鹽酸替羅非班在ST段抬高型急性心肌梗死急診PCI中的臨床療效

陳鋒 陳園園 張偉

[摘要] 目的 評價分析鹽酸替羅非班在ST段抬高型急性心肌梗死急診PCI中的臨床療效。 方法 以2017年1～12月本院治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者106例為研究對象，按入院號分為對照組53例，研究組53例;對照組接受基礎(chǔ)治療，研究組接受鹽酸替羅非班治療。比較兩組治療有效率、左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、心肌酶水平、肌鈣蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α以及不良反應(yīng)率。 結(jié)果 研究組的治療總有效率、左室射血分?jǐn)?shù)以及6 min步行距離高于對照組;研究組左心室收縮末期內(nèi)徑及左心室舒張末期內(nèi)徑低于對照組，研究組心功能較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療前的心肌酶水平以及肌鈣蛋白與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后的心肌酶水平以及肌鈣蛋白均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組嚴(yán)重心律失常、心源性休克死亡、梗死后心絞痛及大出血等心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在ST段抬高型急性心肌梗死急診PCI中采用鹽酸替羅非班治療，可改善患者微循環(huán)及心肌缺血狀態(tài)，提高治療效果，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸替羅非班;ST段抬高型急性心肌梗死;急診PCI;臨床療效

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of tirofiban hydrochloride in emergency PCI for ST-segment elevation acute myocardial infarction. Methods A total of 106 patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction treated in our hospital from January to December 2017 were enrolled in the study. The patients were divided into the conventional group（53 cases， basic treatment） and the study group（53 cases， tirofiban hydrochloride）. And then the treatment efficiency， left ventricular ejection fraction， six-minute walking distance， left ventricular end systolic diameter， left ventricular end diastolic diameter， myocardial enzyme level， and troponin and C-reactive protein， interleukin-6 and tumor necrosis factor-α， and adverse reaction rate between the two groups were compared. Results The total effective rate of the conventional group was lower（P<0.05）. The left ventricular ejection fraction and the six-minute walking distance of the study group were higher than those of the conventional group. The left ventricular end-systolic diameter and the left ventricular end-diastolic diameter were lower than those of the conventional group. The cardiac function of the group was better（P<0.05）. There was no significant difference in myocardial enzyme level and troponin between the study group and the conventional group before treatment（P>0.05）. The myocardial enzyme and troponin levels in the study group were lower than those in the conventional group， and the difference was significant（P<0.05）. The high-sensitivity C-reactive protein， interleukin-6 and tumor necrosis factor-α in the study group were lower than those in the conventional group（P<0.05）. The incidence of cardiovascular events such as severe arrhythmia， cardiogenic shock death， post-infarction angina， and major bleeding in the study group was lower than that in the conventional group（P<0.05）. Conclusion In the emergency PCI of ST-segment elevation acute myocardial infarction， treatment with tirofiban hydrochloride can improve the microcirculation and myocardial ischemia status， improve the therapeutic effect and ensure the prognosis， it is worthy of clinical application.

[Key words] Tirofiban hydrochloride; ST segment elevation; Acute myocardial infarction; Emergency PCI; Clinical efficacy

