蘇勵教授治療痛風經(jīng)驗擷要

張冬鈺 曲環(huán)汝 王驍 鄭新春 朱竹菁 楊曄穎 蘇勵

【摘 要】 蘇勵教授認為，痛風的產(chǎn)生大抵由于脾失健運、濕濁瘀邪痹阻關節(jié)所致。治當求本，以健脾化痰、泄?jié)犰顫駷橐?注重培元通陽，以避除陰寒之邪等誘因。臨床強調(diào)分期論治痛風，以明辨緩急，把握主要病機矛盾;勿忘衷中參西，控制血尿酸水平持續(xù)達標;同時重視膏敷熏洗等外治療法，并詳囑患者改善生活方式，限制飲酒及高嘌呤食物的攝入，以治“未病”。

【關鍵詞】 痛風;中醫(yī)藥;治療經(jīng)驗;蘇勵

蘇勵教授是上海市名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士研究生導師，先后擔任中國中西醫(yī)結(jié)合學會風濕病專業(yè)委員會副主任委員、中國民族醫(yī)藥學會風濕病分會副主任委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學會風濕病專業(yè)委員會主任委員、上海市中醫(yī)藥學會風濕病分會副主任委員、國家中醫(yī)藥管理局風濕病重點學科及上海市中醫(yī)風濕病優(yōu)勢?？曝撠熑?。蘇勵教授從事風濕病中醫(yī)臨床診治及科研、教學工作30余年，擅長運用中醫(yī)理論，病證結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征等各類風濕病。

痛風（gout）是一種以下肢單、寡關節(jié)尤其是第一跖趾關節(jié)突發(fā)紅腫熱痛為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病[1]。蘇勵教授認為，痛風的產(chǎn)生，大抵由于脾失健運，濕濁瘀邪，流滯經(jīng)絡，痹阻關節(jié)，氣血不暢，不通則痛。加之發(fā)病急驟，疼痛劇烈但可自行緩解，來去如風，然“證似風而本非風”，非一般風邪所為。痛風急性期關節(jié)痛如虎噬，慢性期則關節(jié)腫痛遷延難愈，局部痛風結(jié)石形成、關節(jié)畸形破壞，甚則損及腎而成痛風腎之危候，邪深正危，預后較差。故論治當審諦覃思、詳察形候以治之。筆者有幸跟師學習數(shù)載，頗有收獲體悟，現(xiàn)將蘇勵教授治療痛風的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 痰濁內(nèi)傷，健脾為要

濕濁之邪，非受于外，而主生于內(nèi)。脾居中焦，主運化水谷水濕。脾虛則水谷水濕不運，而生痰濁;痰濁內(nèi)阻中焦，水谷水濕運化無權，氣機升降失常，而致脾胃功能進一步受損，痰濁濕邪更盛。如此惡性循環(huán)，痰濁致瘀，濁瘀之邪流竄經(jīng)絡，積滯、痹阻筋骨關節(jié)，而致肢體關節(jié)疼痛。甚則痰瘀濁毒附骨，深入骨骱，甚難祛除，逐漸出現(xiàn)關節(jié)畸形、痛風結(jié)石沉積，關節(jié)破壞。窮則及腎，脾腎陽虛，濁毒內(nèi)蘊，而致痛風腎之危候。

蘇勵教授認為，痰濁內(nèi)傷脾胃，脾胃失于健運，痰濁濕邪內(nèi)生，乃痛風發(fā)病的重要病理基礎。治病必求于本，當以健脾化痰、泄?jié)犰顫瘛⒒钛鲋橐?。蘇勵教授臨證喜重用生黃芪、生白術益氣健脾，以茯苓、薏苡仁化濕泄?jié)?，雞內(nèi)金、六神曲健脾和胃，并擅用活血化瘀通絡之品如莪術、路路通、王不留行、雞血藤等，共奏健脾化濕通絡之效。如此組方遣藥，君臣分明、佐使在列，收效甚佳。

