單雙相抑郁患者快感缺失比較研究☆

張雨 吳艷坤 林靖宇 蘇允愛 栗克清 司天梅

抑郁癥（單相抑郁）和雙相障礙抑郁發(fā)作（雙相抑郁）患者，有著相似的臨床癥狀，致使二者鑒別困難。被誤診為單相抑郁的雙相抑郁患者，接受不恰當(dāng)?shù)闹委?，會增加躁狂發(fā)作及轉(zhuǎn)為快速循環(huán)的可能性。目前二者鑒別主要依靠病史、病程等臨床特點?？旄腥笔菃?、雙相抑郁的核心癥狀，既往比較其臨床特點的研究往往采用抑郁量表中的個別條目作為評估手段[1]，結(jié)論并不統(tǒng)一[2]。因此，本研究對單、雙相抑郁患者采用多個量表從多個維度評估快感缺失、正性情感及工作和興趣，分析單相抑郁與雙相抑郁快感缺失臨床特點的差異，以期為兩種疾病鑒別提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究使用“基于大腦獎賞系統(tǒng)的抑郁癥客觀診斷與優(yōu)化治療神經(jīng)機(jī)制研究”數(shù)據(jù)。

患者為2016年10月至2019年12月北京回龍觀醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院、太原市精神病院、河北省第六人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、大連七院等9家醫(yī)院精神科門診抑郁癥或雙相障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版 》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ）重型抑郁障礙或者雙相Ⅱ型障礙，抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)簡明國際神經(jīng)精神訪談（mini international neuropsychiatric interview，MINI）診斷；③17 項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD-17）總分＞17分；④近2周內(nèi)未服用抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑，近3 d未服用苯二氮類等助眠藥物，近1個月內(nèi)未服用氟西汀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)患有其他精神疾病，如酒精或藥物依賴、明確診斷的認(rèn)知功能損害；②患有嚴(yán)重軀體疾病，如嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病等。

對照組根據(jù)患者人口學(xué)特征在北京市回龍觀醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院同期招募。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②經(jīng)MINI量表篩查，不患有重性抑郁障礙和雙相障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)患精神疾病，如酒精或藥物依賴、明確診斷的認(rèn)知功能損害；②患有嚴(yán)重軀體疾病，如嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病等。

本研究獲北京大學(xué)第六醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2017倫審第19號）。所有被試均簽署知情同意書。

1.2 評估方法 采用自編病例報告表 （case report form，CRF）收集被試一般資料，包括性別、年齡、受教育年限等。通過MINI量表中“抑郁發(fā)作伴憂郁特征”模塊篩查伴憂郁特征單雙相抑郁患者，即A5a或A5b條目任一項回答“是”，并且A6條目中3項或以上回答 “是”。用臨床總體印象量表（clinical global impressions scale-severity，CGI-S）與HAMD-17評估抑郁癥狀及嚴(yán)重程度。

采用多維度快感缺失評定量表（dimensional anhedonia rating scale，DARS）評估快感缺失，該量表共17個條目，包括愛好、飲食、社交、感知覺4個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域需要被試寫出至少2個長久以來能帶來快感體驗的例子，然后回答當(dāng)下關(guān)于快感的欲望、興趣、動機(jī)、努力花費、消費體驗等多個維度問題，每個問題采用0～4級評分，DARS總分為全部條目得分的和，領(lǐng)域得分為相應(yīng)條目得分的和，分?jǐn)?shù)越低，說明快感缺失越重。對于中文版DARS，盛蓉榮等[3]、賈海玲等[4]分別在中國大學(xué)生和抑郁癥患者中進(jìn)行驗證，均證明其信效度良好。用正性負(fù)性情感量表 （positive and negative affect schedule，PANAS）評估被試正性情感和負(fù)性情感特征，該量表共20個條目，10條評估正性情感，10條評估負(fù)性情感，各條目采用1～5級評分法，分?jǐn)?shù)越高說明情感表達(dá)越強(qiáng)烈[5]。另外，用HAMD-17中條目7評估工作和興趣。

1.3 數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量控制 量表評估由受過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行。研究中途若有新的研究者加入，須接受熟悉研究方案、診斷與評估工具的一系列培訓(xùn)。經(jīng)核對的CRF統(tǒng)一錄入北京大學(xué)臨床數(shù)據(jù)研究平臺，發(fā)現(xiàn)信息有缺項、字跡不清或歧義的，限期由相關(guān)研究人員落實并記錄。數(shù)據(jù)錄入后即時抽查，以復(fù)核合格率大于90%為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。單、雙相抑郁組及對照組社會人口學(xué)資料、快感缺失臨床特點、正性負(fù)性情感及工作和興趣評分比較，采用檢驗和單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。對伴憂郁特征的單、雙相抑郁患者快感缺失比較，采用獨立樣本t檢驗；對不同性別單、雙相抑郁患者快感缺失比較，采用兩因素方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)資料、臨床特征及快感缺失 3組在性別（=1.424,P=0.497）、年齡（F=0.038,P=0.963）、受教育年限（F=1.227,P=0.281）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，雙相抑郁組CGI-S高于單相抑郁組（F=6.957，P=0.009），兩組患者 HAMD-17 總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

