中藥注射劑治療冠心病的系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)

尹秀平　謝雁鳴　廖星　羅曼

[摘要] 該研究旨在對中藥注射液治療冠心病的系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行再評價(jià)。計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，查找中藥注射液治療冠心病的系統(tǒng)評價(jià)，制定納排標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)提取表，采用 AMSTAR量表、PRIMSA聲明對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)和報(bào)告質(zhì)量評價(jià)。最終納入69個系統(tǒng)評價(jià)，涉及24種中藥注射劑，其治療冠心病有一定療效，主要結(jié)局指標(biāo)有改善心絞痛癥狀和心電圖改善等，所納入系統(tǒng)評價(jià)均未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)隨訪時(shí)間，6個系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道了中藥注射劑治療冠心病的中醫(yī)證型，44個系統(tǒng)評價(jià)中有1 335個研究提及4 137例發(fā)生了不良反應(yīng)。對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)的評分不高，大部分系統(tǒng)評價(jià)存在異質(zhì)性資料和森林圖標(biāo)識處理不合理問題。治療冠心病的中藥注射劑種類廣泛且具有一定療效，但由于系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量偏低和系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)制作過程影響，該研究存在一定局限性，因此，所獲得的支持證據(jù)強(qiáng)度有待進(jìn)一步提升，以期為臨床醫(yī)生提供更高級的臨床證據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 冠心病；中藥注射液；系統(tǒng)評價(jià)；循證醫(yī)學(xué)

Reevaluation for systematic reviews for traditional Chinese

medicine injections for coronary disease

YIN Xiuping2， XIE Yanming1， LIAO Xing1*， LUO Man3

（1. Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；

2. Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China；

3. Institute of Acupuncture and Moxibustion， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

[Abstract] To reevaluate the systematic reviews for traditional Chinese medicine（TCM） injections for treating coronary disease， data in four Chinese databases and PubMed， Embase， Cochrane Library， Wed of Science OVID from inception until May 2016 were searched. We extracted data according to the AMSTAR and PRISMA checklists to evaluate the methodological quality and reporting characteristics of included literatures. A total of 69 systematic reviews were included， involving 24 TCM injections， which showed certain efficacy in treating coronary disease， and whose main outcome indexes included alleviation of symptoms of angina pectoris and electrocardiogram. In all of the systematic reviews， the duration of followup were not reported. Six systematic reviews reported TCM typing. In the 44 system reviews， 1 335 reports mentioned 4 137 adverse events. According to the results of AMSTAR and PRISMA checklists， the quality assessment scores about included studies were not high， and most of the systematic reviews suffered heterogeneity and irrational processing of forest plots. In conclusion， TCM injections in the treatment of coronary disease have a wide range and positive effects. However， affected by the low quality of systematic reviews and the production of reevaluation， the study had some limitations. Therefore， the systematic reviews shall be further improved， in order to provide more advanced clinical evidences to clinicians.

[Key words] coronary disease； injection； systematic reviews； evidence based medicine

doi：10.4268/cjcmm20162228

冠心病是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或心肌壞死的心臟病，我國冠心病的發(fā)病率和病死率隨著人民生活水平的提高、生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，呈逐年上升趨勢，且發(fā)病日趨年輕化，現(xiàn)已躍居導(dǎo)致人口死亡的主要原因之列[12]。在我國用中藥預(yù)防和治療疾病已經(jīng)有幾千年的歷史，與西藥相比，這些天然藥物具有作用溫和、安全性高等特點(diǎn)。中藥注射劑是從中藥中提取有效成分或物質(zhì)制成的供注入體內(nèi)的溶液，近年來其治療冠心病心絞痛取得了較好的療效，與其他傳統(tǒng)中藥劑型相比，具有作用迅速、療效確切、生物利用度高、無消化道吸收過程等優(yōu)點(diǎn)[3]。隨著循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的快速發(fā)展，循證中醫(yī)藥的研究逐步深入，已有多個系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果表明中藥注射劑對冠心病有較好的有效性和安全性。但是這些系統(tǒng)評價(jià)存在報(bào)告質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量等諸多問題，對證據(jù)的可信度造成一定影響[45]。系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)（overview of reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題治療和診斷等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行再評價(jià)的一種綜合研究方法，其可為證據(jù)使用者提供更為集中的高質(zhì)量證據(jù)，增加了證據(jù)的強(qiáng)度、廣度和深度，實(shí)用性更強(qiáng)[6]。因此，本研究通過開展中藥注射液治療冠心病系統(tǒng)評價(jià)的再評價(jià)研究，旨在評估其循證證據(jù)的可靠性和有用價(jià)值，為證據(jù)使用者提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 納入的系統(tǒng)評價(jià)原始研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）和臨床對照試驗(yàn)（controlled clinical trials，CCT）。

