兒童普通型與重型甲型流行性感冒臨床分析與比較

祁正紅 林晶 滕淑

[摘要] 目的 對(duì)兒童普通型與重型甲型流行性感冒（甲流）進(jìn)行臨床分析與比較。 方法 選取自2017年8月～2018年1月在我院感染科住院的110例甲流患兒作為研究對(duì)象，搜集其臨床數(shù)據(jù)，按照疾病嚴(yán)重度分為普通型甲流（n=36）和重型甲流（n=74）兩組;所有甲流患兒均使用奧司他韋（達(dá)菲或可威）治療，按照發(fā)病后啟動(dòng)奧司他韋治療的時(shí)間將其分為48 h內(nèi)服用組（n=45）和48 h后服用組（n=65），分析比較不同組別一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥及治療情況的差異性。 結(jié)果 重型甲流患兒體重和年齡低于普通型甲流，而驚厥和肺炎發(fā)生率卻高于普通型甲流，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;發(fā)病48 h內(nèi)啟動(dòng)奧司他韋的患兒發(fā)熱天數(shù)明顯少于發(fā)病48 h后服用組（P<0.05），且達(dá)菲和可威療效無(wú)明顯差異，均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 相對(duì)來(lái)講重型甲流患兒體重更輕，年齡更小，發(fā)生驚厥和肺炎機(jī)會(huì)更多;48 h內(nèi)啟動(dòng)奧司他韋抗病毒治療，更有利于體溫好轉(zhuǎn)，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 兒童;甲型流感;疾病特征;奧司他韋

[Abstract] Objective To analyze and compare the ordinary influenza A and severe influenza A in children. Methods 110 children with influenza A who were hospitalized in the Department of Infectious Diseases of Hangzhou Children's Hospital from August 2017 to January 2018 were selected as the research subjects. The clinical data were collected. They were divided into ordinary influenza A（n=36） and severe influenza A（n=74）. All children with influenza A were treated with oseltamivir（Duffy or Covey）， who were divided into within 48-hour group（45 cases） and after 48-hour group（65 cases） according to the time when oseltamivir was started after the onset of illness. The differences in general information， clinical manifestations， laboratory results， complications and treatment between groups were analyzed and compared. Results The body weight and age of children with severe influenza A were lower than those of patients with ordinary influenza A， but the incidence of convulsions and pneumonia in the children with severe influenza A was higher than that of patients with ordinary influenza A， which were statistically different（P<0.05）. The number of fever days in within 48-hour group was significantly less than that in the after 48-hour group（P<0.05）， and there was no significant difference in the efficacy of Duffy and Covey， and no significant adverse reactions were found. Conclusion Relatively speaking， children with severe influenza A are lighter， younger， and have more chances of convulsions and pneumonia. Starting oseltamivir antiviral therapy within 48 hours is more conducive to temperature improvement and is safe and reliable.