3 組 DARS 總分（F=85.189,P＜0.001）和愛好（F=80.873,P＜0.001）、飲食（F=42.145,P＜0.001）、社交（F=95.903,P＜0.001）、感知覺（F=51.701,P＜0.001）4個領(lǐng)域快感缺失得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PANAS 中正性情感（F=105.752,P＜0.001）和負(fù)性情感（F=135.12,P＜0.001）有統(tǒng)計學(xué)差異。其中單、雙相抑郁組分別與對照組比較，DARS總分、4個領(lǐng)域得分，以及正性情感、負(fù)性情感均有統(tǒng)計學(xué)差異（均 P＜0.001），單、雙相抑郁組之間比較，DARS總分、4個領(lǐng)域快感缺失、正性情感、負(fù)性情感、工作和興趣分（HAMD-條目17）得分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表 1）。

表1 單、雙相抑郁患者與對照的社會人口學(xué)資料、臨床特征及快感缺失得分

2.2 伴憂郁特征患者快感缺失 共有101例患者伴憂郁特征，其中單相抑郁組41例，雙相抑郁組60例。伴憂郁特征的單相抑郁組與雙相抑郁組在性別（=0.356,P=0.551）、年齡（t=0.166,P=0.869）、受教育年限（t=1.168,P=0.245）、CGI-S（t=-0.940，P=0.350）、HAMD-17 總分（t=-0.140，P=0.889）方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單相抑郁組在飲食領(lǐng)域（t=-2.295,P=0.024）及正性情感得分（t=-2.504,P=0.014）方面低于雙相抑郁組，而DARS總分、愛好、社交、感知覺領(lǐng)域，以及負(fù)性情感得分、工作和興趣無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表 2）。

表2 伴憂郁特征單、雙相抑郁患者的社會人口學(xué)資料、臨床特征及快感缺失得分

2.3不同性別單、雙相抑郁患者快感缺失 雙因素方差分析發(fā)現(xiàn)，疾病與性別對DARS總分存在交互作用（F=11.709，P=0.001）。進(jìn)一步比較：女性中，單相抑郁相較于雙相抑郁DARS總分更低（P＜0.01）；男性中，雙相抑郁相較于單相抑郁DARS總分更低（P＜0.05）；單相抑郁中，女性相較于男性DARS總分更低(P＜0.05），雙相抑郁中，男性DARS總分更低（P＜0.05）。疾病與性別對正性情感得分存在交互作用（F=3.970，P=0.048），而二者單獨效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。疾病與性別對工作和興趣得分的交互作用以及二者單獨效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P>0.05）（表 3）。

表3 不同性別的單、雙相抑郁患者DARS、正性情感、工作和興趣得分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，單、雙相抑郁患者相較于對照均表現(xiàn)出明顯的快感缺失、正性情感減低、負(fù)性情感增高。既往研究顯示，抑郁患者DARS總分和各領(lǐng)域快感能力減低[6]，正性情感減低、負(fù)性情感增加[7]，本研究結(jié)果支持這一觀點。而單相抑郁與雙相抑郁在DARS總分及各領(lǐng)域快感缺失比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這與國外RIZVI等[6]的研究基本一致，相同的是兩項研究都是使用DARS量表作為快感缺失評估手段，不同的是，RIZVI等[6]研究中雙相抑郁患者樣本量較?。ㄖ挥?例），且未區(qū)分雙相Ⅰ型和Ⅱ型，而本研究納入的均為雙相障礙Ⅱ型患者。目前有臨床研究認(rèn)為，單相抑郁與雙相障礙抑郁發(fā)作狀態(tài)，在癥狀學(xué)上沒有顯著差異[8]，本研究也從結(jié)果上支持這一觀點。

本研究發(fā)現(xiàn)，伴憂郁特征的患者中，單相抑郁患者在飲食領(lǐng)域快感得分及正性情感低于雙相抑郁患者。伴憂郁特征抑郁癥是抑郁癥的重要亞型，比非伴憂郁特征抑郁癥抑郁程度更重，生物源性因素更多[9]，快感缺失是憂郁特征的核心癥狀[10]。伴憂郁特征的單相抑郁患者飲食領(lǐng)域快感缺失程度更重，意味著患者在飲食相關(guān)的動機(jī)、欲望、消費性快感、為了獎賞的努力花費4個快感維度快樂體驗更少[11]，這也是目前單、雙相抑郁臨床鑒別的依據(jù)之一[12]。

目前尚缺乏不同性別單、雙相抑郁患者快感缺失臨床特點比較的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，女性中，單相抑郁患者的快感缺失程度更重，男性中，雙相抑郁患者的快感缺失程度更重，這種相反的快感缺失差異是否導(dǎo)致總體單相抑郁與雙相抑郁患者快感缺失比較無差異，還需要進(jìn)一步研究探討。本研究僅作現(xiàn)象學(xué)描述，以期對未來單、雙相抑郁的鑒別和研究提供臨床依據(jù)。

本研究通過DARS量表、正性負(fù)性情感量表和HAMD-17中工作和興趣條目等3個與正性情感系統(tǒng)相關(guān)的評估，比較單、雙相抑郁快感缺失的差異。結(jié)果在所有單、雙相抑郁患者中未發(fā)現(xiàn)差異；在伴憂郁特征的單、雙相抑郁患者中，DARS量表和正性情感總分有差異；在不同性別的單、雙相抑郁患者中，DARS量表評估結(jié)果存在差異。說明DARS量表相較于非多維度快感缺失評估手段具有一定的全面性和敏感性，結(jié)果的差異可為未來單、雙相抑郁快感缺失比較研究提供一定理論支持。

本研究不足之處：本研究為橫斷面研究，單相抑郁患者存在轉(zhuǎn)躁可能。未來研究需要加強(qiáng)隨訪，將明確診斷的單、雙相抑郁患者進(jìn)行比較，探討二者快感缺失特點的差異。