視頻自我評估在規(guī)培醫(yī)師顯微手術(shù)自信心和感知能力培養(yǎng)中的作用

吳昌凡，李珊珊，余 燕，曹 笑，徐宏光

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.眼科；2.脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

能力和信心是外科醫(yī)生的基本素質(zhì)，能力指的是外科醫(yī)生所需技術(shù)和技能的掌握，而信心指的是外科醫(yī)生相信自己擁有并能夠執(zhí)行這些技能的信念[1]。眼科顯微手術(shù)操作同樣需要術(shù)者具有足夠熟練的技術(shù)能力以及充分的信心水平?，F(xiàn)有大量方法(模擬訓練、wet-labs等)通過微創(chuàng)手術(shù)的虛擬現(xiàn)實模擬環(huán)境來訓練顯微手術(shù)技能，以便讓學員更好地在現(xiàn)實世界進行操作[2-3]。但目前探討眼科規(guī)培醫(yī)師顯微手術(shù)信心水平的訓練方法和評價體系的研究并不多。視頻教學是住院醫(yī)師臨床技能培訓的主要手段之一，被運用在眾多科室中，尤其在外科手術(shù)操作技能方面[4-5]。視頻教學可分為視頻學習和視頻評估兩類。視頻評估多被用在對學員操作表現(xiàn)的判斷，以及對學員的一種反饋手段。這種視頻評估學習模式是否能提高自信心水平的研究未見報道。本研究利用眼科顯微手術(shù)視頻，通過規(guī)培醫(yī)師自我評估的教學方法，來比較學員學習前后對翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)中基本顯微技術(shù)的感知和自信能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取弋磯山醫(yī)院眼科進行專業(yè)碩士培養(yǎng)以及規(guī)范化培訓學員23人為研究對象， 視頻評估學習時間選在學員入科6個月后進行，所有參加學員在醫(yī)院系統(tǒng)培訓體系已經(jīng)經(jīng)過模擬手術(shù)操作以及動物實驗等培訓后,對顯微手術(shù)有一定認知的基礎(chǔ)上進行。低年資學員(PGY≤2年)包括1年級學員6人，2年級4人；高年資學員(PGY>2年)包括 3年級及以上13人。

1.2 視頻和評估表 視頻錄像在手術(shù)室眼科顯微鏡下拍攝，手術(shù)操作由指導教師和規(guī)培醫(yī)師共同完成，以增加評估者對細節(jié)的感知能力。錄像給予一定的剪接，保留需要評估的每一步驟從起始到完成，整個視頻時長約14 min。評估者被要求獨立評估錄像，并根據(jù)眼科手術(shù)技能評估表評分系統(tǒng)對視頻中顯微手術(shù)技能進行評分。采用的評估表[6-7]依據(jù)國際通用的眼科顯微手術(shù)結(jié)構(gòu)評分表(包含斜視手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)等評價)作簡單刪減，保留外眼手術(shù)顯微技能，主要包括顯微鏡下結(jié)膜浸潤麻醉、結(jié)膜切口和分離、胬肉和角膜分離與切除、移植結(jié)膜瓣取材和結(jié)膜瓣縫合共5項顯微技術(shù)，代表顯微鏡下最基本的操作技能。按李克特評分設(shè)定1～5分的基礎(chǔ)上，1分為新手,5分為專家(見表1)。

表1 基于視頻中翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)的顯微技術(shù)評分標準

1.3 評估實施 在對視頻評估之前，參與者完成對自身顯微手術(shù)能力的自我評價，采用的是同一評價表格進行調(diào)查。1周后，給學員提供視頻錄像，視頻評估過程中，不允許快進，但可以反復回放，完成對細節(jié)的評估。當學員完成視頻評估后，被要求再次完成對自己顯微手術(shù)技能的預測評估，并同時完成一份對視頻評估教學模式的調(diào)查問卷?；谙嗤脑u分體系，邀請5位高年資帶教老師進一步評估，觀察帶教老師和學員對顯微手術(shù)技能的感知差異。

2 結(jié)果

2.1 23名規(guī)培醫(yī)師視頻評估前后自信心比較 5項顯微技能總得分提高，在胬肉角膜分離、結(jié)膜瓣制作以及結(jié)膜縫合技術(shù)的自我評價高于評估前自信心水平。見表2。

2.2 不同年資間學員評估前后自信心水平比較 低年資規(guī)培醫(yī)師自信心水平總得分提高，高年資規(guī)培醫(yī)師差異無統(tǒng)計學意義。在低年資學員中，除浸潤麻醉技術(shù)外，胬肉結(jié)膜分離、胬肉角膜分離和結(jié)膜瓣制作的自我評價高于針對視頻評估前顯微手術(shù)評估評分；而在高年資學員中，所評估的5項技術(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 規(guī)培醫(yī)師與帶教老師對視頻臨床技能感知比較 規(guī)培醫(yī)師對顯微技術(shù)自我評估總分與指導老師的綜合評估總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但規(guī)培醫(yī)師在結(jié)膜瓣制作上自我評估得分低于指導老師評估得分(P<0.05)，其他4項顯微技術(shù)評估得分兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 規(guī)培醫(yī)師在視頻自我評估前后自信心水平的比較

