中醫(yī)藥研究生循證醫(yī)學科研能力的實證

周旭 朱衛(wèi)豐 陳曉凡 聶鶴云 顏冬梅

摘要：目的旨在驗證項目驅(qū)動式教學法用于提升中醫(yī)藥研究生循證醫(yī)學科研能力的效果。方法項目為布置學生分組完成系統(tǒng)評價/meta分析論文，其中，教改班實施項目驅(qū)動式教學法，隨理論課程逐步推進完成項目;對照班在結(jié)課后集中完成項目。用PRISMA報告規(guī)范評價論文報告質(zhì)量，并結(jié)合論文質(zhì)量和項目參與度進行成績綜合評定。結(jié)果教改班的論文報告質(zhì)量顯著高于對照班，其中研究方法和討論與結(jié)論部分提升最明顯。教改班學生的成績綜合評定也顯著高于對照班，不同性別和專業(yè)的學生之間無顯著差異。結(jié)論項目驅(qū)動式教學法可有效提高中醫(yī)藥研究生的循證醫(yī)學系科研能力和項目參與積極性。

關鍵詞：項目驅(qū)動式教學法?循證醫(yī)學?中醫(yī)藥研究生;科研能力

1研究方法

1.1問題分解

采用循證醫(yī)學標志性的PICOS5要素分解本研究的研究問題。（1）P（participants，研究對象）：江西中醫(yī)藥大學2016和2017級中醫(yī)藥專業(yè)研究生。（2）I（intervention，教改措施）：項目驅(qū)動式教學法。（3）C（control，對照措施）：傳統(tǒng)教學法。（4）O（outcomes，結(jié)果評價指標）：論文報告質(zhì)量、成績綜合評定。（5）S（studydesign，研究設計）：縱向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

1.2研究對象

教改班為選修循證醫(yī)學課程的2017級研究生，1個班級共49人。對照班為選修循證醫(yī)學課程的2016級研究生，1個班級共33人。教改班和對照班的師資力量完全相同，由3名教師主講，分別講授循證醫(yī)學概論和基本方法、文獻檢索與管理以及系統(tǒng)評價/meta分析制作方法3個部分。

1.3教改實施步驟

（1）學生分組。由于制作系統(tǒng)評價/Meta分析需團隊配合，故將全班分為4～6人為1組，小組成員盡量為相同或相似專業(yè)。每組通過自薦或推選方式選出1名組長，有一定科研經(jīng)歷、科研熱情較強者優(yōu)先。（2）項目擬定。研究生循證醫(yī)學課程總共32課時。首先通過9個課時的理論授課，讓學生熟悉、理解和夯實循證醫(yī)學基礎理論知識。然后，各小組通過組內(nèi)討論擬定一個項目主題。項目擬定方式為學生自擬，教師協(xié)助確定。題目要求：①研究問題有創(chuàng)新性;②具備可行性，即預期工作量適中;③與中醫(yī)藥專業(yè)相關，最好與組內(nèi)學生的研究方向相關。（3）項目實踐。系統(tǒng)評價/Meta分析的核心實踐環(huán)節(jié)包括：文獻檢索、文獻篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫，對應第10～32課時理論課程。項目驅(qū)動式教學要求包括：①學生在學習理論課前需預習授課內(nèi)容，帶著項目實施過程中所遇問題聽課并思考解決方案;②教師在課堂講授時深度剖析中醫(yī)藥系統(tǒng)評價/Meta分析項目實例《溫針灸與其他針灸方法治療原發(fā)性肥胖癥療效比較的Meta分析》，讓學生逐步結(jié)合理論熟悉實踐過程;③每次理論課后，學生開始進行當前課程內(nèi)容對應的項目實踐，由組長牽頭，小組分工協(xié)作。鼓勵學生在遇到問題時通過主動分析、組內(nèi)討論、組間協(xié)作等方式尋找解決方案;④每次課程設置10～20min提問時間，學生可提出實踐過程中所遇問題，教師即時答疑解惑;⑤設立每周課后答疑時間，教師集中解答課堂上未完全解決的疑難問題。上述步驟隨理論課程循環(huán)循序推進，直至完成論文撰寫。（4）對照班教學方法。對照班級采用傳統(tǒng)教學法，在理論課程中穿插講授相同的系統(tǒng)評價/Meta分析實例，并分組布置項目任務。但不實施項目驅(qū)動式教學法，不要求學生隨理論課程推進實踐項目，學生一般在課程全部結(jié)束后完成項目。