1.1.2 研究對象 所有納入的關(guān)于中藥注射劑治療冠心病的系統(tǒng)評價(jià)，其原始研究符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠心病患者性別、年齡、種族、發(fā)病時(shí)間和病例來源不限。

1.1.3 干預(yù)措施 納入的系統(tǒng)評價(jià)治療組應(yīng)用中藥注射液或中藥注射液加西藥常規(guī)治療，對照組應(yīng)用西藥常規(guī)或其他治療冠心病的中藥治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 所納入系統(tǒng)評價(jià)中的所有指標(biāo)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)；③動物實(shí)驗(yàn)、診斷性實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)和Meta 分析、單純質(zhì)量評價(jià)。

1.2 檢索策略

中文以“冠心病、心絞痛、系統(tǒng)評價(jià)、系統(tǒng)綜述、Meta分析、薈萃分析”檢索CBM（1978年—2016年5月）、CNKI（1999年—2016年5月）、VIP（1989年—2016年5月）、萬方資源數(shù)據(jù)庫（1998年—2016年5月）；英文檢索詞按MeSH主題詞表與自由詞結(jié)合產(chǎn)生，以“coronary disease，angina pectoris，systematic review， Meta analysis”。檢索Pubmed（1996年—2016年5月）、Embase（1974年—2016年5月）、Web of Science（1997年—2016年5月）、Cochrane 圖書館（1993年—2016年5月）、OVID（1963年—2016年5月）。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞的綜合檢索。相關(guān)會議論文、學(xué)位論文等灰色文獻(xiàn)都在上述數(shù)據(jù)庫已檢索。所用文獻(xiàn)資料使用Notexpress軟件3.1版進(jìn)行管理。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由2位評價(jià)者（尹秀平、羅曼）按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，資料提取內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、納入標(biāo)準(zhǔn)、檢索策略、納入類型、質(zhì)量評價(jià)方法、主要結(jié)論等17條，然后對每個納入系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，完成后交叉核對，如遇分歧，通過雙方討論或通過咨詢第三方（謝雁鳴、廖星）協(xié)助判斷。系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告質(zhì)量評估采用系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目：PRISMA聲明（preferred reporting items for systematic reviews and Metaanalyses，PRISMA）[7]，系統(tǒng)評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)采用 AMSTAR量表（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[8]。PRISMA聲明具體評分從橫向比較，對納入系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行評分，總分27分，每個系統(tǒng)評價(jià)符合條目為1分，不符合為0分，并對評價(jià)的結(jié)果進(jìn)行分級，0～10分（含10分）、10～22分（含22分）、22～27分（含27分）分別為“低”、“中”、“高”級；從縱向比較，對27個條目進(jìn)行縱向評分，總分69分，每個系統(tǒng)評價(jià)符合條目為1分，不符合為0分，并對評價(jià)的結(jié)果進(jìn)行分級，65分（含65）以上為“高”級，20分（含20）以下為“低”級，其他條目評分為“中”級。AMSTAR 量表具體評分從橫向比較，對69個系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行評分，每個符合條目為1分，不符合為0分，并且對評價(jià)的結(jié)果進(jìn)行分級，0～4分（含4分）、5～8分（含8分）、9～11分分別為“低”、“中”、“高”級；從縱向比較，對11個條目進(jìn)行縱向評分，每個符合條目為1分，不符合為0分，總分69分，對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行分級，60分（含60）以上為“高”級，20分（含20）以下為“低”級。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)212篇，經(jīng)NoteExpress 3.1去重，閱讀題目、摘要及進(jìn)一步閱讀全文后，對照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)69篇，納入文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的69個系統(tǒng)評價(jià)中，67個為期刊發(fā)表論文，2個為碩士學(xué)位論文[910]，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2005—2015 年，近5年共發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)占 93%。納入的系統(tǒng)評價(jià)中，有11個報(bào)告了人群的年齡情況[9，1120]。所有納入系統(tǒng)評價(jià)均未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)的隨訪時(shí)間。69個系統(tǒng)評價(jià)中，16個系統(tǒng)評價(jià)的原始研究中所報(bào)告的研究對象為不穩(wěn)定性心絞痛患者（unstabie angina pectoris，UAP）[15，18，2134]，1個系統(tǒng)評價(jià)的研究對象為穩(wěn)定性心絞痛患者（stable angina pectoris，SAP ）[35]，2個系統(tǒng)評價(jià)的研究對象為冠心病患者[10，36]，其他系統(tǒng)評價(jià)研究對象全部為冠心病心絞痛（angina pectoris，AP）患者。所納入系統(tǒng)評價(jià)中，有6個系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道了中藥注射劑治療冠心病的中醫(yī)辨證分型[3641]。69個系統(tǒng)評價(jià)對納入系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)中有39個采用的是 Jadad 量表，26個采用的是 Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)評價(jià)員手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，有4個系統(tǒng)評價(jià)未具體說明方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具[4144]。在偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估中有1個系統(tǒng)評價(jià)說明不存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)[45]，2個未具體說明[12，35]，其他均表明可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)

