類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)病變的超聲診斷

陳婧 高曉瑜

摘要：目的? 利用高頻超聲對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者進(jìn)行多關(guān)節(jié)觀察，探討高頻超聲在RA的診斷價(jià)值。方法? 收集2014年3～11月在天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、2019年1～6月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院就診的50例RA患者（RA組），另選取35名健康志愿者為對(duì)照組（NC組）。采用高頻超聲測(cè)量RA組與NC組多關(guān)節(jié)滑膜厚度，觀察RA組血管翳、關(guān)節(jié)積液、肌腱病變、軟骨與骨質(zhì)破壞情況。結(jié)果? 兩組雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、第二掌指關(guān)節(jié)、第三掌指關(guān)節(jié)、第二近端指間關(guān)節(jié)、第三近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），RA組滑膜較NC組明顯增厚，增厚滑膜以低回聲為主，薄厚不均，表面不光滑、毛糙;RA組50例患者共700個(gè)關(guān)節(jié)，檢測(cè)到46例患者共368個(gè)滑膜增厚;37例患者共245個(gè)血管翳，41例患者共314個(gè)關(guān)節(jié)積液;26例患者共137個(gè)肌腱腱鞘病變;19例患者共88個(gè)關(guān)節(jié)軟骨與骨質(zhì)破壞。結(jié)論? 高頻超聲對(duì)RA患者多關(guān)節(jié)滑膜增厚具有一定診斷價(jià)值，對(duì)RA患者滑膜血管翳、積液、肌腱腱鞘、軟骨與骨質(zhì)破壞有較高檢出率。

關(guān)鍵詞：高頻超聲;類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)滑膜

Abstract：Objective? To use high-frequency ultrasound to observe multiple joints in patients with rheumatoid arthritis （RA）， and to explore the diagnostic value of high-frequency ultrasound in RA.Methods? Collected 50 cases of RA patients （RA group） who attended the First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine from March to November 2014， and from January to June 2019 at the Konggang Hospital of Tianjin Medical University General Hospital. Another 35 healthy volunteers were selected as the control group （NC group）. High-frequency ultrasound was used to measure the thickness of the multi-joint synovium in the RA group and the NC group， and observe the pannus， joint effusion， tendinopathy， cartilage and bone destruction in the RA group.Results? The synovial thickness of the two groups of bilateral wrist joints， second metacarpophalangeal joints， third metacarpophalangeal joints， second proximal interphalangeal joints， third proximal interphalangeal joints， knee joints， and ankle joints were compared，the difference was statistically significant （P<0.05）. The synovium in the RA group was significantly thicker than that in the NC group. The thickened synovium was mainly hypoechoic， uneven in thickness， and the surface was not smooth and rough; there were 700 patients in the RA group in 50 patients joints， 46 patients with 368 synovial thickening were detected; 37 patients with 245 pannus， 41 patients with 314 joint effusion; 26 patients with 137 tendon sheath disease; 19 patients with 88 Joint cartilage and bone destruction.Conclusion? High-frequency ultrasound has a certain diagnostic value for multi-joint synovial thickening in RA patients. It has a high detection rate for synovial pannus， effusion， tendon sheath， cartilage and bone destruction in RA patients.

