提升自我效能感在老年腦卒中患者吞咽功能康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

陳曉梅，孫桂枝，王 菲，陶瓊瓊，丁書蕓，張玉琴

(安徽省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,安徽 合肥 230041)

腦卒中是急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。目前，我國(guó)每年腦卒中的發(fā)病人數(shù)增加200萬(wàn)名以上[1]。腦卒中患者因腦神經(jīng)支配障礙常合并吞咽功能障礙，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。臨床上對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙主要通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練來(lái)改善神經(jīng)支配、避免口咽部肌肉萎縮[2-3]。腦卒中患者易產(chǎn)生消極和低落的情緒，訓(xùn)練積極性不高，因此提升康復(fù)訓(xùn)練的自我效能感能夠增加患者訓(xùn)練的積極性，提高康復(fù)效果[4]。本研究在老年腦卒中患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加自我效能的干預(yù)，以改善其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月～2018年6月入住安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，年齡≥60歲的腦卒中患者92例，其中缺血性腦卒中84例(91.3%)，出血性腦卒中8例(8.7%)，所有研究對(duì)象均符合中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2013年版)[5]的吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腫瘤病史、頭頸手術(shù)史、胃食管反流疾病、其他疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；伴發(fā)精神障礙者、合并癡呆者；意識(shí)模糊者。為避免兩組康復(fù)護(hù)理時(shí)的干擾，將2017年7～12月收治的46名患者作為對(duì)照組，其中缺血性腦卒中41例(89.1%)，出血性腦卒中5例(10.9%)；2018年1～6月收治的46名患者作為觀察組，其中缺血性腦卒中43例(93.5%)，出血性腦卒中3例(6.5%)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組患者予常規(guī)護(hù)理及吞咽功能康復(fù)護(hù)理。其中吞咽功能康復(fù)護(hù)理包括①口腔肌肉鍛煉：張口、鼓腮、吐氣等動(dòng)作 (每日3次，5分鐘/次)；②舌運(yùn)動(dòng)功能鍛煉：做多個(gè)方向的伸-卷-頂舌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難，則用紗布牽引舌頭行被動(dòng)的伸舌運(yùn)動(dòng) (每日3次，5分鐘/次)；③冷刺激訓(xùn)練：用預(yù)先冰凍保存的棉簽對(duì)舌根、軟腭、腭弓和咽后壁進(jìn)行輕觸(每日3次，5分鐘/次)；④門德爾松吞咽訓(xùn)練：先空吞咽3～5次，吞咽時(shí)用舌抵住上腭，屏住呼吸，喉部抬升3～5 s，然后再吞咽(每日2次，5分鐘/次)[6]。

1.2.2 觀察組護(hù)理干預(yù) 觀察組患者除予常規(guī)護(hù)理及吞咽功能康復(fù)護(hù)理外，增加自我效能的干預(yù)，我們稱之為提升自我效能感的綜合康復(fù)護(hù)理。具體措施如下。

1.2.2.1 成立多學(xué)科康復(fù)護(hù)理協(xié)作小組 參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員、臨床高級(jí)職稱醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師共同制定規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)方案[7]。臨床醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行腦卒中的病理生理學(xué)、吞咽功能障礙等并發(fā)癥的誘因講解、康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作分解等培訓(xùn)。研究人員在病區(qū)張貼康復(fù)訓(xùn)練海報(bào)，制作康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，以突出康復(fù)訓(xùn)練的重要性，分發(fā)給觀察組患者。方案由3名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行實(shí)施。對(duì)患者培訓(xùn)5次，住院當(dāng)天進(jìn)行首次干預(yù)，根據(jù)患者實(shí)際情況每隔1～2 d進(jìn)行一次干預(yù)，每次干預(yù)至少進(jìn)行30 min 。

1.2.2.2 吞咽功能康復(fù)護(hù)理 同對(duì)照組。

1.2.2.3 攝食功能康復(fù)護(hù)理 患者取坐位，若有困難則床頭抬高30°～60°，頭前屈，選取營(yíng)養(yǎng)豐富、溫涼糊狀食物以利于吞咽。選擇小規(guī)格湯勺將食物送至舌根部，利于吞咽。采用空吞咽法與進(jìn)食交替法，宜慢不宜快[8]。

1.2.2.4 模擬進(jìn)食動(dòng)作 選用塑料碗、塑料勺子、玻璃球作為模擬餐具和食物，在患者進(jìn)餐后1 h左右用偏癱上肢進(jìn)行模擬進(jìn)食動(dòng)作訓(xùn)練。步驟為：坐位或半臥位→ 抓握勺子→ 攝取模擬食物→ 將食物送至嘴旁。每天進(jìn)行40～50次完整的進(jìn)食模擬動(dòng)作[9]。