[Key words] Children; Influenza A; Disease characteristics; Oseltamivir

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是一種由流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，容易在世界范圍內(nèi)造成流行和暴發(fā)[1]。兒童由于免疫力低下，是流感的易感人群，流感病毒感染率在不同國(guó)家一直都是最高的[2，3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，全世界每年大約有87萬(wàn)學(xué)齡前兒童因流感而住院。雖然流感往往是自限性的，但也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)果，甚至因并發(fā)癥而死亡。在一項(xiàng)薈萃分析中報(bào)道，在2008年有超過(guò)10萬(wàn)名5歲以下兒童死亡與流感相關(guān)，其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[5]。流感病毒屬正黏病毒科，為RNA（核糖核酸）病毒，根據(jù)核衣殼蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原不同，分為A型、B型、C型（或甲型、乙型、丙型）三型，其中以甲型流感病毒變異強(qiáng)、危害大。本研究通過(guò)收集臨床資料對(duì)兒童普通型與重型甲型流感（甲流）進(jìn)行臨床分析與比較，為臨床診治提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇自2017年8月～2018年1月在杭州市兒童醫(yī)院感染科住院診斷為甲流的患兒。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《流行性感冒診療方案（2018年版）》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膿毒血癥、休克、多臟器功能不全者;②存在基礎(chǔ)疾病者;③依從性差，不規(guī)則服用藥物者。其中，共納入110例，男55例，女55例，年齡5～134個(gè)月;體重8～48 kg;發(fā)熱天數(shù)2～10 d，平均（4.7±1.7） d;住院天數(shù)2～19 d，平均（5.8±2.1）d。根據(jù)《流行性感冒診療方案（2018年版）》分級(jí)，出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：①持續(xù)高熱>3 d，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰或胸痛;②呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺;③神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等;④嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn);⑤合并肺炎;⑥原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：①呼吸衰竭;②急性壞死性腦病;③膿毒性休克;④多臟器功能不全;⑤出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。其中普通型36例，重型74例（包括重型和危重型）。所有患兒入院當(dāng)日采靜脈血2 mL進(jìn)行血常規(guī)檢查，入院48 h內(nèi)完善胸片檢查。所有流感兒童均使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（瑞士巴塞爾豪夫邁，羅氏有限公司生產(chǎn)的達(dá)菲或宜昌長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的可威）治療。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集病例資料，記錄兒童一般情況（姓名、性別、年齡、體重、發(fā)熱天數(shù)及住院天數(shù)）等。按照疾病嚴(yán)重度分為普通型甲流（n=36）和重型甲流（n=74）兩組;所有甲流患兒均使用奧司他韋（達(dá)菲或可威）治療，按照發(fā)病后啟動(dòng)奧司他韋治療的時(shí)間將其分為48 h內(nèi)服用組（n=45）和48 h后服用組（n=65），分析比較不同組別一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥及治療情況的差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（正態(tài)分布）比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn);計(jì)量資料（非正態(tài)分布）比較采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whiney U檢驗(yàn)方法）;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲流患兒的一般情況、臨床特征、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查及用藥情況比較

重型甲流患兒年齡和體重均低于普通型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）;重型甲流患兒驚厥和肺炎發(fā)生率均高于普通型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）;其余住院天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、性別比例、不同程度發(fā)熱、咳嗽、聲嘶、嘔吐、腹瀉、喉炎、呼吸衰竭、重癥腦炎、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少癥發(fā)生率及達(dá)菲和可威使用情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組甲流患兒服用奧司他韋起始時(shí)間及劑型的發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)比較

普通型甲流患兒48 h內(nèi)服用奧司他韋組發(fā)熱天數(shù)低于48 h后服用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;48 h內(nèi)服用、48 h后服用兩組間的住院天數(shù)差異不顯著，即服藥時(shí)間對(duì)住院天數(shù)影響不顯著（P均>0.05）;普通型甲流患兒使用可威組與達(dá)菲組的發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表2。

重型甲流患兒48 h內(nèi)服用奧司他韋組發(fā)熱天數(shù)低于48 h后服用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;48 h內(nèi)服用、48 h后服用兩組間的住院天數(shù)差異不顯著，即服藥時(shí)間對(duì)住院天數(shù)影響不顯著（P均>0.05）;重型甲流患兒使用可威組與達(dá)菲組的發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 甲流患兒服用奧司他韋起始時(shí)間的發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)以及不良反應(yīng)比較

甲流患兒48 h內(nèi)服用奧司他韋組（n=45）發(fā)熱天數(shù)低于48 h后服用組（n=65）[（3.61±1.19）d vs.（5.48±1.63）d，P<0.05];48 h內(nèi)服用、48 h后服用兩組間的住院天數(shù)差異不顯著[（5.53±1.42）d vs.（5.89±2.49）d，P>0.05];所有患兒服用達(dá)菲或可威均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)（P>0.05）。