2 陰寒凝澀，溫腎通陽

痛風之名，始于金元。金元四大家之一朱丹溪首次明確提出了“痛風”的病名，在《格致余論·痛風論》中有“或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也”的論述[2]，可見痛風發(fā)病與“陰寒”之邪關系密切。痛風臨床多表現(xiàn)為夜間下肢單關節(jié)突發(fā)劇烈的紅腫熱痛，其雖為熱象，實病在陰也?！爸仃幈仃枴薄爸睾畡t熱”，痛風反復發(fā)作致素體元陽虛衰，陰寒之邪凝澀關節(jié)，深入骨骱而呈慢性痛風[3]。腎主骨而寓元陽，故蘇勵教授提出，治療痛風當把握病機關鍵，以“溫腎通陽”為切入點，審證施藥?！巴柌辉跍?，而在利小便”，臨證多選用培元化濁、補腎固精、利水化濕的藥物，如生黃芪、山萸肉、黃精、薏苡仁、蒼術、澤瀉、豬苓等[4]。生黃芪性微溫、味甘，既能益中補虛，健脾升陽，又能行滯通痹、利水消腫、托陰寒之毒外出;山萸肉補益肝腎，澀精固脫，共為君藥[5]。黃精益氣養(yǎng)陰，脾腎同補;薏苡仁甘淡健脾，入陽明而能利濕舒筋除痹;蒼術、澤瀉、豬苓燥濕健脾、通利小便，既能使?jié)嵝皬男”愣撸帜苁鼓I陽振奮，達到通陽之功效，可謂精妙。臨床隨證化裁，每獲良效。

3 分期論治，緩急有序

痛風急性發(fā)作期，局部關節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈難忍，晝輕夜重，甚則全身惡寒發(fā)熱、頭痛身重，伴便干溲黃、口苦口臭，舌紅苔黃膩、脈洪大或弦數(shù)等。此期主要病機為濕熱之邪蘊結(jié)，尤以下焦為盛，經(jīng)脈為濁毒痹阻，氣血運行不暢而致劇痛。急則治其標，蘇勵教授認為，此期治療當以清熱利濕、泄化濁毒為主，同時不忘扶正健脾固本，常以四妙丸加味，喜用蒼術、黃柏、土茯苓、萆薢、白花蛇舌草等清熱解毒化濕，川牛膝、忍冬藤、青風藤、延胡索、穿山龍、威靈仙等祛風除濕、通絡止痛，薏苡仁、生白術、茯苓等健脾化濕。熱甚者，可酌加牡丹皮、赤芍、生石膏、知母等涼血清熱;便秘者，可加生大黃滌腸通腑。

痛風間歇緩解期，疼痛未作，然痰濕濁瘀之體尚存，一旦將息不慎、調(diào)攝失宜，則劇痛如風而至，防不勝防。故蘇勵教授認為，此期主要病機乃脾虛濕困、日久及腎，脾腎兩虛。當以預防為主，注意飲食調(diào)節(jié)、合理運動，以防治兼顧。常服湯藥以健脾化濕、補腎化濁，從而改善患者體質(zhì)，使正氣存內(nèi)，邪不可干。臨證常重用生黃芪、生白術益氣健脾，生薏苡仁、芡實、防己、豬苓等化濕除痹。并以熟地黃、山茱萸、狗脊、淫羊藿等藥補腎強筋，而達脾腎同治，先后天之本同調(diào)之效。