1.2.2.5 自我效能感的提升 社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為自我效能是人們?cè)谔囟ōh(huán)境情況下對(duì)完成某項(xiàng)工作的判斷，也就是執(zhí)行相關(guān)行為能力的信心[10]。自信心培養(yǎng)的干預(yù)是基于班杜拉自我效能理論的4個(gè)主要影響因素，即直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、語(yǔ)言說(shuō)服和情緒指導(dǎo)[10]。我們根據(jù)以上4個(gè)影響因素，制定了實(shí)施方案。①增加直接經(jīng)驗(yàn)。來(lái)源于患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)后的直接體會(huì)。患者通過(guò)學(xué)習(xí)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和技巧，每天重復(fù)練習(xí)，機(jī)體功能在鍛煉中得到改善，讓患者逐漸體驗(yàn)成功；鼓勵(lì)患者反復(fù)訓(xùn)練以達(dá)到階段目標(biāo)，并對(duì)其予以肯定，這是獲取自我效能感的最重要途徑。②增加替代經(jīng)驗(yàn)。定期組織交流會(huì)，通過(guò)相互討論與溝通，分享成功的喜悅；同時(shí)邀請(qǐng)同類疾病成功康復(fù)的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心；通過(guò)指導(dǎo)患者觀察病情類似的病友鍛煉，觀看恢復(fù)情況較好的病友康復(fù)訓(xùn)練視頻，從而使其獲得對(duì)自己能力的恰當(dāng)評(píng)估，增強(qiáng)其樂(lè)觀的心態(tài)。③語(yǔ)言說(shuō)服。護(hù)士進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的同時(shí)鼓勵(lì)患者克服困難，動(dòng)員病友現(xiàn)身說(shuō)法，醫(yī)護(hù)人員及家屬給予患者正面的評(píng)價(jià)，增強(qiáng)其自我效能感。④情緒喚醒。有效的交流、示范和監(jiān)督，親朋好友的探訪可以減輕患者的顧慮，減輕自我感受負(fù)擔(dān)水平，提高訓(xùn)練的依從性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分，兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生情況。采用日本藤島一郎腦卒中后攝食障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為0～10分，10分表示正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙的程度越嚴(yán)重。日常生活能力評(píng)分參照Barthel指數(shù)進(jìn)行，每項(xiàng)0～10分，共10項(xiàng)，得分?jǐn)?shù)值與日常生活能力成正相關(guān)。生活質(zhì)量評(píng)分運(yùn)用SF-36量表，得分越高，說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。采用中文版腦卒中康復(fù)自我效能量表(stroke self-efficacy questionnaire,SSEQ)[12]評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的自我效能，共13項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目得分0～10分，得分越高說(shuō)明患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練越有信心。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組患者46例，其中男21例(45.7%)，女25例(54.3%)；年齡60～81歲，中位年齡71歲。觀察組患者46例，其中男26例(56.5%)，女20例(43.5%)；年齡60～84歲，中位年齡76歲，觀察組與對(duì)照組的患者受教育程度均以初中及以下為主(65.2%vs. 63.0%)。兩組患者年齡(t=1.021，P=0.930)、性別(χ2=1.087，P=0.297)、教育程度(χ2=0.462，P=0.927)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能、Barthel指數(shù)、生存質(zhì)量評(píng)分和自我效能的比較 干預(yù)前吞咽功能、Barthel指數(shù)、生存質(zhì)量評(píng)分和運(yùn)動(dòng)自我效能得分在兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組的吞咽功能評(píng)分、Barthel 指數(shù)、生存質(zhì)量評(píng)分均提升，觀察組的自我效能得分提高；干預(yù)后吞咽功能、Barthel指數(shù)、生存質(zhì)量評(píng)分和自我效能得分高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后各指標(biāo)的比較

*干預(yù)后與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較 通過(guò)比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組較對(duì)照組少，經(jīng)Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中營(yíng)養(yǎng)不良觀察組有1例(2.2%)，對(duì)照組有3例(6.5%)(P=0.617)；誤吸觀察組有1例(2.2%)，對(duì)照組有4例(8.7%)(P=0.361)；吸入性肺炎觀察組有0例(0.0%)，對(duì)照組有2例(4.3%)(P=0.495)。

