基于循證決策理念進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備配置的探索與案例實踐

宋文潔，張馨元

（四川大學(xué)華西醫(yī)院運營管理部，成都 610041）

0 引言

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院的重要資源，是醫(yī)療業(yè)務(wù)開展和學(xué)科發(fā)展的重要支撐。醫(yī)療設(shè)備的配置效率取決于醫(yī)院的精細(xì)化管理和決策水平[1]，因此以循證決策理念為指導(dǎo)，構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備配置的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理決策體系是保障醫(yī)療設(shè)備高效配置的基礎(chǔ)[2]。循證決策的理念和方法起源于醫(yī)學(xué)，現(xiàn)已廣泛拓展到政治、經(jīng)濟(jì)、管理等領(lǐng)域，成為科學(xué)管理的有力支撐[3]。在ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)中，循證決策的原則是指有效的決策應(yīng)建立在數(shù)據(jù)、信息分析和評價的客觀事實基礎(chǔ)上[4]。2006 年美國學(xué)者Rousseau[5]將循證管理定義為：將基于當(dāng)前最佳證據(jù)的科學(xué)管理理論轉(zhuǎn)化為組織管理實踐。當(dāng)今的管理決策環(huán)境具有復(fù)雜性和多變性，傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理已無法應(yīng)對[6]，將循證決策理念應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備配置實踐，就是要以客觀事實和證據(jù)為基礎(chǔ)，將決策環(huán)境、個人管理經(jīng)驗和當(dāng)前最佳證據(jù)有機結(jié)合做出當(dāng)前最佳決策[7]。

醫(yī)療設(shè)備的配置與患者、政策、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、人力、空間、設(shè)施等多個影響因素相關(guān)[8]，其循證決策框架主要從需求層、資源層和風(fēng)險層3 個方面進(jìn)行綜合考慮。需求層方面要明確設(shè)備配置的主要目的，為滿足不同的配置需求一般可將設(shè)備分為臨床服務(wù)型、質(zhì)量保障型和學(xué)科支撐型3 類。不同類型的設(shè)備有不同的配置決策重點，需要不同的循證決策支撐證據(jù)。臨床服務(wù)型設(shè)備側(cè)重于使用效率、投資效益和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價方面的證據(jù)；學(xué)科支撐型設(shè)備多為新引進(jìn)設(shè)備，應(yīng)具備相應(yīng)的科研和臨床應(yīng)用證據(jù)；質(zhì)量保障型設(shè)備應(yīng)明確質(zhì)量安全的風(fēng)險點、改進(jìn)效果以及使用效率的研究和實證證據(jù)。資源層方面要明確設(shè)備的使用對人力、空間、配套設(shè)備設(shè)施等其他資源要素的需求是否能夠滿足[9]，并且所有的投入是否符合投資效益要求。風(fēng)險層方面要明確設(shè)備的配置是否受風(fēng)險因素的影響，包括政策風(fēng)險（如分級診療、物價調(diào)整、醫(yī)保付費方式改變、新技術(shù)倫理審批等）、技術(shù)風(fēng)險（如系統(tǒng)兼容、維修維保可及性等）和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險（如耗材價格、維保成本等）[10]。決策過程中應(yīng)結(jié)合證據(jù)明確風(fēng)險大小，評估風(fēng)險是否在可控和可接受范圍內(nèi)。本文以W 醫(yī)院配置血液透析設(shè)備為例，探討如何應(yīng)用循證決策理念和框架進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的配置評估。