運(yùn)用PRIMSA條目和AMSTAR量表對納入的系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行橫向和縱向分析比較。

參照PRIMSA條目，69篇文獻(xiàn)均對題目、結(jié)構(gòu)化摘要、合理性、目的、方案和注冊、納入標(biāo)準(zhǔn)、信息來源、資料條目、效應(yīng)指標(biāo)、結(jié)果研究篩選、研究特征、單個研究結(jié)果、合成結(jié)果、證據(jù)總結(jié)、局限性、結(jié)論有描述；而對檢索、方法的研究選擇、單個研究存在的偏倚、方法的合成結(jié)果、研究間偏倚、補(bǔ)充分析、研究內(nèi)部偏倚風(fēng)險(xiǎn)、研究間偏倚、結(jié)果補(bǔ)充分析、資金支持描述的不夠全面。對具體評價(jià)結(jié)果進(jìn)行橫向比較，69個系統(tǒng)評價(jià)中，10個系統(tǒng)評價(jià)評分為“高”級[4，11，13，19，24，3536，4648]，1個系統(tǒng)評價(jià)評分為“低”級[36]，其他系統(tǒng)評價(jià)評分為“中”級；從縱向比較，27個條目中，其中方案和注冊、資料條目、單個研究存在的偏倚、方法和結(jié)果中補(bǔ)充分析5個在20分以下，為“低”級，題目、合理性、目的、納入標(biāo)準(zhǔn)、信息來源、資料條目、單個研究的結(jié)果、結(jié)論和局限性9個評分在65分以上為“高”級，見圖2，3。

參照AMSTAR量表，69篇系統(tǒng)評價(jià)均對是否提供了前期方案、納入和排出的研究清單，是否評價(jià)和報(bào)道了納入研究的科學(xué)性，是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用納入研究的科學(xué)性推導(dǎo)結(jié)論有描述；而對納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復(fù)性，是否進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索，發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，是否描述納入研究的基本特征，合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)，是否評估了發(fā)表偏倚的可能性，是否報(bào)告了利益沖突描述的不夠全面。具體評價(jià)結(jié)果從橫向比較，69個系統(tǒng)評價(jià)中，5個系統(tǒng)評價(jià)評分為“低”級[28，32，34，4144]，2個評分為“高”級[4，9]，其他系統(tǒng)評價(jià)評分為“中”級。從縱向比較，11個條目中，是否提供了前期方案，發(fā)表文獻(xiàn)是否已經(jīng)考慮到納入標(biāo)準(zhǔn)中，以上2個條目評分在20分以下，納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性，是否評價(jià)和報(bào)道了納入研究的科學(xué)性，以上2個條目評分在60分以上，見圖4，5。

2.4 納入系統(tǒng)評價(jià)的干預(yù)措施與觀察指標(biāo)

2.4.1 干預(yù)措施 所納入系統(tǒng)評價(jià)治療組和對照組的干預(yù)大致可以分為2種情況：治療組一種是給予單純中藥注射液治療，另一種是給予中藥注射液聯(lián)合西藥常規(guī)治療；對照組一種是給予單純西藥常規(guī)治療，另一種是對照組給予西藥常規(guī)聯(lián)合其他中藥或西藥治療。其中，治療組給予的中藥注射劑有24種，主要有參麥注射液、丹紅注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。西醫(yī)常規(guī)治療主要指除靜臥、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛外，一般包括拜阿司匹林抗血小板聚集、硝酸酯類擴(kuò)管、他汀類降脂調(diào)脂、 受體阻滯劑改善預(yù)后，低分子肝素皮下注射抗凝治療等，有2個系統(tǒng)評價(jià)中對照組采用中藥注射劑聯(lián)合低分子肝素治療[4950]。有9個[13，41，43，5156]是2種中藥注射劑比較治療的系統(tǒng)評價(jià)。

