腹主動(dòng)脈球囊阻斷在骶骨及骨盆腫瘤切除中的應(yīng)用與康復(fù)護(hù)理

沈啟玲，楚月月，李倫蘭，胡 勇

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.骨病骨腫瘤外科；2.護(hù)理部，安徽 合肥 230022)

骶骨、骨盆腫瘤治療難度大，涉及腰骶神經(jīng)叢、大血管及盆腔臟器等，是醫(yī)護(hù)患共同面臨的挑戰(zhàn)。目前主要的治療策略是手術(shù)切除，但是此處神經(jīng)血管豐富，解剖復(fù)雜，術(shù)中出血量大，常導(dǎo)致手術(shù)視野不良，重要結(jié)構(gòu)及腫瘤邊界不清晰，手術(shù)進(jìn)展緩慢，影響腫瘤切除和重要結(jié)構(gòu)的分離、顯露和保護(hù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥增多[1]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)逐漸成熟并應(yīng)用于創(chuàng)傷手術(shù)出血的控制[2]。本研究應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)，減少骶骨、骨盆腫瘤術(shù)中出血，使術(shù)野清晰，便于切除腫瘤，配合全面的圍手術(shù)期護(hù)理，取得良好療效?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)及其臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010年1月～2019年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下腫瘤切除與重建手術(shù)的骶骨或骨盆腫瘤患者20例。其中男12例，女8例；平均年齡(55.95±9.02)歲；骶骨腫瘤18例(Ⅰ區(qū)6例、Ⅰ+Ⅱ區(qū)8例、Ⅱ區(qū)4例)；骨盆腫瘤2例(Ⅰ+Ⅱ+Ⅳ區(qū)1例、Ⅱ+Ⅲ區(qū)1例)。病理診斷為骶骨脊索瘤5例，骶骨神經(jīng)源性腫瘤4例，骶骨骨肉瘤2例，骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤3例，骶骨漿細(xì)胞骨髓瘤1例，骨盆軟骨肉瘤2例，病理不明3例。腫瘤切除過程均在腹主動(dòng)脈球囊阻斷下進(jìn)行。

1.2 腹主動(dòng)脈球囊置入及腫瘤切除與重建 術(shù)前血管超聲測定腹主動(dòng)脈內(nèi)徑選取合適球囊。股動(dòng)脈穿刺(一般經(jīng)右側(cè)進(jìn)入)，置入動(dòng)脈導(dǎo)管和導(dǎo)絲，將球囊置入腹主動(dòng)脈相當(dāng)于L2～4平面，仔細(xì)識(shí)別三通閥，造影劑注入球囊并透視，顯示球囊及相關(guān)骨性標(biāo)志，證實(shí)球囊位置準(zhǔn)確后固定球囊導(dǎo)管，抽出球囊造影劑，準(zhǔn)備手術(shù)。充分顯露并保護(hù)主要血管及神經(jīng)等結(jié)構(gòu)后，向球囊注入生理鹽水快速阻斷腹主動(dòng)脈，快速切除腫瘤。除單純骶骨Ⅱ區(qū)腫瘤4例未作重建外，其余均作腰-骨盆或半骨盆-髖關(guān)節(jié)重建。球囊阻斷血流時(shí)間控制在90 min內(nèi)，拔出球囊時(shí)，邊按壓邊緩慢抽出，股主動(dòng)脈穿刺點(diǎn)按壓15 min后用厚敷料加壓包扎24 h，穿刺側(cè)髖部制動(dòng)12 h。

1.3 圍手術(shù)期觀察與護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 骶骨、骨盆腫瘤患者往往擔(dān)心術(shù)中損傷主要血管神經(jīng)導(dǎo)致大小便功能障礙、下肢癱瘓，甚至危及生命；腫瘤難以切除徹底，病情復(fù)發(fā)；部分患者由于家庭關(guān)系和經(jīng)濟(jì)條件等，往往承受著巨大的心理壓力[3]。我們采用相應(yīng)的心理護(hù)理措施，針對(duì)患者接受應(yīng)激性醫(yī)學(xué)操作的心理行為進(jìn)行干預(yù)：運(yùn)用森田療法[4]，準(zhǔn)確把握患者所處的圍手術(shù)期一般適應(yīng)綜合征的不同階段[5]，在了解患者心理特點(diǎn)后，應(yīng)用共情心理模式[6]，實(shí)現(xiàn)護(hù)患雙方的溝通、理解和心理傳達(dá)，提高患者信心和依從性。