痛風慢性反復發(fā)作期，病程綿長，遷延難愈，關節(jié)疼痛似有似無，或痛如針刺，局部可觸及多處“塊瘰”（痛風石），狀若怪石，皮膚色紫黯，或及瘀斑，或結(jié)石潰破成豆渣樣。其人往往面色黧黑、唇色暗紅，神疲乏力、腰膝酸軟，或見下肢浮腫，或胸悶氣急。蘇勵教授認為，痛風慢性反復發(fā)作期當為中醫(yī)治療痛風的重點所在，此期因痛風慢性遷延反復所致，主要病機乃是在脾腎兩虛基礎上痰瘀互結(jié)，痰瘀之邪停留于經(jīng)絡、筋骨、關節(jié)，深入骨骱，治療除補益脾腎外，當以活血化瘀、化痰通絡為首要法則，臨證常以血府逐瘀湯、當歸拈痛湯等加減化裁，治擬當歸、川芎、雞血藤、川牛膝、紅花、丹參等活血化瘀，及制南星、土茯苓等化痰散結(jié);并不忘扶助正氣、顧護脾胃。若瘀血重者，可酌加三棱、莪術、水蛭等破血逐瘀之類;疼痛重者，可加全蝎、蜈蚣、穿山甲等血肉有情之品，常有桴鼓之效。

痛風久治不愈，反復發(fā)作，損及腎臟，發(fā)展至痛風腎、癃閉關格之危候，西醫(yī)學謂之尿毒癥期。臨床證見尿少，小便點滴而出或便不出，心下悸動不寧，水腫，腰以下為甚，畏寒肢厥，或腹痛，泄瀉，或咳喘嘔逆。關節(jié)腫脹疼痛，可見強直畸形，指（趾）皮下結(jié)節(jié)。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細。蘇勵教授認為，此期乃痛風塊瘰沉積于腎，濁毒內(nèi)蘊，脾腎陽虛，而致痛風腎之危候。溫腎陽、利水消腫、活血化瘀為治則，方藥可選真武湯合桃紅飲加金蟬花、制大黃等。方中以附子鼓舞腎中元陽，白術、茯苓健脾利水，生姜溫散水氣，芍藥利小便、止腹痛。同時配合桃仁、紅花、當歸尾、川芎等活血祛瘀，威靈仙祛風除痹。以金蟬花降肌酐及尿中蛋白;以制大黃緩下導滯兼活血化瘀，其所含的鞣質(zhì)可降低肌酐、尿素氮，共同改善腎功能。諸藥合用，共奏溫陽利水活血之功。然此期病邪深入，正氣衰微，疾病變化倏忽，半死半生矣。

4 兼參藥理，擅用專方

西醫(yī)學認為，高尿酸血癥是導致痛風性關節(jié)炎發(fā)作的重要生化基礎，降低血尿酸水平使其達標（血尿酸持續(xù) < 360 μmol·L-1），控制痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作為痛風臨床治療及管理目標[6]。蘇勵教授認為，痛風中醫(yī)治療應辨證與辨病相結(jié)合，衷中參西，從疾病的角度關注痛風患者的血尿酸水平。處方用藥最好能選擇既符合痛風辨證論治要求，現(xiàn)代藥理研究又具有降低血尿酸水平、抑制白細胞及抗炎鎮(zhèn)痛等作用的中藥。如痛風急性發(fā)作期，選用土茯苓、百合等可抑制白細胞趨化，發(fā)揮秋水仙堿樣作用;選用延胡索可發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，其主要止痛成分為延胡索總生物堿，具有顯著鎮(zhèn)痛功效，效力約為嗎啡的40%。粉萆薢亦具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，粉萆薢水提物能明顯降低小鼠和大鼠足腫脹程度，提高小鼠痛閾值，對尿酸鈉所致的痛風性關節(jié)炎有一定作用。痛風緩解期，選用虎杖、片姜黃、粉萆薢、梔子等藥可抑制尿酸生成，秦皮、車前草、土茯苓、蒼術可促進尿酸從腎臟排出，大黃等通便藥可促進尿酸從大便排出。此外，蘇勵教授勤求博采，擅用效方驗方經(jīng)方，如三妙丸、四妙丸、白虎桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、玉女煎等，立足經(jīng)典、結(jié)合現(xiàn)代藥理加減權變，形成治療痛風之經(jīng)驗效方。