表3 不同年資間規(guī)陪醫(yī)師在視頻評估前后自信心水平比較

表4 規(guī)培醫(yī)師與指導教師在對視頻中顯微技術(shù)的感知

2.4 規(guī)培醫(yī)師對視頻評估教學方法評價 學員對視頻評估教學模式主觀感受的問卷調(diào)查結(jié)果顯示， 認為能提高顯微手術(shù)技能自信心水平和操作積極主動性為100.0%，對能提高顯微手術(shù)操作技能及學習效率、增加學習興趣持贊同態(tài)度為91.30%。見表5。

表5 規(guī)培醫(yī)師對采用視頻自我評估教學模式進行顯微手術(shù)自信心水平培訓的評價[n(%)]

3 討論

視頻自我評估是學習者通過對視頻中呈現(xiàn)手術(shù)操作技術(shù)的自我學習和自我反思的一種學習方法，強調(diào)以學習者為中心，可增強學習者的臨床技能和自信心。本研究表明，基于翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)視頻評估教學方法對于低年級的規(guī)培醫(yī)師在提高顯微手術(shù)基本技能的自信心上有一定效果，尤其是在胬肉和角膜分離以及結(jié)膜瓣的制作等方面；但高年資規(guī)培醫(yī)師自信心水平未見明顯提升。

自信心會影響個人承擔任務(wù)的意愿，在住院醫(yī)師臨床技能培訓的同時,自信心的培養(yǎng)也逐漸被各學科重視。Nakazato等[8]對一年級普外科住院醫(yī)師通過一天集中訓練營的方式，為住院醫(yī)生提供內(nèi)窺鏡檢查、腹腔鏡檢查和腹部檢查的學習機會，增強了住院醫(yī)生的信心，同時提高一些基本的外科技能。 Hossino等[9]觀察26名住院醫(yī)生使用高仿真兒科模擬器的訓練后，在新生兒重癥監(jiān)護能力自信心水平上有明顯的增加,尤其在治療和監(jiān)管新生兒呼吸暫停的能力以及放置臍靜脈導管的能力上。本研究通過視頻自我評估,發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師在翼狀胬肉手術(shù)中的顯微手術(shù)技能自信心水平出現(xiàn)類似的提高。不同的是,我們的結(jié)果顯示,并不是所有評估表中的顯微技能自信心水平都有提高。只有相對復雜的顯微技能，經(jīng)過該教學方法其自信心才有提高，這也要求我們對學員基本的技能培訓要進一步提早,從而有利于規(guī)培醫(yī)師的自信心早日增強。

自信心水平提高在不同年資之間存在差異,大多研究顯示在低年資住院醫(yī)師中獲得明顯提高。Gilmer等[10]在關(guān)節(jié)鏡訓練課程中，發(fā)現(xiàn)1年級的研究生在經(jīng)過課程訓練后，鏡下打結(jié)的信心提升較二年級研究生明顯。 Montgomery等[11]在三維打印(3Dp)骨折模型改善骨科培訓生自信心的研究中發(fā)現(xiàn)，這種效果隨著實習年資的增高而減弱。我們的數(shù)據(jù)也得到相同的結(jié)論,顯示低年資住院醫(yī)師在對術(shù)中基本手術(shù)技能操作的自信心得到提高，而在高年資學員并沒有看到明顯提升。高年資醫(yī)師信心增加不明顯，是因為本次視頻評估課程主要是針對基礎(chǔ)顯微手術(shù)技能，對于高年資醫(yī)師來說已經(jīng)擁有這類技能。但我們相信只要顯微技能具有適當?shù)南鄬碗s性，這種教學方法將對所有級別的住院醫(yī)師都有價值，這也提示對規(guī)培醫(yī)師的培訓要進行差異化的教學。

視頻自我評估的能力是對視頻中技術(shù)的一種感知能力，并不是與生俱來的，需要不斷的訓練和良好的反饋，這種能力在初學者和帶教老師之間存在一定的差距。Hu等[12]對初學者進行一個關(guān)于縫合和打結(jié)等5項外科操作技能的視頻自我評估和指導教師評估，發(fā)現(xiàn)學員的自我評價得分顯著高于教師的評估。我們的研究中沒有看到明顯的認知上差異，可能源于采用的評估視頻來自于指導教師完成的手術(shù)顯微技能，接近于評分標準，而Hu等的研究中視頻是學員自己訓練的視頻。本研究利用視頻進行自我評估的教學模式被大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師接受和歡迎，但仍有一定的局限性:①本研究目的是對規(guī)培醫(yī)師掌握顯微基本技能的自信心加以評估，沒有關(guān)注實際操作能力，應(yīng)進一步觀察這種信心的提高與自身能力提高是否一致。②翼狀胬肉手術(shù)視頻并不能完全覆蓋眼科顯微手術(shù)技能，尤其是內(nèi)眼手術(shù)。③本研究選擇的視頻并非是標準示教視頻。但類似的研究顯示對高年資住院醫(yī)師而言,盡管觀看未編輯的視頻,也能得出較高的評分間一致性[13]。④本研究在評估學習過程中，不能現(xiàn)場監(jiān)控質(zhì)量，可能存在不誠實的評估，這需要學員個人的積極性和主動性。

自我視頻評估教學模式的訓練顯示了規(guī)培醫(yī)師對完成眼科相關(guān)顯微手術(shù)的技能信心得到增加，特別是在低年資的受訓人員中?，F(xiàn)行住院醫(yī)師培訓期間接觸真實世界中手術(shù)操作的機會越來越少，而優(yōu)化加速微型課程將是外科教育工作者面臨的持續(xù)挑戰(zhàn)。在這種情況下，視頻自我評估更加注重“以學生為中心”的理念，是一種有價值的工具，值得在各種情況下進一步研究。