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈持續(xù)性且急性缺血、缺氧，可導(dǎo)致心肌壞死，患者主要表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛，近年來該病發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，誘因包括吸煙、暴飲暴食、激動、寒冷刺激、過量飲酒等[1-2]。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)血栓性阻塞，從而導(dǎo)致患者發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死。臨床主要采取經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）對該疾病進(jìn)行治療，PCI可有效改善患者心功能，保證預(yù)后效果[3]。在急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)展過程中，血小板聚集、活化以及血栓形成是一個重要的環(huán)節(jié)，因而在經(jīng)皮冠動脈介入手術(shù)治療的圍術(shù)期及后續(xù)維持治療中，采用抗血小板藥物具有重要意義[4]。替羅非班具有較高的特異性，是一種非肽類的受體拮抗劑，可對于血小板聚集通路發(fā)揮作用，臨床給藥方式一般為靜脈全身給藥，但是大部分研究認(rèn)為[5-6]，在冠狀動脈內(nèi)給藥同樣可以得到較好的臨床效果。我院以2017年1～ 12月收治的106例ST段抬高型急性心肌梗死患者為研究對象，分析鹽酸替羅非班的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者106例為研究對象，以患者入院號將研究對象分為對照組53例和研究組53例。研究組男26例，女27例，年齡63～78歲，平均（72.45±4.28）歲;對照組男25例，女28例，年齡63～79歲，平均（72.59±4.37）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：發(fā)病12 h內(nèi)接受冠狀動脈介入術(shù)治療;成功置入支架。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：資料不全;近期存在創(chuàng)傷史或者手術(shù)史;合并活動性出血（腦出血、消化道出血等）、血液系統(tǒng)疾病、急性感染、高熱、嚴(yán)重心力衰竭、支氣管哮喘、腎功能不全;長期服用非甾體類或糖皮質(zhì)激素類藥物;藥物過敏或造影劑過敏。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究前患者簽署知情同意書。

1.3 方法

患者入院后均予血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心功能、腎功能、心臟超聲等檢查，并即時服用0.3 g阿司匹林腸溶片（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20080078，規(guī)格：100 mg×30片/盒）及波立維（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130083，規(guī)格：75 mg×7片/盒）0.6 g。對照組應(yīng)用肝素（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020505，規(guī)格：1.25萬U×10支/盒）治療，療程24～96 h，當(dāng)患者激活凝血時間<180 s即撤去動脈鞘管。研究組在造影劑后急診PCI中應(yīng)用替羅非班（規(guī)格：5 mL：12.5 mg;注冊證號：H20150589;生廠產(chǎn)家：澳大利亞Correvio Australia Pty Ltd）治療， 5 min內(nèi)注射10 U/kg替羅非班，給藥至經(jīng)皮冠狀動脈術(shù)后48 h，藥物的維持劑量為0.15 μg/（min·kg），療程24～96 h，當(dāng)患者激活凝血時間<180 s即撤去動脈鞘管。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)? 療效以無效、有效、顯效評價[9]。其中患者經(jīng)治療后各項(xiàng)臨床癥狀（如咳嗽、呼吸困難、體位性水腫等）均完全消失，且心功能改善幅度≥2級，為顯效;患者經(jīng)治療后臨床癥狀相比治療前明顯改善，心功能改善幅度為1級，為有效;患者經(jīng)治療后心功能和臨床癥狀無改變或加重，為無效。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 心功能評價? 采用Medison Accuvix V20、Medison Accuvix V10、GE Voluson 730ProV超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。在橫位四腔心切面，M型超聲心動圖于左心室腱索水平（二尖瓣瓣尖以下）作為標(biāo)準(zhǔn)測量區(qū)，測量左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF），左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）和左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic dimension，LVESd）。以50 m長度來回行走，統(tǒng)計6 min步行距離（Six minutes walking distance，6MWT）。

1.4.3 心肌酶、肌鈣蛋白及炎癥因子水平檢測? 抽取患者3 mL清晨空腹肘靜脈血，離心處理后將上清液送檢，以酶聯(lián)免疫法（ELISA法）檢測患者腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin -6，IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（Highly sensitive c-reactive protein，hs-CRP）等炎癥因子水平，心肌酶水平（Myocardial enzyme，CK/CK-MB）以及肌鈣蛋白（Troponin，cTnl），嚴(yán)格按照ELISA試劑盒（深圳市寶安康生物技術(shù)有限公司）說明書進(jìn)行操作。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生率? 統(tǒng)計術(shù)后1個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率：患者發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥為心源性死亡、嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛;出血并發(fā)癥包括消化道出血或者紅細(xì)胞積壓降低50%及血紅蛋白降低50 g/L[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

對照組的治療總有效率低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

研究組左室射血分?jǐn)?shù)以及6 min步行距離高于對照組;左心室收縮末期內(nèi)徑以及左心室舒張末期內(nèi)徑低于對照組，研究組心功能較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前后的心肌酶及肌鈣蛋白水平比較

