎn)還是放在“三基”等臨床職業(yè)技能的培訓(xùn)上。人文溝通能力培訓(xùn)、法律文件學(xué)習(xí)等即使開設(shè)課程，也只作為住院醫(yī)師的“選修課”，從課程學(xué)習(xí)到實(shí)踐考核都得不到真正的重視。奉獻(xiàn)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)淡漠，換位思考缺乏，語(yǔ)言溝通能力培養(yǎng)不夠，加上法律觀念不強(qiáng)，導(dǎo)致青年醫(yī)生在門急診等日常工作中危機(jī)重重。診療經(jīng)驗(yàn)不足，溝通技能和遇事應(yīng)變能力差，缺乏人文實(shí)踐訓(xùn)練是十分重要的原因。

研究顯示，經(jīng)過醫(yī)學(xué)人文教育的實(shí)習(xí)醫(yī)生的道德指數(shù)、法律指數(shù)、審美指數(shù)、心理指數(shù)、文化指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，這提示：醫(yī)務(wù)工作者急需提升自身人文素養(yǎng)，而醫(yī)學(xué)人文教育，尤其是在實(shí)踐中提升醫(yī)務(wù)工作者整體職業(yè)素質(zhì)的有效路徑。

2神經(jīng)病學(xué)臨床的特殊性

神經(jīng)病學(xué)是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門醫(yī)學(xué)臨床科學(xué)。其中腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)第一大致死性疾病，發(fā)病率、致殘率、致死率均高;隨著我國(guó)整體人群壽命的延長(zhǎng)，帕金森病、癡呆等變性性疾病的患病率也明顯增高;而長(zhǎng)期高負(fù)荷工作、慢性應(yīng)激、各種環(huán)境因素的作用，伴有焦慮抑郁的軀體化障礙患者在神經(jīng)內(nèi)科就診比例也顯著增加，國(guó)內(nèi)患者不愿去精神科多選擇神經(jīng)內(nèi)科，加上卒中后抑郁、其他疾病共病焦慮、抑郁的患者，每天這些需要人文關(guān)懷的患者占門診就診人數(shù)1/2以上。如何甄別器質(zhì)性還是功能性疾病，抑或是共病，并與患者及家屬順暢溝通，不僅是提高診治水平的關(guān)鍵，還是降低醫(yī)患糾紛、減少不良事件的重要問題。這在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐中顯得尤為突出。要完美地解決問題，就必然要求醫(yī)務(wù)工作者不僅具備較為全面的專業(yè)知識(shí)，更需具備良好的人文素質(zhì)。

3各級(jí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者的人文素質(zhì)培養(yǎng)需求

（1）對(duì)于即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)的醫(yī)學(xué)生，在校園象牙塔里，接受人文課程的安排、學(xué)校人文氛圍的熏陶，使其已具備一定的人文修養(yǎng)基礎(chǔ)，但他們最大的問題在于接觸社會(huì)機(jī)會(huì)少，對(duì)課本知識(shí)的接受往往流于紙上談兵，盡管，在課堂學(xué)習(xí)中，利用PBL進(jìn)行演習(xí)也不乏是一種良好的選擇，但問題是目前真正開展PBL教學(xué)的課程極少或還有待于完善。如何利用好社會(huì)實(shí)踐機(jī)會(huì)，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練十分重要。

（2） 對(duì)于臨床型研究生、規(guī)培生和住院醫(yī)師，已有一定的實(shí)踐機(jī)會(huì)，他們?nèi)狈Φ氖墙?jīng)驗(yàn)積累和有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)。在正確的價(jià)值觀、人生觀的前提下，培養(yǎng)學(xué)生珍愛生命、不分貧富的觀念;養(yǎng)成耐心細(xì)致的診療習(xí)慣;掌握用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋、并能準(zhǔn)確獲取返饋信息，是完美地完成診療過程必然需求。以腦梗死靜脈溶栓為例，如何正確的解釋病情，引導(dǎo)患者家屬在時(shí)間窗里作出正確決定，溝通技巧尤為重要。而這幾乎每天都在急診室上演。同時(shí)學(xué)生必須要知法懂法，不能以主觀思維去臆測(cè)患者和家屬的想法，代替他們作決定，要學(xué)會(huì)自我保護(hù)，有情況及時(shí)匯報(bào)不逞強(qiáng)，需要慢慢磨練、積累。

（3）對(duì)于已經(jīng)在臨床上跌打滾爬了一段時(shí)間的中高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員，并不意味著不需要醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的進(jìn)一步提升。在當(dāng)今社會(huì)環(huán)境下，民眾健康要求和自我保護(hù)意識(shí)日益提高，新媒體的廣泛快速傳播，醫(yī)務(wù)人員幾乎是在透明的行醫(yī);而社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)療鑒定和法律工作者的壓力、引導(dǎo)，更使醫(yī)務(wù)人員每天都是如履薄冰。

4在實(shí)踐中提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)