1.4結(jié)果評價指標

（1）論文報告質(zhì)量。用國際公認的系統(tǒng)評價/Meta分析報告規(guī)范PRISMA（PreferredReportingI-temsforSystematicReviewsandMeta-Analyses）評定項目論文的撰寫質(zhì)量。該清單包含27個條目，去除2個本研究不涉及的條目“計劃書發(fā)表情況的報告”和“利益沖突的報告”后剩余25個條目，每個條目根據(jù)報告的完整性和正確性兩方面進行評分：最低0分，最高4分，滿分100分。分數(shù)越高表明論文報告質(zhì)量越符合PRISMA規(guī)范要求，教學效果越好。（2）學生成績綜合評定。學生成績依據(jù)個人負責部分的論文報告質(zhì)量結(jié)合平時表現(xiàn)綜合評定，滿分為100分：①個人部分論文報告質(zhì)量：本研究要求小組內(nèi)每名學生均需主要負責項目中的一部分（如：文獻檢索、文獻篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)分析等，每個環(huán)節(jié)的實際評分根據(jù)難度系數(shù)加權），該部分相應的報告質(zhì)量評分在綜合評定中占比60%;②平時表現(xiàn)：根據(jù)項目參與積極性和團隊貢獻，采用教師評價、自評互評等評價方式，在綜合評定中占比40%。在該評定方法中，某篇論文整體報告質(zhì)量高并不意味著組內(nèi)某名學生的課程成績一定好，反之亦然。

1.5統(tǒng)計分析

縱向?qū)Ρ确治鼋谈陌嗪蛯φ瞻嗟腜RISMA報告規(guī)范評價結(jié)果。本研究的結(jié)果評價指標均為數(shù)值型資料，故采用均數(shù)和標準差進行描述性統(tǒng)計，采用獨立樣本t檢驗進行組間對比;組間差異采用均數(shù)差（meandifference，MD）及95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）表示。采用亞組分析檢驗不同性別和不同專業(yè)學生（臨床醫(yī)學類vs非臨床醫(yī)學類）對成績綜合評定得分的影響。檢驗水準取α=0.05。統(tǒng)計分析軟件采用R3.6.0。

2結(jié)果

2.1學生基本資料

本次教改實踐歷時2年，教改班和對照班的每個小組均完成1篇系統(tǒng)評價/meta論文的寫作。教改班共49人，其中男生24人，女生25人;臨床專業(yè)19人，非臨床專業(yè)30人。對照班33人，其中男生15人，女生18人;臨床專業(yè)12人，非臨床專業(yè)21人。兩班學生的性別（P=0.754）和專業(yè)（P=0.825）構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義，可比性較好。

2.2PRISMA報告質(zhì)量得分

教改班和對照班分別完成了9篇和8篇系統(tǒng)評價/Meta分析論文。根據(jù)PRISMA報告規(guī)范評價，兩班論文報告質(zhì)量總分分別為（58.0±12.7）分和（41.1±7.8）分。組間比較結(jié)果顯示：教改班的論文報告質(zhì)量總分高于對照班，差異有統(tǒng)計學意義。對各分項得分的比較結(jié)果顯示：教改班的研究方法和討論與結(jié)論兩部分得分高于對照班，差異有統(tǒng)計學意義;討論與結(jié)論部分教改班的研究背景和研究結(jié)果部分得分絕對值高于對照班，但差異無統(tǒng)計學意義;兩班標題與摘要部分得分接近，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3成績綜合評定