2.4.2 觀察指標(biāo)和主要結(jié)論 冠心病病因多樣，可引起全身各系統(tǒng)不同的病理生理改變，表現(xiàn)出不同的臨床特征。所有系統(tǒng)評價(jià)主要分析了次要終點(diǎn)如心絞痛緩解，心電圖改善等，研究中有36個系統(tǒng)評價(jià)分析了心絞痛緩解指標(biāo)，其中有3個提及心絞痛緩解時(shí)間或持續(xù)時(shí)間，36個系統(tǒng)評價(jià)中，有1個系統(tǒng)評價(jià)說明中藥注射劑緩解心絞痛癥狀的結(jié)果不穩(wěn)定，其他均表明中藥注射劑能有效緩解心絞痛癥狀，17個系統(tǒng)評價(jià)分析了心電圖改善指標(biāo)，且說明中藥注射劑能有效改善心電圖指標(biāo)，8個系統(tǒng)評價(jià)分析了血液流變學(xué)指標(biāo)，其中有2個只針對中藥注射劑對冠心病血液流變學(xué)的影響。8個系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明中藥注射劑對冠心病血液流變學(xué)有一定作用，但2個系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26，37]。

2.5 系統(tǒng)評價(jià)不良反應(yīng)描述

本研究納入的69個系統(tǒng)評價(jià)中，有44個系統(tǒng)評價(jià)描述了不良反應(yīng)，其中有1 335個研究的4 137例發(fā)生了不良反應(yīng)，主要癥狀包括頭痛、頭脹、心悸、瘙癢和皮疹、面部潮紅等。有6個系統(tǒng)評價(jià)對不良反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行合并分析[13，1617，38，53，57]，其中2個系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)I2>75%[38，57]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，其他異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析。其他22個系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道未提及或未見不良反應(yīng)。

2.6 所納入系統(tǒng)評價(jià)的異質(zhì)性、森林圖和發(fā)表偏倚分析

2.6.1 異質(zhì)性 Meta分析的異質(zhì)性不可避免，在考慮臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性的同時(shí)，依據(jù)卡方檢驗(yàn)所獲得的I2和P來取舍是否進(jìn)行定量合并，即Meta分析，并進(jìn)一步確定是否使用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型，以及敏感性分析或亞組分析。納入69個系統(tǒng)評價(jià)中，43個系統(tǒng)評價(jià)采用固定效應(yīng)模型對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并分析； 1個系統(tǒng)評價(jià)單純采用隨機(jī)效應(yīng)模型對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并分析[58]；8個系統(tǒng)評價(jià)對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析[9，11，24，3536，46，51，59]，其中，6個系統(tǒng)評價(jià)經(jīng)敏感性分析后，固定效應(yīng)模型轉(zhuǎn)為隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析[9，11，24，35，46，51]，3個系統(tǒng)評價(jià)對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析[4，27，40]，9個系統(tǒng)評價(jià)對無法合成的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了描述性分析。但是，在本研究中，所納入的系統(tǒng)評價(jià)并沒有統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，有12個系統(tǒng)評價(jià)在方法學(xué)部分僅以P值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中有9個系統(tǒng)評價(jià)以P>0.05作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.6.2 森林圖分析 RevMan中的森林圖表示合并效應(yīng)量的菱形塊的位置默認(rèn)較低事件發(fā)生率為有利，該默認(rèn)值只適合于有害事件，如死亡率，惡化率等，而對于有利事件，則菱形塊所在的對側(cè)為有利[60]，而本研究所納入系統(tǒng)評價(jià)有44個系統(tǒng)評價(jià)在分析有利事件時(shí)菱形塊的位置出現(xiàn)錯誤，對此，在AMSTAR量表和PRIMSA聲明評分中，在相關(guān)條目中已給予減分。

2.6.3 發(fā)表偏倚 本研究納入的69個系統(tǒng)評價(jià)中，有11個系統(tǒng)評價(jià)未提及發(fā)表偏倚，有2篇系統(tǒng)評價(jià)使用漏斗圖、 Begg檢驗(yàn)和Eggef檢驗(yàn)對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估[40，45]，其他均采用漏斗圖進(jìn)行評估。