1.3.2 術(shù)前觀察及一般護(hù)理 醫(yī)護(hù)共同采集病史，關(guān)注有無出血傾向、血液高凝狀態(tài)等相關(guān)病史，檢查體征；檢測血D-二聚體、乳酸脫氫酶(LDH)；評(píng)估穿刺部位皮膚條件及該側(cè)髖關(guān)節(jié)能否置于中立位；術(shù)前3 d開始無渣飲食，聚乙二醇清潔腸道，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸；備血及成分血制品，如冷沉淀、單采血小板等；指導(dǎo)患者行腹肌舒縮運(yùn)動(dòng)及肛門和尿道括約肌舒縮訓(xùn)練：用力收縮，持續(xù)15 s左右，放松5 s，15 min/次，每日5次，以提高術(shù)后大小便控制能力。訓(xùn)練床上大小便，防止術(shù)后便秘和尿潴留；指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、咳痰、吹氣球提高肺活量，必要時(shí)予以術(shù)前霧化吸入。

1.3.3 術(shù)中觀察與護(hù)理 密切觀察患者生命體征，開通2～3條靜脈通路，留置導(dǎo)尿管，記錄出入量及手術(shù)時(shí)間，保證出入量平衡；觀察其呼吸和循環(huán)，確保導(dǎo)管及監(jiān)測裝置的穩(wěn)定性；應(yīng)用加溫裝置軀體保溫，加溫輸血輸液，溫鹽水沖洗創(chuàng)面，保持體溫在正常范圍；觀察球囊置入穿刺部位情況，球囊導(dǎo)管口棉墊保護(hù)，防止皮膚及動(dòng)脈受壓。檢查球囊放置是否順暢，固定是否牢靠。記錄球囊阻斷時(shí)間并提醒麻醉醫(yī)師，同時(shí)記錄尿量變化，防止球囊移位阻斷腎動(dòng)脈。確保手術(shù)時(shí)球囊充盈，充分阻斷腹主動(dòng)脈，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。及時(shí)提醒手術(shù)組醫(yī)生球囊阻斷時(shí)間，第一次阻斷在60 min內(nèi)，放松球囊，間隔10～15 min后可再次阻斷。快速阻斷，緩慢復(fù)通為原則。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，出現(xiàn)心率加快、血壓下降應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并查找原因；觀察記錄引流液顏色、性狀及引流量，若引流液>100 mL/h需立即告知醫(yī)生，必要時(shí)探查止血；避免增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可囑患者流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主；病情平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者四肢功能鍛煉，肺功能訓(xùn)練，以及會(huì)陰括約肌、肛提肌、逼尿肌舒縮訓(xùn)練。

球囊置入側(cè)肢體中立位制動(dòng)12 h。肢體保暖，以防引起血管痙攣；股動(dòng)脈穿刺處無菌敷料加壓包扎并按壓止血20～30 min；密切觀察穿刺點(diǎn)包扎的松緊情況，局部有無皮下及深部血腫、皮膚青紫、活動(dòng)性出血；觀測下肢末梢感覺、肌力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)；觀察下肢皮溫、色澤，檢查下肢Homan征、Neuholf征等，監(jiān)測血D-二聚體、LDH，防止下肢動(dòng)靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料采用M(P25，P75)描述，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)，其余采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 平均手術(shù)時(shí)間(209.45±64.12) min。單次球囊阻斷時(shí)間(48.61±7.82) min，再次阻斷者需間隔10 min，球囊總阻斷時(shí)間(75.00±7.07) min。術(shù)中出血(2135.00±1123.09) mL，術(shù)中輸血(1858.39±923.60) mL。所有患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后引流量(1019.39±323.60) mL。無全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發(fā)生，無深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和再灌注損傷等球囊相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 本組全部20例球囊阻斷效果良好，無球囊破裂或血管破裂等并發(fā)癥。術(shù)后血管超聲提示3例小腿肌間靜脈血栓，行常規(guī)抗凝處理。隨訪1～48個(gè)月，1例骶骨脊索瘤術(shù)后22個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.35%；單側(cè)S1神經(jīng)根切除致足下垂1例；單側(cè)S2、S3神經(jīng)根切除致大小便功能錯(cuò)亂2例。

2.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 患者術(shù)前術(shù)后D-二聚體、LDH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。使用非參數(shù)檢驗(yàn)方法結(jié)果表明應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后有無DVT與術(shù)前D-二聚體、LDH和術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與球囊阻斷時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。使用Fisher確切概率法分析結(jié)果表明應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后DVT形成與患者年齡、Caprini血栓分級(jí)、術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與球囊阻斷總時(shí)間和阻斷次數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 患者手術(shù)前后D-二聚體及LDH變化