研究組治療前的心肌酶及肌鈣蛋白與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后的心肌酶及肌鈣蛋白均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

研究組超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

研究組嚴(yán)重心律失常、心源性休克死亡、梗死后心絞痛以及大出血等心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病后可引發(fā)室性心律失常，急性心肌梗死后室性心律失常起源于心室心律紊亂，主要包括室性心動過速、心室顫動、室性早搏等，該疾病會進(jìn)一步加大心肌梗死的范圍，惡化患者心功能，同時也會嚴(yán)重影響血流動力學(xué)[11-13]。急性ST段抬高型心肌梗死患者的冠狀動脈血管腔不完全堵塞，從而發(fā)生缺氧以及供氧不平衡。相關(guān)研究表示[14-15]，在ST段抬高型急性心肌梗死的發(fā)病原因中，約有90%的患者為血小板聚集形成血栓，此外ST段抬高型急性心肌梗死具有較高的病死率。隨著現(xiàn)代冠心病學(xué)的發(fā)展，急診冠狀動脈介入術(shù)治療已經(jīng)成為ST段抬高型急性心肌梗死的基礎(chǔ)，可開通梗死的心臟冠狀動脈，縮小遠(yuǎn)端心肌梗死面積，是目前臨床一種有效的ST段抬高型急性心肌梗死再灌注治療手段[16-17]。但是，冠狀動脈介入手術(shù)治療屬于一種有創(chuàng)治療方式，實(shí)施手術(shù)時可能對血管內(nèi)膜造成損傷，尤其對于血栓負(fù)荷較重的高?；颊邠p傷更為嚴(yán)重，會使遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞發(fā)生，從而發(fā)生血流無復(fù)流以及慢血流現(xiàn)象[18-19]。

研究表明，給予ST段抬高型急性心肌梗死患者抗血小板藥物治療具有重要意義[20-21]，目前臨床使用頻率較高的抗血小板藥物為氯吡格雷及阿司匹林。本研究評價分析鹽酸替羅非班在ST段抬高型急性心肌梗死急診PCI中的臨床療效，研究組治療總有效率為98.11%，對照組治療總有效率為86.79%，研究組高于對照組;分析兩組患者的心功能數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，研究組左室射血分?jǐn)?shù)以及6 min步行距離高于對照組;左心室收縮末期內(nèi)徑及左心室舒張末期內(nèi)徑低于對照組，結(jié)果表明研究組心功能優(yōu)于對照組;除此之外，治療后研究組心肌酶水平以及肌鈣蛋白均低于對照組，超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α均低于對照組;研究組心血管事件發(fā)生率為9.43%，對照組心血管事件發(fā)生率為30.23%，研究組嚴(yán)重心律失常、心源性休克死亡、梗死后心絞痛及大出血等心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。替羅非班屬于新型抗血小板藥物，是一種可逆的非肽類血小板受體劑，對于血小板聚集存在競爭性作用，該藥物的可逆性及選擇性均較高，是一種臨床常用的抗血小板聚集藥物。研究結(jié)果表明，替羅非班可改善ST段抬高型急性心肌梗死患者冠狀動脈介入術(shù)治療期間的再灌注水平，療效確切，可提高患者心功能，但是靜脈全身用藥時會引發(fā)一系列不良反應(yīng)，且部分患者預(yù)后不夠理想。隨著深入研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班早期給藥能夠在一定程度上避免不良反應(yīng)，提高局部藥物的濃度，促進(jìn)血栓溶解，可更好地發(fā)揮效果。

綜上所述，在ST段抬高型急性心肌梗死急診PCI中采用鹽酸替羅非班治療，有利于患者微循環(huán)以及心肌缺血狀態(tài)的改善，值得臨床采用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王愛芝，程祖勝，夏國園，等.心理護(hù)理對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后不良反應(yīng)的干預(yù)效果[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017， 39（6）：482-483.

[2] Wang BJ，Geng J，Li QJ，et al.Clinical effect of selective interventional therapy on sub-acute ST-segment elevation myocardial infarction under the guidance of fractional flow reserve and coronary arteriography[J].European Jour-nal of Medical Research，2018，23（1）：27-30.