3 討論

系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)（overviews of reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題治療和診斷等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行再評價(jià)的一種綜合研究方法[6]，臨床試驗(yàn)研究屬于原始研究，當(dāng)針對同一臨床問題有多個臨床試驗(yàn)出現(xiàn)時(shí)，系統(tǒng)評價(jià)綜合了多個高質(zhì)量臨床研究的結(jié)果，其可信度更高，但系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)則從更高層面對系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)進(jìn)行綜合，為決策者提供更為集中的高質(zhì)量證據(jù)[61]。本研究通過開展中藥注射液治療冠心病的系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)，提高臨床試驗(yàn)研究質(zhì)量，為中醫(yī)藥治療冠心病的有效性和安全性提供客觀證據(jù)。

3.1 治療冠心病的中藥注射劑種類廣泛且具有一定療效，但對其長期治療和發(fā)生的不良反應(yīng)應(yīng)謹(jǐn)慎對待

中藥注射劑是從中藥、天然藥物中提取的有效物質(zhì)制成的制劑，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科技相結(jié)合的產(chǎn)物。在納入的系統(tǒng)評價(jià)中，中藥注射劑涉及24種類型，其中主要有參麥注射液、丹紅注射液、燈盞細(xì)辛注射液等，其主要成分都具有抑制血小板的聚集、降低血脂、血液黏度、改善冠脈供血、調(diào)節(jié)血脂等作用[4，35，54]。與其他傳統(tǒng)中藥劑型相比，中藥注射劑具有作用迅速、療效確切、生物利用度高、無消化道吸收過程等優(yōu)點(diǎn)[3]。在納入系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果分析中，大部分中藥注射劑與西藥常規(guī)治療或其他西藥治療相比能夠緩解心絞痛癥狀、改善心電圖等主要觀察指標(biāo)，說明中藥注射劑治療冠心病具有一定效果優(yōu)勢，但本研究所納入系統(tǒng)評價(jià)中僅有少于1/3的系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道未見不良反應(yīng)，均未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)的隨訪時(shí)間，致使無法了解中藥注射劑治療冠心病的長期有效性和安全性，所有系統(tǒng)評價(jià)主要分析了次要終點(diǎn)如心絞痛緩解，心電圖改善等，對于主要終點(diǎn)如死亡率，改善生活質(zhì)量等則很少研究，其不能為使用者提供較高質(zhì)量的臨床證據(jù)[6263]，因此對于中藥注射劑治療冠心病，尤其是長期治療，臨床醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎對待。

3.2 中藥注射劑治療冠心病應(yīng)講究中醫(yī)辨證論治

冠心病在中醫(yī)屬于“胸痹”“心痛”的范疇，證型主要為心血瘀阻、心氣虧虛、氣虛血瘀等，本研究69個系統(tǒng)評價(jià)中僅5個系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道了中藥注射劑治療冠心病的中醫(yī)證型。辨證論治是中醫(yī)的特點(diǎn)，中藥注射劑是從中藥中提取有效物質(zhì)而成，保留了原有中藥寒、熱、溫、涼的特性，其組方根據(jù)中藥配伍原則在中醫(yī)理論指導(dǎo)下制定，因此臨床用藥要遵循辨證論治，評價(jià)中藥的有效性時(shí)，應(yīng)該根據(jù)該藥物目標(biāo)病證評價(jià)其有效性，否則既不符合中醫(yī)理論，也難得岀正確結(jié)果[64]。故中藥注射劑治療冠心病應(yīng)注意病證結(jié)，講究辨證論治。

3.3 應(yīng)正確處理系統(tǒng)評價(jià)中的異質(zhì)性資料和森林圖標(biāo)識

當(dāng)納入研究之間存在異質(zhì)性時(shí)，應(yīng)該分析異質(zhì)性的來源，找出異質(zhì)性原因，然后對納入資料進(jìn)行亞組分析或敏感分析，只有當(dāng)各研究的條件確實(shí)完全相同或無法解釋研究間異質(zhì)性的來源時(shí)，才對這樣的異質(zhì)性資料進(jìn)行合并分析，或異質(zhì)性較高時(shí)只進(jìn)行描述性分析[65]。本研究所納入系統(tǒng)評價(jià)存在異質(zhì)性時(shí)大部分并未說明異質(zhì)性原因，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，直接采用隨機(jī)效應(yīng)模型對不同異質(zhì)性資料進(jìn)行合并分析，據(jù)此得出治療無效或有效的結(jié)論，降低了研究質(zhì)量和合并效應(yīng)的可信度。森林圖是Meta分析中最常用的結(jié)果表達(dá)形式，它非常直觀地描述了Meta分析的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[60]，但本研究納入的69個系統(tǒng)評價(jià)中，有超過60%的系統(tǒng)評價(jià)其Meta分析圖中的菱形位置出現(xiàn)錯誤，這容易造成讀者對結(jié)果的誤解[65]。其原因可能是系統(tǒng)評價(jià)研究人員未能真正掌握系統(tǒng)評價(jià)的方法和技能[66]。因此，建議系統(tǒng)評價(jià)研究人員應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的方法學(xué)培訓(xùn)，學(xué)會正確處理系統(tǒng)評價(jià)中的異質(zhì)性資料和森林圖標(biāo)識等方法和技能。