5 膏敷熏洗，重視外治

痛風一病，內(nèi)責之脾虛生濕、濁瘀滯絡，外發(fā)為下肢足趾關節(jié)急性紅腫熱痛、功能障礙[7]，故蘇勵教授強調(diào)痛風治療宜整體與局部互補，內(nèi)治的同時亦當重視外治，內(nèi)外合治兼顧，方能使藥直達病所，邪退正安。清代醫(yī)家吳師機《理瀹駢文》有言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾……外治可與內(nèi)治并行，而能補內(nèi)治之不及。”蘇勵教授認為，痛風急性發(fā)作期最宜內(nèi)外合治，應重視中醫(yī)外治法包括膏藥外敷、中藥熏洗等特色療法在痛風治療中的地位和作用[8]。臨證擅用龍華醫(yī)院制劑金黃膏，其主要組成包括姜黃、大黃、黃柏、蒼術、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉等，具有消腫止痛、清熱解毒、散瘀化痰之功效。取適量金黃膏涂抹于紗布，外敷紅腫熱痛的局部關節(jié)，1～2 h后取下擦凈，同時配合內(nèi)服湯藥，可迅速起到清熱、消腫、止痛的功效，內(nèi)、外之法并用，相得益彰。

中藥熏洗亦是蘇勵教授外治急性痛風的常用方法，以經(jīng)驗效方四生透骨方（生川烏15 g、生草烏15 g、生半夏15 g、生天南星15 g、細辛15 g、乳香15 g、沒藥15 g、威靈仙30 g、透骨草30 g、冰片9 g）煎湯，取熱藥熏蒸局部關節(jié)，使藥物蒸汽透過皮膚直抵患處，可起到事半功倍之效。對于慢性痛風石潰破、溢脂流膿者，蘇勵教授常選用復方黃柏液沖洗，每日1次，奏清熱解毒、消腫祛腐之功，并能有效預防感染，促進傷口愈合。

6 詳囑飲食，未病先防

早在2500年前西醫(yī)之父希波克拉底就發(fā)現(xiàn)了痛風與奢侈生活、飲酒進食不節(jié)制的關系。研究發(fā)現(xiàn)，痛風的發(fā)病與飲食關系密切，喜飲酒而嗜食肥甘厚膩，進食高嘌呤食物等極易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，因此痛風的治療必須控制飲食[9]。中醫(yī)學歷來強調(diào)治未病、養(yǎng)生理念，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！碧K勵教授認為，痛風的治療70%靠患者自身，當注重日常飲食調(diào)攝，堅持運動。上工治未病，醫(yī)者對患者的飲食及運動指導建議至關重要。他臨證建議患者適量運動，每天行走10 000步，避免飲酒（包括啤酒、白酒、紅酒）及各類肉湯，控制高嘌呤食物的攝入，做到“有所食有所不食”。依據(jù)最新流行病學研究及評估，明確了動物內(nèi)臟、紅肉、海鮮、酒等是痛風的危險因素，而禽類、富含嘌呤的蔬菜對痛風影響不大[10]。此外，蘇勵教授從中醫(yī)學病因病機及藥食同源理論出發(fā)，建議患者可多食健脾化濕之藥食兩用品，如薏苡仁、山藥、茯苓、白扁豆等，遠離肥甘厚膩、辛辣生冷、油煎火炙之物，以免釀生痰濕熱毒，或寒濕內(nèi)侵、損傷脾胃，終致痛風的發(fā)生。

7 病案舉例

患者，男，62歲，2018年10月22日初診。以痛風病史10年，右足大趾紅腫熱痛1 d為主訴。患者有痛風病史10年，關節(jié)反復疼痛，時輕時重，肢體屈伸不利，腰膝酸軟，伴畏寒肢冷，頭暈耳鳴，面色少華，食少便溏，精神疲軟。最近因假日外出旅游，連續(xù)幾天進食海鮮及飲酒，昨夜間出現(xiàn)右足大趾及踝關節(jié)處疼痛劇烈，不能行走，局部紅腫灼熱，夜不能寐。查血尿酸620 mmol·L-1，耳輪有結(jié)石存在。舌淡胖邊有瘀斑，苔黃膩，脈沉弦數(shù)。辨證屬痛風之脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)，濕熱蘊結(jié)下焦。急則治其標，治療當以清熱利濕、化痰逐瘀為先，同時不忘扶正健脾固本。擬方四妙丸加味，處方：炒白術27 g、防風9 g、蒼術15 g、土茯苓60 g、虎杖15 g、威靈仙30 g、延胡索30 g、忍冬藤60 g、熟薏苡仁30 g、萆薢15 g、白花蛇舌草30 g、黃柏9 g、青風藤30 g、穿山龍30 g、牛膝15 g、秦皮15 g、生甘草15 g。5劑，每日1劑，水煎，分

