延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析

李小妞,趙麗燕,李香玉

(1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉 133000;2.延邊附屬醫(yī)院護(hù)理部，吉林 延吉 133000)

現(xiàn)如今中國(guó)有超過(guò)1億人口的糖尿病患者，占全世界 DM 病患總?cè)藬?shù)的 1/3，位列第一[1]。2型糖尿病人數(shù)占糖尿病患病總?cè)藬?shù)的90.0%以上,所以如何較好地解決2型糖尿病患者的醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題，迫不及待[2-4]。相關(guān)強(qiáng)化血糖控制的研究表明[5-6], 糖尿病早期患者中可通過(guò)強(qiáng)化控制血糖從而有效降低糖尿病微血管病變的發(fā)生率[3]。為此，如何有效地控制血糖成為研究熱點(diǎn)。延續(xù)性護(hù)理是一種兼具開放性和延伸性的以健康教育為主要導(dǎo)向的護(hù)理模式, 主要是過(guò)醫(yī)、患、護(hù)三方通過(guò)電話隨訪、上門訪視以及網(wǎng)絡(luò)新媒介等方式進(jìn)行有效的互動(dòng)溝通，使患者在不同照護(hù)場(chǎng)所的轉(zhuǎn)移的過(guò)程中獲得連續(xù)、高效的護(hù)理服務(wù)[7-8]。相關(guān)干預(yù)研究表明延續(xù)護(hù)理可以較好地控制2型糖尿病患者血糖水平，由于各研究質(zhì)量水平存在差異，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能降低。因此本研究通過(guò) Meta 分析延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者血糖的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入文獻(xiàn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象為年齡≥18歲，符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為6～12個(gè)月；結(jié)局指標(biāo)包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)信息不完整的文獻(xiàn)；基線不可比的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略：中文以“延續(xù)護(hù)理”O(jiān)R“連續(xù)護(hù)理”O(jiān)R“延伸護(hù)理”AND“2型糖尿病”AND“血糖”為檢索式，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。英文以“continuous nursing intervention ”O(jiān)R “continuous nursing” OR “transitional care” OR“ continuing care”AND“Type 2 diabetes mellitus”AND“blood glucose ”O(jiān)R“blood sugar”為檢索式，檢索Pubmed、Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年4月。

1.3文獻(xiàn)篩選：具體檢索流程見圖1。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：由兩名研究者共同按照2011年 Cochrane手冊(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括“隨機(jī)順序的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果”。如意見遇到分歧時(shí)，由第3名研究者介入評(píng)價(jià)。

1.5資料提?。洪喿x全文后用統(tǒng)一表格提取所有研究數(shù)據(jù)，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。見表1。

表1 納入研究的基本特征

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行分析Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference ,MD/WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析并根據(jù)出現(xiàn)異質(zhì)性的原因進(jìn)行亞組分析和敏感性分析或者僅作定性分析。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)情況：初步檢索中英文獻(xiàn)共1156篇，經(jīng)過(guò)文件管理軟件去重和初步閱讀題目和摘要后篩選出146篇其中包括138篇中文文獻(xiàn)和8篇英文文獻(xiàn)。最后具體閱讀文獻(xiàn)全文剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)剩余24篇，由于英文文獻(xiàn)獲取數(shù)據(jù)不完全，全部剔除。最后又進(jìn)一步定性分析最終篩選出12篇文獻(xiàn)[10-21]符合標(biāo)準(zhǔn)。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：本次納入12篇文獻(xiàn)，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖的影響：12篇文獻(xiàn)[10-21]描述了延續(xù)護(hù)理對(duì)空腹血糖的影響，能提取完整數(shù)據(jù)，故對(duì)其進(jìn)行Meta分析。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間6和12個(gè)月做亞組分析，由于異質(zhì)性較高(P<0.01，I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中，五項(xiàng)研究[14-16,18,20]描述了6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理對(duì) 2型糖尿病患者空腹血糖的影響。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.69，95%CI(-2.09，-1.29)，P<0.05]；納入的文獻(xiàn)中，共有7項(xiàng)研[10-13,17-19,21]究描述了12個(gè)月的延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖的影響，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.79，95%CI(-2.55，-1.04)，P<0.05],見圖2。