3 討論

兒童免疫力低下，是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群。文獻(xiàn)報(bào)道[6]流感是導(dǎo)致兒童急性呼吸道疾病的最常見(jiàn)原因之一。甲流病毒抗原變異幅度大，可發(fā)生抗原轉(zhuǎn)變，有許多亞型，曾多次引起世界性大流行，是人類面臨的主要公共健康問(wèn)題之一。WHO數(shù)據(jù)顯示[7]，在過(guò)去的11個(gè)流感流行季節(jié)中，高流感季個(gè)別兒童流感年感染率高達(dá)50%左右，其中5～9歲兒童感染率最高，5歲以下兒童流感相關(guān)住院率最高，重癥和死亡病例常發(fā)生在2歲以下兒童。本研究發(fā)現(xiàn)，重型甲流患兒年齡分布明顯低于普通型組[26.50（15.75，45.25）月 vs. 39.00（19.75，62.75）月]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)內(nèi)容保持一致（年齡<2歲更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥）[1，8]。因此進(jìn)一步提示重癥流感多分布在嬰幼兒，尤其是需重視對(duì)低年齡組甲流兒童的早期診治，同時(shí)加強(qiáng)其流感疫苗接種管理，尤其要針對(duì)非長(zhǎng)住的流動(dòng)兒童[9]，減少流感罹患機(jī)會(huì)。此外，本研究還證實(shí)重型甲流患兒體重明顯低于普通型組[12.75（10.50，16.50）kg vs. 15.25（12.50， 19.90）kg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此提醒兒科臨床醫(yī)生需更加重視低體重的甲流患兒發(fā)生重型甲流的幾率。然而國(guó)外研究[10，11]認(rèn)為肥胖削弱了機(jī)體對(duì)流感病毒的適應(yīng)性免疫反應(yīng)，似乎與本研究結(jié)論有一定相悖之處，但由于本文未進(jìn)行流感患兒體重指數(shù)（BMI）統(tǒng)計(jì)，所以無(wú)法進(jìn)一步驗(yàn)證。甲型流行性感冒主要通過(guò)飛沫傳播，也可以經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。其臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力、食欲減退、咽痛等，少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭或多臟器功能衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[12]。本組癥狀按出現(xiàn)頻率由高至低依次為發(fā)熱（高熱為主）、咳嗽、嘔吐等。病毒感染一般表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例增高。本研究中普通組和重型組分別有36.1%和25.7%外周血白細(xì)胞總數(shù)偏低，分別有50%、60.8%中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值。本研究提示流感病毒可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，多合并白細(xì)胞下降或粒細(xì)胞減少，對(duì)臨床上早期識(shí)別流感病毒患兒具有一定提示作用。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)重型甲流患兒驚厥和并發(fā)肺炎幾率明顯高于普通型，提示發(fā)生驚厥和（或）肺炎的患兒更容易發(fā)展成為重型甲流，一定程度上并發(fā)驚厥和（或）肺炎的患兒病情相對(duì)來(lái)講更危重，因此此類患兒應(yīng)受到更早干預(yù)治療和重視。

奧司他韋是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，可抑制流感病毒表面神經(jīng)氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放從而阻止感染新的宿主細(xì)胞，目前被臨床廣泛應(yīng)用于治療甲流[12-20]。研究證實(shí)在流感癥狀出現(xiàn)后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗病毒治療，最好是在48 h內(nèi);對(duì)于病程超過(guò)48 h的患兒使用奧司他韋仍可以從治療中獲益;盡早啟動(dòng)治療可改善重癥流感患兒預(yù)后[21]。即使在流感引起相關(guān)性肺炎的患兒人群中，發(fā)病48 h內(nèi)和48 h后給予奧司他韋治療的患兒熱程中位數(shù)比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是普通型還是重型甲流患兒，48 h內(nèi)使用奧司他韋抗病毒治療有利于體溫好轉(zhuǎn)，病情恢復(fù);越早進(jìn)行抗病毒治療，體溫下降越快。這可能與早期抗病毒治療有利于抑制病毒的復(fù)制相關(guān)。而奧司他韋的劑型，與發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性。而且所有甲流患兒服用奧司他韋均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，相對(duì)來(lái)講重型甲流患兒體重更輕，年齡更小，發(fā)生驚厥和肺炎機(jī)會(huì)更多;48 h內(nèi)啟動(dòng)奧司他韋抗病毒治療，更有利于體溫好轉(zhuǎn)，安全可靠。

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（收稿日期：2019-12-25）