肺保護(hù)性通氣策略對(duì)腹腔鏡下老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

胡海游，田 毅

(?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院，海南 海口 570208)

老齡化人口的增多，需要手術(shù)治療的患者就增多，采用腹腔鏡治療的患者在圍術(shù)期具有創(chuàng)傷損害小、失血少、術(shù)后不良反應(yīng)少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。由于老年人的各項(xiàng)生理功能指標(biāo)及肺部解剖學(xué)一些方面存在退行性改變，圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間人工氣腹手術(shù)對(duì)患者生理功能影響干擾較大，容易對(duì)腦組織氧供需平衡造成影響[1]。老年患者術(shù)中在這種人工高氣壓及高二氧化碳濃度腹腔條件影響下，其呼吸系統(tǒng)將會(huì)受到較為嚴(yán)重的干擾，呼吸道的阻力增加，肺的功能殘氣量也將隨之減少，肺的順應(yīng)性也將改變，影響肺通氣與血流比例，導(dǎo)致患者的血?dú)怆娊赓|(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)紊亂，影響患者圍術(shù)期麻醉過程管理的難度，很有可能增加患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的概率[2]。該研究擬探討小潮氣量肺通氣合并低水平呼吸末正壓通氣手術(shù)過程中結(jié)合腦氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)老年患者圍術(shù)期中的腦代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：該研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組的患者取得患者及親屬的同意，選擇我院擇期行腹腔鏡胃腸手術(shù)老年患者進(jìn)行研究，其入選和排除標(biāo)準(zhǔn)具體如下。

1.1.1入選條件：老年患者術(shù)前評(píng)為ASA評(píng)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心功能評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者或家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容和意義有知情權(quán)并簽署了知情同意書?；颊呤中g(shù)部位為胃或腸，患者既往無(wú)重要臟器損害，無(wú)重大基礎(chǔ)疾病，能與醫(yī)師正常溝通。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史，有視、聽覺功能異常，近來使用鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物，有藥物依賴、免疫功能缺陷，肝功能異常、肥胖，患者存在潛在較大麻醉以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有呼吸系統(tǒng)慢性疾病。

1.2分組及麻醉方法：對(duì)入組所有患者隨機(jī)分為兩組，保護(hù)性通氣組和傳統(tǒng)機(jī)械通氣組，每組38例，共76例?；颊呷胧质液髮?duì)其常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、腦氧飽和度(rSO2)，橈動(dòng)脈局部麻醉下穿刺測(cè)有創(chuàng)血壓，術(shù)中記錄患者平均動(dòng)脈壓(MAP)數(shù)值。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(0.25 mg/kg)，麻醉術(shù)中維持管理：持續(xù)對(duì)患者靶控輸注丙泊酚濃度為1.5～2.0 μg/ml，靜脈輸注瑞芬太尼0.25～0.3 μg/(kg·min)，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨1～2 μg/(kg·min)。維持麻醉深度使患者BIS在45～55區(qū)間。

1.3麻醉機(jī)參數(shù)：保持性通氣組：Vt(6 ml/kg)、呼吸頻率(RR)(16次/min)、I∶E(1∶2) ,呼氣末正壓(PEEP)為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；傳統(tǒng)機(jī)械通氣組：Vt(9 ml/kg)、RR(12次/min)、I∶E(1∶2)，不使用PEEP，兩組患者術(shù)中根據(jù)情況RR，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。兩組患者術(shù)后均行自控靜脈鎮(zhèn)痛，維持患者術(shù)后疼痛評(píng)分≤3分(0分無(wú)痛，10分為劇痛)。

1.4術(shù)中觀察指標(biāo)：兩組患者記錄各時(shí)點(diǎn)氣道峰壓(Ppeak)、PaCO2、MAP、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)數(shù)值，所有患者術(shù)中的失血量、液體輸入量、尿量，記錄麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后患者在恢復(fù)室清醒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。使用局部rSO2進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，采集數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果取平均值。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況比較：兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較：兩組術(shù)中出血量、液體量，記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3兩組患者各時(shí)點(diǎn)Ppeak、PaCO2、MAP、氧飽和度(SaO2)的比較：保持性通氣組中Ppeak、PaCO2在T1、T2、T3時(shí)與傳統(tǒng)機(jī)械通氣組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)Ppeak、PaCO2、MAP、SaO2的比較

2.4兩組術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、1周各指標(biāo)比較：見表4。

表4 兩組術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、1周各指標(biāo)比較

3 討論

老年人術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能下降是圍術(shù)期一種比較常見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，大多數(shù)與患者的年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物作用、部分腦組織缺血缺氧、體外循環(huán)手術(shù)、受教育年限等有密切關(guān)系。臨床以患者的認(rèn)知能力、記憶模糊、學(xué)習(xí)能力以及精神集中等能力的改變。近年來大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床方面探索研究表明，患者年齡，術(shù)前存在認(rèn)知能力缺陷，術(shù)中出現(xiàn)的供氧不足、循環(huán)功能差、血壓低、術(shù)后傷口疼痛、睡眠不足、麻醉藥的不良反應(yīng)等是常見危險(xiǎn)因素[3-4]。

老年患者手術(shù)和麻醉維持管理過程中建立以較小潮氣量通氣，PEEP為策略的保護(hù)性肺通氣方式，可以明顯有效地降低術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，其可能的原因?yàn)榛颊叩腜aCO2雖有所升高，但能使患者在呼氣末時(shí)對(duì)肺泡間的壓力有緩沖作用，有效防止肺泡通氣不足，使機(jī)械通氣時(shí)對(duì)肺的損傷降至最低，對(duì)改善患者機(jī)體組織的氧合，降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生有著明顯作用[5]。同時(shí)，輕度升高的碳酸血癥可有效緩解腦血流速度的下降，改善患者PEEP時(shí)腦內(nèi)血流代謝調(diào)節(jié)能力，有效為腦組織提供更多的氧。傳統(tǒng)的大潮氣量通氣時(shí)，容易使肺泡通氣過度，形成較高的氣道峰壓(Ppeak)，易造成肺泡氣壓傷，長(zhǎng)時(shí)間將導(dǎo)致機(jī)械通氣性肺功能損害，患者術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸困難的低氧血癥，進(jìn)而腦組織的正常氧供平衡受到影響，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能下降概率就隨之增加[6]。另外，局部rSO2在圍術(shù)期是一種對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷性、靈敏度較好以及特異性高的監(jiān)測(cè)手段，通過對(duì)腦內(nèi)組織血流中氧合監(jiān)測(cè)，從而計(jì)算得出腦內(nèi)組織血流局部血紅蛋白的氧飽和度[7-8]，正常值為55%～75%。通常腦內(nèi)的動(dòng)脈與靜脈血流之比約為15∶85，因此測(cè)得的rSO2是反映腦內(nèi)組織靜脈氧飽和度的數(shù)值?；颊叽竽X中樞神經(jīng)系統(tǒng)是對(duì)缺氧耐受能力極低，也非常敏感，主要是腦內(nèi)組織對(duì)氧的需求量非常高。rSO2降低與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能礙的發(fā)生有關(guān)。