1 基本情況

W 醫(yī)院是公立三級綜合醫(yī)院，有2 個院區(qū)，總床位數(shù)約4 800 張，其中某分院區(qū)有床位約430 張，日接診量約1 100 人次。腎臟內(nèi)科在該分院區(qū)有血液透析設(shè)備N臺，處于滿負(fù)荷使用狀態(tài)，即每天3 個班次運行。科室反映仍有治療需求不能得到滿足，故申請在現(xiàn)有基礎(chǔ)上增配血液透析機，并需同時配合空間改造增設(shè)機位和配套的人力及設(shè)備設(shè)施等。另外，W 醫(yī)院所在地的醫(yī)保對慢性腎衰竭行血液透析治療的付費方式剛從按項目付費過渡到按病種和人頭付費，預(yù)期還可能下調(diào)支付標(biāo)準(zhǔn)。同時其耗材透析器也可能因廠商停產(chǎn)需從可復(fù)用型更換成一次性型，導(dǎo)致運營成本增加。根據(jù)現(xiàn)有空間條件，預(yù)計改造后可增加血液透析機15 臺，醫(yī)院面對較高的改造成本和可能存在的政策與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，需要對是否增配設(shè)備進(jìn)行決策。

2 方法

2.1 需求層和資源層因素分析

從需求層面分析，血液透析機屬于臨床服務(wù)型設(shè)備，其配置以效率和效益考量為主，使用情況和投資效益分析是重點。從基本情況看，血液透析機既往使用情況良好，達(dá)到每天3 個班次的飽和使用率。投資效益分析需建立在成本分析的基礎(chǔ)上。因血液透析機不是孤立配置，還需聯(lián)動人力和其他設(shè)備設(shè)施的匹配投入，因此成本分析不能僅局限于血液透析機設(shè)備，而要將血液透析治療的醫(yī)療服務(wù)本身作為分析對象，分析單項服務(wù)成本和效益，在此基礎(chǔ)上再綜合考慮改造成本，構(gòu)建投資效益模型進(jìn)行評估。單項服務(wù)成本核算采用作業(yè)成本法。作業(yè)成本法是一種通過對作業(yè)活動進(jìn)行動態(tài)追蹤、計算作業(yè)活動成本、評價作業(yè)業(yè)績的成本計算和管理方法[11]，具體如下：

（1）血液透析治療單項作業(yè)成本和效益核算。

①用人費用A：獲取直接參與血液透析項目的人員（如醫(yī)生、護(hù)士、工人、工程師）的人數(shù)、月薪資標(biāo)準(zhǔn)及耗用時間，計算單位服務(wù)的用人費用。用人費用=單位服務(wù)的耗用時間×（月薪資/月工時）=耗用時間×月薪資/（22.5 d×8 h×60 min×80%負(fù)荷率），其中人員薪資包含所有工資、績效獎金和津貼保險等。

②不計價衛(wèi)藥材成本（即不計價藥品和衛(wèi)生材料成本）B：獲取血液透析項目耗用的透析器、血路管、安全線、透析液和粉、穿刺針、穿刺包（含膠布、手套、棉球）、生理鹽水、一次性材料（含床單、治療巾等）、水處理機耗材等不計價耗材的單價和每例次用量，計算其成本。單位服務(wù)的不計價衛(wèi)藥材成本=單價×單位服務(wù)的耗用量。

③設(shè)備空間費用C：包括血液透析項目所需設(shè)備、設(shè)備修護(hù)和房屋的折舊成本。獲取設(shè)備和房屋的取得成本（購買或建造價格）、月折舊金額和月動用量，計算單位服務(wù)成本。設(shè)備包含透析機、水處理機、透析器復(fù)用機和其他設(shè)備（含治療車、消毒機、搶救車、儲存柜等）。設(shè)備成本按5 a 進(jìn)行折舊后根據(jù)月動用量（按每臺機器每天治療3 個班次，每周使用6 d 計算，為 3×6×4=72）分?jǐn)偟絾挝环?wù)，月折舊金額=設(shè)備取得成本/（5 a×12 月），單位服務(wù)的設(shè)備折舊費用=月折舊金額/設(shè)備月動用量。設(shè)備修護(hù)成本也按5 a 進(jìn)行折舊后根據(jù)月動用量分?jǐn)偟絾挝环?wù)，單位服務(wù)的設(shè)備修護(hù)費用=設(shè)備的取得成本×修護(hù)費用的基準(zhǔn)比例/（5 a×12 月×設(shè)備月動用量）。其中，修護(hù)費用的基準(zhǔn)比例可用過去平均維護(hù)費用占設(shè)備金額的比例來設(shè)定。房屋成本按10 a 進(jìn)行折舊后根據(jù)月動用量分?jǐn)偟絾挝环?wù)，月折舊金額=每平方米建造成本×血液透析室總面積/（血液透析機機位數(shù)×10 a×12 月），單位服務(wù)的房屋折舊費用=月折舊金額/設(shè)備月動用量。