表2 有無DVT患者的術(shù)前D-二聚體及LDH比較

表3 應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊行骶骨腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后DVT形成的單因素分析

3 討論

腹主動(dòng)脈球囊阻斷是一種控制出血的介入技術(shù)[7-8]，該技術(shù)廣泛應(yīng)用于骶骨、骨盆和盆腔部位術(shù)中出血的控制[9-10]。骶骨、骨盆區(qū)側(cè)支循環(huán)豐富，有腰骶神經(jīng)叢、大血管、盆腔臟器等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)顯露困難，出血多。既往多種止血方式，控制出血效果不確切。因腫瘤血運(yùn)豐富，術(shù)中平均出血量達(dá)2000～6000 mL，甚至超過10 000 mL[11]，不易徹底切除腫瘤，因而局部復(fù)發(fā)率較高。腹主動(dòng)脈球囊阻斷是減少術(shù)中出血，利于滿意切除腫瘤的一種有效方法。與傳統(tǒng)的腹主動(dòng)脈腔外阻斷、動(dòng)脈栓塞等技術(shù)相比，球囊導(dǎo)管阻斷法具有微創(chuàng)、方便可控、止血效果顯著、對(duì)血管內(nèi)壁的壓力均勻、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[12]。但也存在動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和球囊移位阻斷腎動(dòng)脈而引起腎功能損害、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、穿刺部位大出血等風(fēng)險(xiǎn)。需要高度關(guān)注圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理。

良好的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。骶骨、骨盆腫瘤診治難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后因素復(fù)雜，患者及其家屬對(duì)手術(shù)療效、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和預(yù)后往往存在明顯的心理應(yīng)激。本組患者手術(shù)前后均出現(xiàn)不同程度的焦慮癥狀和心理障礙。因此我們對(duì)這些患者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)，情況得到明顯改善，對(duì)患者術(shù)后身體恢復(fù)也起到了至關(guān)重要的作用。

做好圍術(shù)期護(hù)理，可有效保護(hù)手術(shù)安全，減少球囊置入和球囊阻斷的手術(shù)并發(fā)癥[13]。要確保置入位置準(zhǔn)確，切忌反復(fù)粗暴操作，穩(wěn)妥固定和包扎，以防球囊位移、脫落及穿刺部位大出血。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處無菌敷料加壓包扎并按壓止血20～30 min；密切觀察穿刺點(diǎn)包扎情況，局部有無出血表現(xiàn)等。要特別關(guān)注術(shù)中體位的改變，正確的體位擺放利于手術(shù)操作和觀察護(hù)理[13]。安置體位既要符合手術(shù)操作的需要，又不能影響正常的呼吸循環(huán)及神經(jīng)功能。體位的變化會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等生理功能的變化[14]。注意體溫護(hù)理，采取保溫措施，防止低溫所致的組織低氧、低灌流、臟器功能減低、延遲復(fù)蘇、凝血功能障礙、易發(fā)感染及術(shù)后機(jī)能康復(fù)不良等，確保圍術(shù)期安全，減少并發(fā)癥發(fā)生[15]。

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是一把雙刃劍，它既能帶來無血視野下的手術(shù)，也因此引發(fā)一系列問題[16]。股動(dòng)脈穿刺置入球囊時(shí)可能會(huì)發(fā)生動(dòng)脈血腫、出血、DVT、假性動(dòng)脈瘤、加壓部位皮膚壓瘡、壞死、盆腔臟器及下肢軟組織缺血及再灌注損傷等。需向患者及其家屬講解股動(dòng)脈穿刺術(shù)后肢體制動(dòng)的意義，指導(dǎo)患者及護(hù)理員訓(xùn)練預(yù)防DVT等并發(fā)癥的方法[17]。術(shù)中要準(zhǔn)確判斷球囊置入位置，防止發(fā)生腎動(dòng)脈阻斷，置管操作要輕柔，忌反復(fù)粗暴穿刺，防止動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、穿刺部位巨大血腫、下肢動(dòng)靜脈血栓、假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥。本研究通過監(jiān)測術(shù)后D-二聚體、LDH，評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)和組織損傷反應(yīng)，加上圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理，各項(xiàng)觀察指標(biāo)顯示無明顯球囊阻斷并發(fā)癥、SIRS和MODS發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后肌間靜脈血栓與患者術(shù)中使用球囊阻斷次數(shù)和阻斷時(shí)間相關(guān)，雖然肌間靜脈血栓不會(huì)引起致命并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但也應(yīng)該引起我們的足夠重視，盡量減少術(shù)中使用球囊阻斷的次數(shù)和時(shí)間。