3.4 中藥注射劑治療冠心病系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)級別和證據(jù)質(zhì)量有待提高，且應(yīng)重視原始研究質(zhì)量

參照AMSTAR對納入的69個系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行縱向比較，其中是否提供了前期方案，發(fā)表文獻(xiàn)是否已經(jīng)考慮到納入標(biāo)準(zhǔn)中評分在10分以下，是否提供了前期方案這可能會影響系統(tǒng)評價(jià)制定的嚴(yán)謹(jǐn)性，發(fā)表文獻(xiàn)是否已經(jīng)考慮到納入標(biāo)準(zhǔn)中該條目說明了發(fā)表偏倚和查尋偏倚，一個高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析應(yīng)該在可能情況下包括各種類型的文獻(xiàn)，即使是灰色文獻(xiàn)，只利用中文文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，其結(jié)果極有可能發(fā)生偏倚[8]。參照PRIMSAS聲明從橫向比較中納入的系統(tǒng)評價(jià)大多為中等質(zhì)量研究。從縱向比較看出納入系統(tǒng)評價(jià)評分普遍不高，其中方案和注冊、研究選擇、資料條目、單個研究存在的偏倚、方法和結(jié)果中補(bǔ)充分析、資金描述評分在30分以下。根據(jù)AMSTAR量表和PRIMSAS聲明，所納入系統(tǒng)評價(jià)存在諸多方法質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量問題，評分質(zhì)量不高，原因可能與制作者實(shí)施過程中不夠全面有關(guān)，全面規(guī)范的制作將提高評價(jià)的可信度[67]，此外，系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果是根據(jù)原始研究獲得的，其證據(jù)強(qiáng)度又受原始研究質(zhì)量的影響[68] 。系統(tǒng)評價(jià)是循證醫(yī)學(xué)重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來源之一，但只有高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)才能為臨床醫(yī)師、患者及其他決策者提供科學(xué)依據(jù)，否則很可能會誤導(dǎo)決策者[69]。因此，中藥注射劑治療冠心病系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)級別和證據(jù)質(zhì)量有待提高，研究工作者有必要嚴(yán)格根據(jù)PRIMSA聲明和AMSTAR量表對已有的原始臨床研究和系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，以期能夠進(jìn)一步研究中藥注射劑治療冠心病的有效性和安全性。

3.5 局限性

系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)作為一種新的研究手段，具有極大的發(fā)展?jié)摿?，但本研究還存在一定局限性，其原因可從2個方面分析，一是系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)制作與報(bào)告目前尚無公認(rèn)的統(tǒng)一要求，其本身存在報(bào)告形式不一，且無成型的報(bào)告質(zhì)量規(guī)范等問題[6]；二是其結(jié)論的可靠性及完整性受納入系統(tǒng)評價(jià)的影響，根據(jù)AMSTAR量表和PRIMSAS聲明，本研究所納入系統(tǒng)評價(jià)存在諸多方法質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量問題，評分質(zhì)量不高，另外，系統(tǒng)評價(jià)存在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和高異質(zhì)性也會對系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)結(jié)論的可靠性造成一定影響[7071]。

4 結(jié)論

中藥注射劑治療冠心病具有一定療效，但由于系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)制作方法不統(tǒng)一或系統(tǒng)評價(jià)研究質(zhì)量偏低等問題使研究存在一定局限性，本研究仍需高質(zhì)量、大樣本原始研究進(jìn)一步驗(yàn)證，且所有將要開展的系統(tǒng)綜述/Meta分析有必要嚴(yán)格根據(jù)PRIMSA聲明和AMSTAR量表進(jìn)行自我評價(jià)，以保證最終的系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)所獲得分析結(jié)果可靠和完整。

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[責(zé)任編輯 曹陽陽]