綜合考慮學生個人負責部分的論文報告質(zhì)量和項目參與度進行成績綜合評定，教改班得分為（85.6±5.7）分，對照班為（81.0±4.1）分。兩班比較結(jié)果顯示：教改班的綜合評定得分顯著高于對照班，差異有統(tǒng)計學意義。按不同性別和不同專業(yè)進行亞組分析，結(jié)果均顯示教改班綜合評定得分顯著高于對照班。亞組差異檢驗結(jié)果顯示：不同性別和不同專業(yè)的成績綜合評定差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍提出：“中醫(yī)藥未來發(fā)展應加大對循證醫(yī)學臨床研究的支持力度，以循證醫(yī)學驗證為基礎，逐步提高醫(yī)生的醫(yī)療水平”。循證醫(yī)學科研內(nèi)容覆蓋了除基礎研究外的所有臨床研究及相關方法學研究，其科研方法學對提高醫(yī)學生的科研水平至關重要。因此，中醫(yī)藥研究生有必要學習循證醫(yī)學課程，以切實提高科研實踐和創(chuàng)新能力。對于兼具理論和實踐性的課程，僅理論授課容易導致理論和實踐脫節(jié)，難以實現(xiàn)最終教學目標。項目驅(qū)動式教學法能將課程理論知識充分融入實踐項目，避免兩者脫節(jié)，從而增強學生對理論知識的掌握，并顯著提高實踐能力。項目驅(qū)動式教學法滿足醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)實踐性強的需求，近年正成為醫(yī)學學科領域教學法改革的新趨勢，其在臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學等學科領域的應用取得了良好成效。循證醫(yī)學是一門源于實踐、用于實踐的學科，故項目驅(qū)動式教學法也符合該課程的教學改革需求。通過教改實踐和對比分析，我們發(fā)現(xiàn)：僅32課時的項目驅(qū)動式教學即可顯著提高學生系統(tǒng)評價/Meta分析的報告質(zhì)量，教改班論文報告質(zhì)量總分比對照班高出多達16.8分。分項中，研究方法部分的報告質(zhì)量提升最為明顯，其次為討論與結(jié)論部分。研究背景和研究結(jié)果部分得分的絕對值雖有提升，但兩班差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，在項目驅(qū)動式教學法的幫助和督促下，學生能更深刻地理解課堂教學知識，最能提升對系統(tǒng)評價/Meta分析制作方法的掌握。討論部分質(zhì)量的提升可能在于對項目研究的局限性有了更好地認知并能對其客觀闡述。成績綜合評定分析也顯示：項目驅(qū)動式教學法能有效提高學生的個人科研能力和項目參與積極性，且不同性別和不同專業(yè)學生間無明顯差異，提示項目驅(qū)動式教學法具有較好的普適性。本研究中，雖然學生的論文報告質(zhì)量有顯著提升，但總分絕對值仍不高。以筆者教學團隊長期從事系統(tǒng)評價/Meta分析制作和發(fā)表的經(jīng)驗估計，達到發(fā)表要求論文的PRISMA報告質(zhì)量得分應至少>70分，最好>80分。本研究教改班論文的PRISMA得分為（58.0±12.7）分，17篇論文僅1篇得分>70分（79分），大部分論文的報告質(zhì)量離“可發(fā)表”的理想水準仍有一定差距。筆者認為其原因包括：①學生本科階段對循證醫(yī)學的基礎課（醫(yī)學統(tǒng)計學和流行病學）的學習和掌握不足，僅通過32課時的循證醫(yī)學理論和項目驅(qū)動式教學仍難以達到最高要求;②課程的理論和實踐部分注重教會學生掌握系統(tǒng)評價/Meta分析制作方法，對于如何調(diào)查文獻、寫作背景及如何分析數(shù)據(jù)、撰寫結(jié)果等內(nèi)容課時不足，故相應的報告質(zhì)量僅小幅提升或沒有提升，這些不足之處為今后該門課程的繼續(xù)深化教改提示了方向。督促每組學生按時推進項目、保證實踐質(zhì)量是項目驅(qū)動式教改成敗的關鍵。本研究采取的質(zhì)量控制措施包括：①組長調(diào)動組員積極參與項目實踐，每次課前匯報項目進展，緊跟進度，若有困難可組間互助或教師協(xié)助解決;②教師定期查閱項目進展情況，設立每周課后答疑時間集中解決疑難問題，確保項目驅(qū)動式教學法順利開展;③對整篇論文進行拆分，實行個人部分負責制，將論文報告質(zhì)量和項目參與積極性納入課程考核辦法。這些措施均對各小組項目的按時完成起到了推動作用，可供其他課程參考。本研究也有一定的局限性，一是本研究的論文樣本量較小，總數(shù)為17篇。主要因每年選修循證醫(yī)學的研究生人數(shù)有限，且必須4～6人分組協(xié)作才能完成項目。二是受限于每年只有1個教學班，本研究采用了縱向?qū)Ρ仍O計，這種設計可能會受到時間因素的影響而導致偏倚。綜上，本教改研究結(jié)果顯示項目驅(qū)動式教學法可有效提高中醫(yī)藥研究生的循證醫(yī)學科研能力和項目參與積極性。但由于學生的專業(yè)基礎薄弱和課時數(shù)有限，項目實踐結(jié)果離發(fā)表水準仍有一定差距。盡管如此，學生通過本課程的學習和項目驅(qū)動式實踐，仍基本掌握了循證醫(yī)學科研實踐的核心理念及系統(tǒng)評價/meta分析論文的制作和寫作方法，這將對他們今后的臨床科研起到積極促進作用。