論緘默知識與醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力

史衛(wèi)紅+馬林偉+李衛(wèi)勇+侍杏華

摘要：波蘭尼的緘默知識理論在西方多個學(xué)科領(lǐng)域產(chǎn)生巨大影響，醫(yī)學(xué)學(xué)科中蘊含大量緘默知識。緘默知識與臨床實踐能力密切相關(guān)。這種特性突顯了臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中掌握獨特的個體性的"緘默知識人才"的重要性，針對醫(yī)學(xué)生緘默知識的特征，在教育上要采取一系列措施增加緘默知識的汲取及轉(zhuǎn)化，是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：緘默知識；醫(yī)學(xué)教育；臨床實踐

1緘默知識的涵義和特征

緘默知識理論是1958年由英國科學(xué)家、哲學(xué)家波蘭尼在其《人的研究》一書中首先提出的："人類有兩種知識，通常所說的知識是用書面文字或地圖、數(shù)學(xué)公式來表達的，這只是知識的一種形式。還有一種知識是不能系統(tǒng)表述的，例如我們有關(guān)自己行為的某種知識，如果我們將前一種知識稱為顯性知識的話，那么我們就可以將后一種知識稱為緘默知識。我們可以說，我們一直隱隱約約地知道我們確實擁有緘默知識[1]。"波蘭尼還提出一個著名的認識論命題："我們所認識的多于我們所能告訴的[2]。"其含義就是說人類通過認識活動所獲得的知識包括了他們可以運用言語、文字或者符號的方式加以表達的知識-顯性知識，但是不僅如此。在這些知識之外，還有一種不能或者很難用言語、文字或者符號表達的知識--緘默知識，它們共同構(gòu)成了人類知識的總體，是一種與認識者個體無法分離的知識，在認知過程中，它們同等重要。人們在教育活動中只有以緘默知識為基礎(chǔ)，才能意識到自己的理智力量，它支配著整個的認識活動，是人們獲得所有顯性知識的"向?qū)?，就是說，緘默知識和顯性知識之間是可以互相轉(zhuǎn)化的。斯騰伯格認為，所謂緘默知識這一術(shù)語是指智力行為的隱性基礎(chǔ)："我們把緘默知識定義為有助于目標(biāo)達成但環(huán)境不支持其傳遞的知識。簡而言之，緘默知識是人們成功所需要的，但未被明顯地傳授，而且往往甚至不能用詞語表達。這樣的知識在個人選擇、適應(yīng)、改造一般環(huán)境中是很重要的[3]。"中國人常說，"紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行"、"眼高手低"講的就是這個道理。

緘默知識具有存在的無形性、對主體的依附性和內(nèi)居性以及獨特的個性等特征。人類的默會知識遠遠多于明確知識，而且有著不同于明確知識的顯著特征：①緘默知識是鑲嵌于實踐活動之中的，是情境性的和個體化的，常常是不可言傳的；②緘默知識是不能以正規(guī)形式加以傳遞的；③緘默知識是不能被加以批判性反思的[4]。因此，緘默知識在實踐活動中的作用尤為重要。

緘默知識這一概念引入我國的時間不長，但很多學(xué)者已經(jīng)對緘默知識進行了介紹和研究。這一概念的譯法也有多種，如北京師范大學(xué)石中英教授將之稱為緘默知識，還有的學(xué)者將其譯為"默會知識"、"緘默知識"、"意會知識"、"隱性知識"等，這些也反映了這個概念本身內(nèi)涵的豐富性。隨著后現(xiàn)代知識體系的出現(xiàn)，緘默知識引起教育家和教育學(xué)家們的充分關(guān)注，成為教育教學(xué)中一個不可忽視的因素。

2臨床實踐的特點和"緘默性"

2.1實踐知識本質(zhì)屬性 實踐性是在技能培養(yǎng)過程中，許多經(jīng)驗和技巧往往難以表述，常常要通過言傳身教，在長期實踐中反復(fù)體驗、感悟，才能掌握；技能的培養(yǎng)受到個體的常識、直覺和興趣的影響，很多時候取決于個體的自我構(gòu)建，而不僅局限于課堂的傳授。因此，緘默知識的情境性、實踐性和個體建構(gòu)性等特征，為實踐知識本身的特征提供了很好的解釋與說明。