圖2 延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖的影響

2.4延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者餐后2 h血糖的影響：在12篇文獻(xiàn)中，其中11[11-21]篇描述了延續(xù)護(hù)理對(duì)餐后2 h血糖的影響，能提取完整數(shù)據(jù)，故對(duì)其進(jìn)行Meta分析。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，由于異質(zhì)性較高(P<0.01，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中，五項(xiàng)研究[14-16,18,20]描述了6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理對(duì) 2型糖尿病患者空腹血糖的影響。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.10，95%CI(-2.85，-1.35)，P<0.05]；納入的文獻(xiàn)中，共有6項(xiàng)研究[11-13,17,19,21]描述了12個(gè)月延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者餐后2 h血糖的影響。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.77，95%CI(-4.43，-1.12)，P<0.05],見圖3。

圖3 延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者餐后2 h血糖的影響

2.5延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響：在12篇文獻(xiàn)中，其中9[10-12,15,16,18-21]篇描述了延續(xù)護(hù)理對(duì)糖化血紅蛋白的影響，故對(duì)其進(jìn)行Meta分析。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，由于異質(zhì)性較高(P<0.01，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中，4項(xiàng)研究[15,16,18,20]描述了6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理對(duì) 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.84，95%CI(-3.64，-0.05)，P<0.05]；納入的文獻(xiàn)中，共有5項(xiàng)研究[10-12,19,21]描述了12個(gè)月的延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.68，95%CI(-2.26，-1.09)，P<0.05],見圖4。

圖4 延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響

2.6敏感性分析：由于文獻(xiàn)研究異質(zhì)性較高，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，刪除一個(gè)研究樣本量較大的文獻(xiàn)來(lái)觀察合并效應(yīng)量的變化，結(jié)果顯示合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.77，95%CI(-1.85，-1.70)，P<0.05]，說(shuō)明了Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定。見圖5。

圖5 對(duì)照組與試驗(yàn)組刪除大樣本量隨機(jī)效應(yīng)模型

3 討論

3.1延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者血糖控制效果的影響：本研究通過(guò)對(duì)12篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平控制具有顯著效果。有研究[22]表明，通過(guò)有效改善患者的飲食和運(yùn)動(dòng)行為是治療2型糖尿病的關(guān)鍵。由于糖尿病患者的自我管理能力差導(dǎo)致患者血糖控制效果不理想。然而通過(guò)對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，可以幫助患者增強(qiáng)自我管理意識(shí)，提高患者自我效能水平，降低患者住院率，并且隨著我國(guó)2型糖尿病患者患病率呈上升趨勢(shì)，延續(xù)性護(hù)理對(duì)促進(jìn)2型糖尿病患者疾病規(guī)范化管理、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低醫(yī)務(wù)人員工作壓力具有重要意義[23]。

3.2研究局限性：本研究以Meta分析中三個(gè)結(jié)局指標(biāo)分別制漏斗圖，各研究在漏斗圖兩側(cè)分布不均勻提示存在一定的發(fā)表偏倚?？赡苁侵患{入中文文獻(xiàn)而未納英文文獻(xiàn)所致。納入文獻(xiàn)未具體描述是否進(jìn)行分配隱藏和盲法實(shí)施，會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究納入的文獻(xiàn)干預(yù)措施并不完全統(tǒng)一，可能是導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性比較高的原因；本研究?jī)H分析了延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者的血糖控制效果，并未對(duì)患者的生活質(zhì)量、遵醫(yī)行為、自我效能等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析；此次納入研究以6個(gè)月和12個(gè)月延續(xù)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，缺少長(zhǎng)期干預(yù)研究，需要更高質(zhì)量的RCT和更大的樣本量進(jìn)一步論證。