2次口服。同時囑飲食清淡，忌酒及（下轉(zhuǎn)第80頁）（上接第54頁）海鮮等高嘌呤食物。

2018年10月26日二診，患者右足大趾紅腫灼熱疼痛緩解，踝關節(jié)處腫痛明顯減輕，按之不熱，腰膝酸軟，畏寒肢冷，頭暈耳鳴，面色少華，食少便溏，精神疲軟，寐欠安。耳輪有結(jié)石。舌淡胖邊有瘀斑，苔薄膩，脈沉弦。標象漸緩，乃須治本，擬溫補脾腎為主，佐以祛痰化瘀、清熱利濕。處方：生黃芪30 g、炒白術27 g、防風9 g、熟薏苡仁30 g、牛膝15 g、川續(xù)斷15 g、延胡索30 g、莪術30 g、杜仲15 g、土鱉蟲9 g、青風藤30 g、雞血藤30 g、制天南星12 g、秦皮15 g、土茯苓30 g、虎杖15 g、珍珠母30 g、炙甘草9 g。14劑。

2018年11月9日三診，患者踝關節(jié)處腫痛緩解，畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，仍頭暈耳鳴，腰膝酸軟，大便每日一行，成形，寐尚安。查血尿酸370 mmol·L-1，

舌淡胖邊有瘀斑，苔薄，脈沉細。屬脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)，繼擬溫補脾腎、祛痰化瘀之法。上方去青風藤、珍珠母，加僵蠶30 g。28劑，每日1劑，水煎，分2次口服。

按語：人至老年，臟氣漸衰，脾胃運化功能減弱，連續(xù)幾天進食海鮮及飲酒，致脾失健運，升清降濁無權，釀生濕熱，濕熱之邪流竄下焦，滯于筋骨關節(jié)，痹阻氣血而致足趾關節(jié)腫脹疼痛。雖患者有痛風史10年，見腰膝酸軟，伴畏寒肢冷，食少便溏，耳輪有結(jié)石等脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)之證，但此次因進食膏粱厚味突然發(fā)病，宜急則治其標，治療當以清熱利濕、化痰逐瘀為先，重在改善關節(jié)局部癥狀。方中以四妙丸清熱燥濕;重用土茯苓60 g，加虎杖、威靈仙、萆薢、秦皮利濕化濁，促尿酸排泄;白花蛇舌草、忍冬藤、延胡索、青風藤、穿山龍清熱解毒，祛風除濕，通絡止痛。痛風急性期甘草宜生用，且劑量要大，以補脾益氣，清熱解毒，緩急止痛。二診時關節(jié)腫痛明顯減輕，而腰膝酸軟，畏寒肢冷，食少便溏等癥狀明顯，且舌有瘀斑，苔薄膩，耳輪結(jié)石，此乃脾腎陽虛、痰濕濁瘀的本虛標實之體，宜培補脾腎、扶正固本為主，佐以祛痰化瘀以改善患者體質(zhì)。故用黃芪、白術益氣健脾，牛膝、川續(xù)斷、杜仲溫補肝腎，莪術、延胡索、青風藤、土鱉蟲、雞血藤、制天南星、土茯苓、薏苡仁等活血祛痰，化濕除痹。三診時關節(jié)腫痛已緩解，但痰瘀尚存，故去青風藤，加僵蠶以助祛痰化瘀之力。證機相合，緩緩圖之以求全功。

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收稿日期：2020-01-27;修回日期：2020-03-30