"做中學(xué)"由美國教育哲學(xué)家杜威所提出，在其教學(xué)理論中，真實的情境體驗和讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)成為必要的因素，學(xué)生自己成為學(xué)習(xí)的中心，這與緘默知識的獲得途徑不謀而合，緘默知識的獲得過程就是實踐的過程，亦為實踐性教學(xué)建立了基礎(chǔ)。

我國學(xué)生與發(fā)達國家學(xué)生在創(chuàng)新意識和實踐能力方面差距十分明顯，這其中一個重要原因就是：我國學(xué)生只是對書本中的基礎(chǔ)知識掌握得比較扎實，而對書本以外的知識（包括很多默會知識）掌握得較少。這與我們教學(xué)中一直注重讓學(xué)生從書本中獲取知識不無關(guān)系。哈佛大學(xué)校徽上的三本書，前兩本是打開的，最后一本是合著的。含義是在人生所攝取的知識中，有2/3是可以在書中找到的，而還有1/3的知識是書中所沒有的，是需要學(xué)生到社會中去親身體驗得到 的。在杜威所受到的教育中，最重要的部分是在課堂外面獲得的。杜威自己后來也這樣說：總的說來，影響我思想的一些力量，來自于人和環(huán)境超過了來自于書本[5]。如前所述，人類知識按其外在化的程度可分為明確知識和默會知識，它們就像一座冰山的兩個部分，前者浮出海面，后者則在下面托起整個冰山。從根本意義上說，人們只是在行使默會能力的過程中附帶地使用明確知識，只有借助默會知識的力量，人類所有的明確知識才得以發(fā)生和發(fā)展，人類的知識創(chuàng)新才有根基。默會知識深深地鑲嵌于人類的實踐活動之中，只有通過在行動中的體驗才能達到學(xué)會和提高的目的。

2.2臨床實踐的特點 臨床實踐是理論、技術(shù)和實踐三者的融合，對醫(yī)生的個人能力要求很高。同樣的醫(yī)學(xué)知識，在不同層次醫(yī)生手中，其價值是不一樣的。其原因就是高明的醫(yī)生除了顯性知識外，還有充足的緘默知識；而不高明的醫(yī)生，在顯性知識上掌握的可能和高明的醫(yī)生一樣，但是在緘默知識上，可能相差很大。因此，臨床實踐，除了顯性知識的傳授外，還要注意緘默知識的傳授，而后者可能更為重要。醫(yī)者以人為對象，除了"標(biāo)準(zhǔn)中心化"以外，還有"人的個體化"。由此，要求臨床實踐必須有著與顯性知識不同而適用于緘默知識的教育模式。

緘默知識沒有較清晰的結(jié)構(gòu)，是一種非結(jié)構(gòu)性知識。臨床實踐的知識也可分為結(jié)構(gòu)性知識和非結(jié)構(gòu)性知識。課本總結(jié)幾千年來的學(xué)術(shù)成果，又經(jīng)過教材編寫者的整理，形成明晰而有條理的知識，可以看作是一種結(jié)構(gòu)性的知識。但是教育僅靠傳授結(jié)構(gòu)性的知識是不夠的，不能適應(yīng)臨床的需要，這是因為知識結(jié)構(gòu)中還包含大量的"非結(jié)構(gòu)性知識"，這些知識與規(guī)范的、有系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性知識（如概念、原理、方法論）不同，是在具體情境中形成的，并與具體情境直接相連的、不規(guī)范的甚至是非正式的知識和體驗。這些非結(jié)構(gòu)性知識很難寫到課本上，很難條理化和明晰化，很難通過講授的形式傳授。但是這些非結(jié)構(gòu)知識對于醫(yī)學(xué)生來說，又是非常重要的。而目前教育模式主要是以有形的知識傳授為主的，是認知型的，這樣就忽略甚至阻斷了緘默知識、非結(jié)構(gòu)性知識的傳授。