Key words：High frequency ultrasound;Rheumatoid arthritis;Joint synovium

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是由于自身免疫反應(yīng)引起的滑膜炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限及功能障礙的非特異性全身性疾病，臨床多表現(xiàn)為慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎癥，晚期可合并感染導(dǎo)致消化道出血、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或腎病等疾病危及生命。因此，早期診斷與動(dòng)態(tài)評(píng)估療效是RA臨床治療的重點(diǎn)，是預(yù)防和延緩RA致殘的關(guān)鍵因素。本研究采用高頻超聲測(cè)量RA患者及健康志愿者多關(guān)節(jié)滑膜厚度，觀察RA組血管翳、關(guān)節(jié)積液、肌腱病變、軟骨與骨質(zhì)破壞情況，旨在為該病的早期診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2014年3～11月在天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、2019年1～6月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院就診的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者50例作為RA組，其中男性17例，女性33例，年齡25～68歲，病程6個(gè)月～14年。選取35名健康志愿者作為對(duì)照（NC）組，無(wú)家族遺傳史，無(wú)發(fā)育異常及關(guān)節(jié)腫痛史，浮髕試驗(yàn)陰性，其中男性15名，女性20名，年齡27～65歲。所有檢查均取得患者知情同意。采用高頻超聲測(cè)量?jī)山M關(guān)節(jié)滑膜厚度，檢查RA組血管翳、關(guān)節(jié)積液、肌腱病變、軟骨與骨質(zhì)破壞情況。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? RA組納入標(biāo)準(zhǔn)：按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡具備以下7項(xiàng)中的四項(xiàng)即可診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：①晨僵時(shí)間超過(guò)6周，每天持續(xù)至少1小時(shí);②6周以上3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)腫脹;③6周以上腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹;④6周以上對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎;⑤有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié);⑥血清學(xué)檢查：類(lèi)風(fēng)濕因子呈陽(yáng)性;⑦X-Ray符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，包括骨質(zhì)疏松、骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄。依據(jù)EULAR2003年會(huì)議定義病程2年以?xún)?nèi)為RA早期。排除標(biāo)準(zhǔn)：?? ①先天性手部、膝部及踝關(guān)節(jié)發(fā)育異常;②其他疾病引起的手及膝、踝關(guān)節(jié)病變;③合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病;④有關(guān)節(jié)手術(shù)、關(guān)節(jié)置換史;⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.3方法? 采用LOGIQ E9、PHILIPS IU22超聲診斷儀線陣高頻探頭肌骨檢查條件，頻率為8～12 MHz，分別測(cè)量RA組及NC組雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、第二掌指關(guān)節(jié)、第三掌指關(guān)節(jié)、第二近端指間關(guān)節(jié)、第三近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的滑膜厚度，檢查RA組血管翳、關(guān)節(jié)積液、肌腱病變、軟骨與骨質(zhì)破壞情況。檢查手部小關(guān)節(jié)時(shí)，囑患者取坐位，手掌平放五指略分開(kāi)，動(dòng)作輕柔，逐個(gè)對(duì)雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)及背側(cè)以及腕關(guān)節(jié)掌背側(cè)進(jìn)行縱切、橫切等不同切面掃查，觀察其各關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜表面、血流情況，關(guān)節(jié)腔積液及軟骨情況，測(cè)量滑膜厚度時(shí)將探頭垂直于骨面，在最厚點(diǎn)進(jìn)行，分別在腕關(guān)節(jié)及各指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端1 cm縱切，以避免誤測(cè)掌、指骨前方低回聲組織厚度。檢查膝關(guān)節(jié)時(shí)囑受檢者取平臥位，充分暴露下肢屈膝90°～135°，探頭置于髕骨上、下方，行橫切、縱切等多切面多方位掃查，觀察關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)、厚度及骨質(zhì)改變。再?lài)诨颊咔?0°～45°，測(cè)量膝關(guān)節(jié)滑膜厚度，觀察其形態(tài)血流改變及髕上囊積液情況。檢查踝關(guān)節(jié)時(shí)囑受檢者取平臥位，足底自然放松踩在檢查床上，由外至內(nèi)對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行多切面掃查并測(cè)量關(guān)節(jié)表面低回聲最大直徑。

1.4檢查指標(biāo)

1.4.1滑膜增厚? 關(guān)節(jié)滑膜增厚程度分為 4 級(jí)：0級(jí)滑膜厚度<2 mm;Ⅰ級(jí)滑膜厚度2～5 mm;Ⅱ級(jí)滑膜厚度5～9 mm;Ⅲ級(jí)滑膜厚度>9 mm[1]。

1.4.2血管翳? 滑膜血管翳形成即滑膜內(nèi)血管增殖，血流灌注異常，是血管炎癥的表現(xiàn)。正常關(guān)節(jié)內(nèi)一般無(wú)血流信號(hào)，RA患者行彩色多普勒（CDFI）檢查，可清晰顯示滑膜內(nèi)血流情況。CDFI測(cè)量關(guān)節(jié)滑膜血管增生指標(biāo)為：0級(jí)：無(wú)血流信號(hào);Ⅰ級(jí)：1到5個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)，僅為低流速;Ⅱ級(jí)：5到9個(gè)點(diǎn)狀及短線狀血流，<關(guān)節(jié)內(nèi)面積50%;Ⅲ級(jí)：不少于9個(gè)條狀及樹(shù)枝狀血流信號(hào)，>關(guān)節(jié)內(nèi)面積50%。

1.4.3關(guān)節(jié)積液? 正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)一般無(wú)積液，關(guān)節(jié)積液依據(jù)關(guān)節(jié)大小和部位不同診斷：掌指、近端指間關(guān)節(jié)液性暗區(qū)厚度>1 mm診斷積液，腕、踝暗區(qū)厚度關(guān)節(jié)>2 mm診斷積液，膝關(guān)節(jié)暗區(qū)厚度>4 mm診斷積液。