3 討論

吞咽困難是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率報(bào)道在50%～80%[13]。吞咽功能障礙是導(dǎo)致吸入性肺炎的一個(gè)重要原因，患者并發(fā)吸入性肺炎病死率高達(dá)45%，大約有6%的腦卒中患者在1年內(nèi)死于吸入性肺炎[14]。此外，吞咽困難已被證明與營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用高有關(guān)。吞咽是涉及5對(duì)顱神經(jīng)和50塊不同平滑肌和骨骼肌的復(fù)雜的神經(jīng)肌肉活動(dòng)[14]。腦卒中患者由于大腦血氧供給不足引起神經(jīng)元損傷和死亡，出現(xiàn)吞咽的啟動(dòng)和吞咽相關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)性下降，導(dǎo)致吞咽功能障礙。

吞咽功能的恢復(fù)主要依靠吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中早期有一個(gè)增強(qiáng)神經(jīng)可塑性的窗口，其主要機(jī)制是皮質(zhì)重組，即受損大腦的功能轉(zhuǎn)移到其他未受損的大腦區(qū)域，重新構(gòu)建活動(dòng)反射[15]。在此期間，大腦對(duì)損傷的動(dòng)態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)，康復(fù)護(hù)理可能有效。動(dòng)物研究表明，缺血損傷后，會(huì)觸發(fā)一系列遺傳、分子、細(xì)胞和電生理事件，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)[10]。早期進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理(腦卒中后24～72 h開始)可以減少炎癥細(xì)胞因子，收緊血腦屏障，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生[13]。因此，腦卒中發(fā)病后盡早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量[16]。老年腦卒中患者主觀能動(dòng)性差，較青年患者吞咽功能恢復(fù)差，故該研究選取年齡≥60歲的腦卒中患者，給予干預(yù)后患者吞咽功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分均得到提升，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果相同，適當(dāng)?shù)目祻?fù)護(hù)理能夠促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，患者心理和行為的護(hù)理越來(lái)越受到關(guān)注，且具有一定的臨床意義。腦卒中患者的康復(fù)治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，對(duì)其心理健康有著較高的要求。腦卒中多急性起病，迅速引起各種功能缺失，極易導(dǎo)致患者對(duì)治療和恢復(fù)失去信心；同時(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生的疼痛和不適感又會(huì)加重患者焦慮、抑郁等不良心理，使其對(duì)自我效能的判斷大大降低，對(duì)其后期的日常生活能力及生存質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。

自我效能感是一個(gè)人對(duì)自己表現(xiàn)能力的信念，它與個(gè)人的信心、動(dòng)機(jī)、行為和環(huán)境有關(guān)。最近的研究已經(jīng)開始評(píng)估自我效能對(duì)活動(dòng)和參與的作用，并被認(rèn)為是影響腦卒中后活動(dòng)和參與度的一個(gè)關(guān)鍵因素[5,17]。Tao等[4]的一項(xiàng)研究表明，自我效能感會(huì)影響卒中后患者的自我報(bào)告活動(dòng)和參與。腦卒中患者因肢體、語(yǔ)言功能障礙，日常生活能力下降等原因易產(chǎn)生消極和低落的情緒，訓(xùn)練的積極性不高?；颊呷朐簳r(shí)心理活動(dòng)較為繁雜，自我感受負(fù)擔(dān)較重[18]，我們通過(guò)制定提升自我效能感的具體方案，系統(tǒng)性地提供醫(yī)務(wù)人員及病友間的交流和幫助；護(hù)理人員對(duì)不同患者提供針對(duì)性的指導(dǎo)和鼓勵(lì)，緩解其孤獨(dú)感，增強(qiáng)其康復(fù)的勇氣和訓(xùn)練的自信心。此外，康復(fù)手冊(cè)和宣傳海報(bào)也彌補(bǔ)了老年人記憶力下降的不足，時(shí)刻提醒患者進(jìn)行訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的訓(xùn)練自我效能得到提升，吞咽功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分均高于觀察組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，我們觀察到兩組干預(yù)后吞咽功能障礙各種并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分析原因，可能與患者住院時(shí)間較短，觀察時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理使腦卒中患者的吞咽功能明顯得到改善，提高其生存質(zhì)量、日常生活能力。而對(duì)該類患者進(jìn)行提升自我效能感的綜合康復(fù)護(hù)理具有更加積極的作用。本研究不足之處在于主要關(guān)注短期的影響，并未做長(zhǎng)期隨訪；我們下一步的計(jì)劃將增大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探討該方案對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的效果。