重視醫(yī)學(xué)生實踐教學(xué)的目的不僅僅是為了應(yīng)用與檢驗顯性知識，而且更是為了從中獲得在課堂里學(xué)習(xí)不到或無法理解的相關(guān)默會知識。心靈的默會能力代表了人獲得和擁有知識的終極能力。默會知識是自足的，而明確知識則必須依賴于被默會地理解和運用。

3培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，增強緘默知識的吸收和轉(zhuǎn)化

既然緘默知識難以傳播，我們通過臨床實踐增強緘默知識的"激活"。在醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程中，實踐的方式和其它學(xué)科相比，更具有層次性，表現(xiàn)了不同的特色，在醫(yī)生的成才過程中，都要先經(jīng)歷一個傳、幫、帶的過程，看其他專家診治疾病的過程，在這一過程中，病案記錄和臨床所見往往是其頭腦中儲存的緘默知識的重要組成部分，通過這種層次的遞進和引導(dǎo)，達到對緘默知識向顯性知識的轉(zhuǎn)化和傳播。很多的醫(yī)家重視病案在教學(xué)中的作用，其實就是著眼于病案記載的顯性知識向緘默知識的引渡作用，促進思維模式的轉(zhuǎn)變，在潛移默化中增進他們的臨床能力因此，臨床實踐是實現(xiàn)緘默知識和顯性知識相互轉(zhuǎn)化的并不斷提升自身能力的橋梁。

但緘默知識儲存在潛意識中，不能用意識加以保持和提取，無法用語言來表述，但能在適當(dāng)?shù)那榫跋伦詣蛹せ?，自行發(fā)揮作用。在臨床上，大腦中儲存的知識在緘默知識的調(diào)動下，自動地激活和整合，是緘默知識的一致性集結(jié)，這種集結(jié)達到一定程度的時候，頓悟就產(chǎn)生了。人的許多高級的心理活動，比如創(chuàng)造、靈感、頓悟等等都離不開這種緘默知識的支撐。經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在臨診時，他所施展的醫(yī)術(shù)背后，就已經(jīng)是調(diào)動了、激活了大量的緘默知識。而對于初涉臨床的醫(yī)生，雖然掌握了很多顯性知識，但在臨床實施上，由于緘默知識儲備少，無法為顯性知識的運用提供轉(zhuǎn)化的平臺[6]，因此尋求有效途徑促進臨床醫(yī)學(xué)生實踐中緘默知識儲備成為必要。

3.1學(xué)徒關(guān)系模式 由于緘默知識主要依賴個體的行為、體驗、直覺等，明顯缺乏公共性的特征。因此，很難在社會中通過正規(guī)的形式如制度化教育，大眾傳媒等進行傳遞。學(xué)徒制是獲取緘默知識的一個有效渠道，徒弟在師傅的示范下細心觀察、模仿，隨著時間的推移，不知不覺中學(xué)會了各種緘默知識，包括那些連師傅本人也不外顯知道的知識。臨床的主任-主治-住院-實習(xí)帶教模式，也是師徒模式的一種。這種模式不同于課堂上的說教式教學(xué)，而是采用觀察、交流、訓(xùn)練、嘗試，最后逐漸地接近成功的辦法。醫(yī)學(xué)知識與技能的傳授是鑲嵌在每個生動的情境中進行的并在解決真實復(fù)雜病例中得到學(xué)習(xí)傳承，斯古爾認為，通過學(xué)徒關(guān)系模式的互動而獲取的緘默知識，是由于經(jīng)歷了與專家同樣的練習(xí)和與專家同樣的思考[7]。因此，加強與專家接觸和師徒互動是增長醫(yī)學(xué)緘默知識的重要策略之一。