[3] 楊華，黃貴祥，曾俊.優(yōu)化急診護(hù)理流程在急性心肌梗死患者搶救中的應(yīng)用效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（2）：83-85.

[4] Keskin K，■etinkal G，Aksan G，et al.The? value of CHA2DS2VASC score in predicting all-Cause mortality in patients with ST-Segment elevation myocardial infarction who have undergone primary percutaneous coronary intervention[J].Acta Cardiologica Sinica，2017，33（6）：598-602.

[5] 崔慧靜.急診全程優(yōu)化護(hù)理在搶救急性心肌梗死患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（2）：166-168.

[6] Steele L，Palmer J，Lloyd A，et al.61 investigating the smokers paradox by gender：Differences in survival following acute st-segment elevation myocardial infarction[J].Heart，2017，103（Suppl 5）：A46-A47.

[7] Wang R，Mei B，Liao X，et al.Determination of risk factors affecting the in-hospital prognosis of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Bmc Cardiovascular Disorders，2017，17（1）：243-245.

[8] 張濤.麝香保心丸聯(lián)合厄貝沙坦治療急性心肌梗死的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（13）：4586-4589.

[9] Zhu WC，Xiao-Yong QI，Dang Y，et al.Research advances in intracoronary thrombolysis for improving myocardial perfusion of patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Chinese Journal of New Drugs，2017，26（20）：2450-2453.

[10] 蔡澤坤，徐琳，馬駿，等.早期心臟康復(fù)程序?qū)毙孕募」Ｋ阑颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心臟收縮功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（4）：391-395.

[11] 狄海蔚.聯(lián)合檢測肌紅蛋白和同型半胱氨酸對急性心肌梗死輔助診斷的臨床價值初探[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2017，21（3）：503-504.

[12] SUN Xueyu，ZHANG Yuying，HAN Zenglei.Effects of bivalirudin on acute myocardial infarction in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention[J].South China Journal of Cardiology，2018，19（4）：29-35.

[13] 趙愛純，褚福永，劉巍，等.早期運(yùn)動聯(lián)合中醫(yī)綜合康復(fù)對急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心臟功能及生活質(zhì)量的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017， 12（12）：1695-1698.

[14] Backhaus T，F(xiàn)ach A，Schmucker J，et al.Management and predictors of outcome in unselected patients with cardiogenic shock complicating acute ST-segment elevation myocardial infarction：Results from the Bremen STEMI Registry[J].Clinical Research in Cardiology，2017，22（16）：1-9.

[15] 張競超，李光峰，郭龍輝，等.急性心肌梗死患者血清hs-cTnT水平變化及其診斷意義[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（6）：588-590.

[16] 詹中群，易園，Kjell CN，et al.Clinical and electrocardiographic characteristics of acute pulmonary embolism with ST elevation in the right precordial leads[J].South China Journal of Cardiology，2017，12（2）：114-119.

[17] Goktas MU，Sogut O，Yigit M，et al.A? novel? electrocardiographic sign of an ST-Segment elevation myocardial infarction-equivalent：de winter syndrome[J].Cardiology Research，2017，8（4）：165-168.

[18] Bergmann I，Büttner B，Teut E，et al.Pre-hospital transthoracic echocardiography for early identification of non-ST-elevation myocardial infarction in patients with acute coronary syndrome[J].Critical Care，2018，22（1）：29-32.

[19] 李愛英，劉艷陽，陰淑瑩.急性心肌梗死病人血漿氨基末端腦鈉肽前體的變化及其意義[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，39（2）：121-123.

[20] Serrao GW，Lansky AJ，Mehran R，et al.Predictors of left ventricular ejection fraction improvement after primary stenting in ST-Segment elevation myocardial infarction（from the harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction trial）[J].American Journal of Cardiology，2018，121（6）：678-682.

[21] 劉培健.急性ST段抬高型心肌梗死冠脈介入手術(shù)治療中注射替羅非班對血流動力學(xué)的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（13）：56-58.

（收稿日期：2019-08-16）