1.4.4肌腱病變? 肌腱病變較常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)為腱鞘增厚、回聲減低。其中肌腱斷裂可表現(xiàn)為肌纖維連續(xù)性中斷，局部肌紋理回聲紊亂、呈團(tuán)片狀。肌腱粘連可表現(xiàn)為邊界不清，邊緣與周?chē)M織分界不清，活動(dòng)時(shí)可在周?chē)M織帶動(dòng)下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。腱鞘炎分為滲出性和增生性，表現(xiàn)為腱鞘增厚、回聲減低，并可伴腱鞘內(nèi)液性回聲?？梢罁?jù)Klauser AS等[2]的研究進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：正常肌腱，內(nèi)部均勻的纖維樣回聲;Ⅱ級(jí)：灶性、梭形或彌漫性肌腱增大; Ⅲ級(jí)：肌腱內(nèi)低回聲區(qū)，伴或不伴肌腱腫大。

1.4.5軟骨與骨質(zhì)破壞? 骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為兩個(gè)或以上垂直平面骨質(zhì)不連續(xù)，或在兩個(gè)及以上切面觀察到骨質(zhì)囊性區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢查可發(fā)現(xiàn)三個(gè)月以?xún)?nèi)骨侵蝕，遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于普通X線片。骨質(zhì)破壞判定標(biāo)準(zhǔn)：輕度骨皮質(zhì)侵蝕≤2 mm，骨皮質(zhì)粗糙不光整，中度侵蝕：2～4 mm，骨皮質(zhì)不連續(xù)、缺損，重度侵蝕≥4 mm，骨皮質(zhì)表面嚴(yán)重破壞[3]。

1.5觀察指標(biāo)? 比較兩組雙側(cè)關(guān)節(jié)滑膜厚度、分析RA組超聲檢查各指標(biāo)陽(yáng)性檢出率情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料使用（n）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組雙側(cè)關(guān)節(jié)滑膜厚度比較? 兩組雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、第二掌指關(guān)節(jié)、第三掌指關(guān)節(jié)、第二近端指間關(guān)節(jié)、第三近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。RA組滑膜較NC組明顯增厚，增厚滑膜以低回聲為主，薄厚不均，表面不光滑、毛糙。

2.2 RA組超聲檢查各指標(biāo)陽(yáng)性檢出率情況? 50例RA組患者共700個(gè)關(guān)節(jié)，檢測(cè)到46例患者共368個(gè)關(guān)節(jié)滑膜增厚，37例患者共245個(gè)關(guān)節(jié)滑膜血管翳，41例患者共314個(gè)關(guān)節(jié)積液，26例患者共137個(gè)肌腱腱鞘病變，19例患者共88個(gè)關(guān)節(jié)軟骨與骨質(zhì)破壞，RA組患者總數(shù)百分比及受檢關(guān)節(jié)總數(shù)百分比情況見(jiàn)圖1、圖2。

3討論

目前臨床對(duì)RA的活動(dòng)性評(píng)估主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查如C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）等。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲在RA早期診斷中的作用越來(lái)越重要，有研究表明[4]，高頻超聲能更加敏感顯示關(guān)節(jié)炎癥病理變化，超聲提示的滑膜厚度優(yōu)于VEGF與TNF-α等實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)。另有研究表明[5]，高頻超聲與MRI敏感性相當(dāng)，甚至要超過(guò)MRI，其對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜的改變及滑膜血流灌注檢測(cè)明顯優(yōu)于 MRI。

本研究采用高頻超聲測(cè)量RA組及NC組雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、第二掌指關(guān)節(jié)、第三掌指關(guān)節(jié)、第二近端指間關(guān)節(jié)、第三近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的滑膜厚度，結(jié)果顯示，RA組較對(duì)照組存在多關(guān)節(jié)滑膜增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明高頻超聲可及時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜增厚程度，明確滑膜病變累及范圍。

研究表明[6]，超聲與 MRI 技術(shù)對(duì)滑膜增生血管翳、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱腱鞘等諸多方面均有較高的檢出率。但高頻超聲對(duì)關(guān)節(jié)的檢測(cè)僅限于骨質(zhì)表面，MRI優(yōu)勢(shì)在于能清晰顯示早期RA患者發(fā)生的骨髓水腫。本研究也證實(shí)高頻超聲對(duì)RA患者多關(guān)節(jié)滑膜血管翳、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱腱鞘病變、軟骨與骨質(zhì)破壞情況的檢出率較高，但MRI費(fèi)用昂貴且不易移動(dòng)，高頻超聲則憑借其實(shí)時(shí)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)更能為患者接受。

綜上所述，高頻超聲對(duì)RA患者多關(guān)節(jié)滑膜增厚具有一定診斷價(jià)值，對(duì)RA患者滑膜血管翳、積液、肌腱腱鞘、軟骨與骨質(zhì)破壞有較高檢出率。超聲具有實(shí)時(shí)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，有助于臨床對(duì)RA疾病進(jìn)行及時(shí)診斷，對(duì)RA疾病活動(dòng)信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

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收稿日期：2020-03-13;修回日期：2020-04-09

編輯/宋偉