3.2內(nèi)隱學(xué)習(xí) 內(nèi)隱學(xué)習(xí)是區(qū)別于傳統(tǒng)外顯學(xué)習(xí)的一種學(xué)習(xí)方式，它是主體通過與環(huán)境的接觸，無目的、自動地、不知不覺地獲得事件或客體間結(jié)構(gòu)關(guān)系的過程。它有三個本質(zhì)特征即自動性、抽象性和理解性[8]。內(nèi)隱學(xué)習(xí)所獲得的主要是緘默知識它與外顯學(xué)習(xí)共存于任何一次學(xué)習(xí)過程之中。在常規(guī)情境下，外顯學(xué)習(xí)占主導(dǎo)地位。但在情境多變、緊張應(yīng)激、事物結(jié)構(gòu)高度復(fù)雜、關(guān)鍵信息不明確、個體生理條件差，例如精神失常、大腦病變、神經(jīng)受損的學(xué)習(xí)情境中，內(nèi)隱學(xué)習(xí)要明顯優(yōu)于外顯學(xué)習(xí)[9]。且通過內(nèi)隱策略習(xí)得的技能能夠保持相對較長的時間并有利于復(fù)雜技能的掌握，以及對各種應(yīng)激條件的適應(yīng)，這對醫(yī)學(xué)教育有很大的啟發(fā)性。如醫(yī)學(xué)生初期接觸患者，對患者的主訴和臨床癥狀是零散的，不能進行系統(tǒng)的分析，作為初學(xué)者其認知離診斷任務(wù)是很遙遠的。經(jīng)過上級醫(yī)生的分析把臨床癥狀和體征系統(tǒng)地結(jié)合到一起，對疾病的診斷形成了初步印象。當(dāng)這些過程被觀察及通過病歷記錄，結(jié)合理論知識，會潛移默化地把讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會思考、診斷[10]。

這提示醫(yī)學(xué)技能的學(xué)習(xí)應(yīng)盡量使用內(nèi)隱學(xué)習(xí)方式，而不是外顯學(xué)習(xí)，除課堂教學(xué)外還應(yīng)加強校園-醫(yī)院-科室文化建設(shè)。將學(xué)生置身于大量的情景中學(xué)習(xí)熏陶，使他們在不知不覺中獲得學(xué)科以內(nèi)和以外的經(jīng)驗，學(xué)生可能一時無法將體會清楚地表達出來或許根本沒意識到自己已經(jīng)學(xué)會某種知識，但這種學(xué)習(xí)過程不內(nèi)隱而學(xué)習(xí)產(chǎn)物內(nèi)隱的現(xiàn)象卻廣泛存在于生活學(xué)習(xí)中。

3.3行動導(dǎo)入 醫(yī)學(xué)是最典型的合作專業(yè)，任何一個相對復(fù)雜或嚴(yán)重病例的診治都不可能由某個醫(yī)生獨自來完成，必須依賴其他專業(yè)的配合支持和本專業(yè)其他人的協(xié)作。換言之，小組合作是臨床醫(yī)學(xué)最基本的、最主要的運作和存在模式。行動學(xué)習(xí)不是簡單的做中學(xué)或?qū)W中做，而是要激發(fā)受教育者全身心投入學(xué)習(xí)并通過練習(xí)使知識內(nèi)化于自己的知識體系中。杜威曾指出，在農(nóng)民、水手、商人、醫(yī)生和實驗室實驗人員的生活中，知識從來不是遠離行動的[11]。一個成功的醫(yī)生是在診療過程中不斷的積累經(jīng)驗和知識的過程中成長起來的，如果沒有了患者，醫(yī)生就會失去意義。很多人走入臨床后，在外部力量如紀(jì)律、考試、就業(yè)等的強迫下刻苦努力取得顯性知識的優(yōu)勢常會蕩然無存。學(xué)會行動和學(xué)會參與是醫(yī)學(xué)生提升主體性，獲取緘默知識的重要方式之一。但在醫(yī)學(xué)實踐中要注意在專家指導(dǎo)下的，合法的邊緣參與，正如波蘭尼所說："要把自己培養(yǎng)成醫(yī)療診治醫(yī)生，你就得在專家的指導(dǎo)下經(jīng)過長期的實踐"。除非一位醫(yī)生能辨認出某些癥狀，否則，他閱讀關(guān)于涉及這一癥狀的癥候群的描述就毫無用處。他必須親自識別這種癥狀，只有通過示例反復(fù)聽診被權(quán)威地認為有此癥狀存在和無此癥狀存在的病例，直到他完全區(qū)分出這兩種癥狀的不同并能在實踐中令專家滿意地演示他的知識，他才能學(xué)會這種知識。為此，合法的邊緣參與應(yīng)該是醫(yī)學(xué)生獲得知識的常規(guī)機制。