（1）對(duì)高年級(jí)醫(yī)學(xué)生在設(shè)置人文應(yīng)用課程，如《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》、《行為醫(yī)學(xué)》、《醫(yī)患溝通技巧》和《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等課程時(shí)除增加案例分析，也可以給學(xué)生增加醫(yī)學(xué)人文課見習(xí)、實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，合理銜接學(xué)習(xí)主題與課堂互動(dòng)，靈活借助角色扮演、醫(yī)院模擬、任務(wù)領(lǐng)受等形式。用好第三課堂，動(dòng)員學(xué)生安排休息或假期，利用已有的專業(yè)知識(shí)，提供義務(wù)服務(wù)，如可走進(jìn)社區(qū)進(jìn)行包扎技能、心肺復(fù)蘇等急救演示;走進(jìn)工地、農(nóng)村等場(chǎng)所宣傳新冠等預(yù)防相關(guān)知識(shí);走進(jìn)敬老院幫助老人們開展認(rèn)知訓(xùn)練等;走進(jìn)醫(yī)院參與導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、緊急救治、無(wú)償獻(xiàn)血等相關(guān)流程，對(duì)醫(yī)療糾紛案例組織上法庭旁聽等。

（2）對(duì)規(guī)培生、研究生、住院醫(yī)師，除在制定規(guī)培課程時(shí)增加與神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)的人文溝通能力的課程，邀請(qǐng)帶教老師、患者代表等從心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)等方面，結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系、師生關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系溝通能力的培訓(xùn)和強(qiáng)化練習(xí)。利用教學(xué)查房、小講座等機(jī)會(huì)，邀請(qǐng)知名專家講授前輩們嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、廉潔行醫(yī)、救死扶傷的事跡。在查房、帶門診時(shí)，專家們言傳身教與患者溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)，提高年輕醫(yī)生的人文素質(zhì)、醫(yī)患溝通技巧。讓年輕醫(yī)生組織、參與患友會(huì)、醫(yī)患關(guān)系溝通會(huì)，傾聽臨床一線醫(yī)師與患者的聲音，了解患者的需求，體會(huì)患者的痛苦，學(xué)習(xí)老師們與患者的溝通方法;嘗試讓學(xué)生參與藥物臨床試驗(yàn)、科研課題申報(bào)的倫理培訓(xùn)，樹立法制觀念;組織年輕醫(yī)生收集、整理不同疾病的健康教育資料，用微信群、QQ等新媒體做好健康科普教育，如腦梗死、癲癇、神經(jīng)免疫病健康教育手冊(cè)等。總之，通過多種多樣的臨床實(shí)踐，既增加了專業(yè)知識(shí)，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，搭建了隨訪平臺(tái)，也提升青年醫(yī)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

（3）對(duì)于已經(jīng)在臨床工作了較長(zhǎng)時(shí)間，積累了一定實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的較高年資的醫(yī)生，現(xiàn)今社會(huì)對(duì)其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的要求更高。除了需要有一顆救死扶傷、為民服務(wù)的心，學(xué)好醫(yī)療法律文件，規(guī)范操作，是避免糾紛、保障醫(yī)療安全必要條件，也是提高醫(yī)療質(zhì)量首要必備條件。學(xué)好《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等一些新的醫(yī)療法律文件，規(guī)范醫(yī)療行為，合理合法的為患者服務(wù)，是大勢(shì)所趨。醫(yī)院可以定期安排法律專家進(jìn)行新法規(guī)解讀，亦可以安排法庭旁聽，專家級(jí)醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療鑒定中涉及相關(guān)職、權(quán)、利等問題時(shí)應(yīng)學(xué)會(huì)舉一反三，將經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)傳授給低年資醫(yī)生，做好傳幫帶。另外，高年資醫(yī)生還可以通過各種組織，如黨派活動(dòng)、學(xué)術(shù)團(tuán)體、政協(xié)等組織社會(huì)公益講座、義診、送醫(yī)下鄉(xiāng);利用新媒體傳播普及相關(guān)健康科普知識(shí);為慢性病患者建立隨訪檔案或患友群，進(jìn)行患者教育等，一方面?zhèn)鞑チ酥R(shí)，造福廣大百姓，另一方面構(gòu)建了良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，在科學(xué)引導(dǎo)下，減少誤解，避免因無(wú)知造成不必要的糾紛。

5考核方式

神經(jīng)內(nèi)科各級(jí)醫(yī)護(hù)人員，在醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域修養(yǎng)的提升既需要主觀認(rèn)同自覺主動(dòng)學(xué)習(xí)，也需要客觀評(píng)估、量化推進(jìn)，體現(xiàn)在針對(duì)不同層次的醫(yī)務(wù)人員采取不同的考核指標(biāo)制定、執(zhí)行。我科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等領(lǐng)域進(jìn)行了有益的探索。從人文素質(zhì)、言談舉止、人文關(guān)懷、應(yīng)急能力、溝通技巧、組織效能以及整體關(guān)懷等方面對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核，每個(gè)規(guī)培生均有指定上級(jí)帶教老師分管，考核評(píng)價(jià)包括平時(shí)考核、出科考核、年度考核以及結(jié)業(yè)考核。而帶教老師在考核學(xué)生的過程中，也會(huì)自覺或不自覺地對(duì)照自身，規(guī)范自身日常醫(yī)療行為，提升人文素養(yǎng)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的效果。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科因其涉及的病種多樣、服務(wù)人群廣泛，涉及心理障礙者多等特性，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者的人文素養(yǎng)要求相對(duì)更高，如何在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)提升從業(yè)人員的人文素養(yǎng)是十分緊迫、也是亟待研究的問題。醫(yī)學(xué)教育工作者、政策制定者應(yīng)做出適應(yīng)性調(diào)整、規(guī)范培養(yǎng)方式、制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)我國(guó)業(yè)務(wù)從業(yè)人員的整體醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)提升。

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