學(xué)生將已經(jīng)積累的知識在實踐過程中配合觀察學(xué)習(xí)，模仿觀摩逐步通過操作表現(xiàn)出來，這就是職業(yè)社會化中專業(yè)知識從量變到質(zhì)變的過程。這期間，學(xué)生可以獲得臨場經(jīng)驗，增強應(yīng)變能力。學(xué)生有了更多的接觸各種社會教學(xué)資源和實際問題的機會，有了更多在實踐中自己解決問題的沖動和行動，促進了書本知識與經(jīng)驗知識、學(xué)科知識與學(xué)科方法的融合；學(xué)生在問題解決過程的反思活動中，體驗到了對思維的展開、追蹤以及監(jiān)控的過程，體驗到了知識與方法的生長過程，從而加深了對知識的理解。杜威總結(jié)："總的說來，影響我思想一些力量，來自于人和環(huán)境超過了來自于書本"[12]。

3.4強化病案系統(tǒng)性分析 病案以其具體的病例生動再現(xiàn)了歷代醫(yī)家的診療過程，病案中不僅包含患者基本信息、癥狀、體征，還包含醫(yī)者的針對患者信息的認知，和診療的全過程。品讀病案并深入研究病案中的診療思路，并與臨床實踐結(jié)合起來才能收到事半功倍的效果。

應(yīng)在病案研究過程中增強對醫(yī)者綜合構(gòu)象的認知，在病案的信息研究和整理方面應(yīng)注重醫(yī)案本身系統(tǒng)性、層次性和多樣性，才能在應(yīng)用上為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和科研提供更為便利的支持，有利于其醫(yī)學(xué)臨床實踐過程中的知識轉(zhuǎn)化。

總之，從根本意義上說，人們只是在行使默會能力的過程中附帶地使用明確知識，只有借助默會知識的力量，人類所有的明確知識才得以發(fā)生和發(fā)展，人類的知識創(chuàng)新才有根基。默會知識深深地鑲嵌于人類的實踐活動之中，只有通過在行動中的體驗才能達到學(xué)會和提高的目的。通過擴展科學(xué)研究，把我們直接引向了人的有知覺的、創(chuàng)造性的和負責(zé)任的生命。

參考文獻：

[1]Polanyi.M.The Study of Man[M].London：Routledge & Kegan Paul，1957：12.

[2] Polanyi. M.The Tacit Dimension[M].London： Routledge & Kegan Paul，1957：4.

[3]斯騰伯格.吳國宏，錢文譯.成功智力[M].上海華東師范大學(xué)出版社，1999：233-234.

[4]石中英.緘默知識與教學(xué)改革[J].北京師范大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版），2001（3）：101-108.

[5]單中惠.現(xiàn)代教育的探索[M].北京：人民教育出版社，2002.

[6]夏登杰.緘默知識與中醫(yī)教育[J].學(xué)術(shù)論壇，2007，11：188-191.

[7]方明.緘默知識面面觀-有關(guān)緘默知識的心理學(xué)探討[M].南京：南京師范大學(xué)，2002.

[8]郭秀艷.內(nèi)隱學(xué)習(xí)本質(zhì)特征的實驗研究[J]心理科學(xué)，2002，25（1）：43.

[9]郭秀艷.內(nèi)隱學(xué)習(xí)：一種不知不覺的學(xué)習(xí)[J]教育科學(xué)，2003，19（6）：44.

[10]Engel P.Tacit knowledge and visual expertise in medical diagnostic reasoning Implications for medical education[J].Medical Teacher，2008（7）：185-187.

[11]約翰.民主主義與教育[M].王承緒譯.人民教育出版社，2001：202.

[12]夏登杰.緘默知識特征及其在教育中的實現(xiàn)途徑[J].南京理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2009，22（4）：106-110.編輯/申磊