④作業(yè)費用D：包含水電氣、保潔、漿洗等各種攤銷費用，用一段時間內(nèi)血液透析中心作業(yè)費用占直接成本（A+B+C）的比例（本研究預(yù)設(shè)為14%，可根據(jù)實際情況調(diào)整）計算單位服務(wù)的作業(yè)成本。單位服務(wù)的作業(yè)成本D=（A+B+C）×14%。

⑤行政管理費用E：包含人事、財務(wù)、運營等行政部門成本，一般按醫(yī)院行政成本占醫(yī)務(wù)總成本的比例（本研究預(yù)設(shè)為5%，可根據(jù)實際情況調(diào)整）計算。單位服務(wù)的行政管理費用E=（A+B+C）×5%。

⑥總成本F和變動成本G：單位服務(wù)的總成本F=A+B+C+D+E；單位服務(wù)的變動成本G=A+B+D+E。

根據(jù)以上單項成本分析結(jié)果，可以計算血液透析治療項目的單位服務(wù)效益狀況和邊際貢獻(xiàn)CM，作為投資效益評估的基礎(chǔ)。單位服務(wù)盈虧=單位服務(wù)的收費-單位服務(wù)總成本；凈利潤率（%）=單位服務(wù)盈虧/單位服務(wù)收費×100%。單位邊際貢獻(xiàn)CM=單位服務(wù)的收費-單位服務(wù)變動成本。

（2）構(gòu)建血液透析治療項目投資效益評估模型。

基于單項成本核算結(jié)果構(gòu)建血液透析治療項目的投資效益評估模型。該案例的決策關(guān)鍵在于血液透析機的增配需大量固定成本的投入，包含血液透析機及其配套設(shè)備和建筑改造費用，但受空間限制可增加的血液透析機數(shù)量有限（案例背景中為15 臺）。在預(yù)計充分使用的情況下，判斷改造后增配的血液透析機產(chǎn)生的收益是否能夠在折舊期限內(nèi)收回固定成本的投入，達(dá)到損益平衡。假設(shè)改造后為了達(dá)到損益平衡點至少應(yīng)增加X1臺血液透析機，以下為設(shè)置參數(shù)描述和假設(shè)：

①CM1：透析器復(fù)用情況下血液透析治療單位邊際貢獻(xiàn)（來源于上述血液透析單項成本核算結(jié)果）。

②C1：血液透析機每臺次成本（由醫(yī)院設(shè)備采購部提供）。

③C2：水處理機設(shè)備成本（案例背景中因空間限制最多只能增加15 個機位，故根據(jù)評估可配置1 臺小型水處理機，可滿足20 個機位以內(nèi)的需求，采購單價由醫(yī)院設(shè)備采購部提供）。

④C3：透析器復(fù)用機設(shè)備成本（按照標(biāo)準(zhǔn)每增加10 個機位增配復(fù)用機1 臺，且不滿10 個機位也需至少增配1 臺，該案例中最多只能增加15 個機位，故需增配2 臺復(fù)用機，采購單價由醫(yī)院設(shè)備采購部提供）。

⑤C4：基建改造成本（由醫(yī)院基建部按照增加15個機位評估改造成本預(yù)算）。

假設(shè)改造后建筑成本按10 a、設(shè)備成本按5 a 攤提折舊，在每臺血液透析機飽和運行狀態(tài)下（每天治療3 個班次，一周開展6 d，年治療量為3 人次/d×6 d/周×50 周=900 人次）計算改造后要達(dá)到損益平衡點至少應(yīng)增加的血液透析機數(shù)量X1。根據(jù)本量利分析法，將損益平衡點計算折算為年，即年損益平衡點服務(wù)量=年固定成本/單位邊際貢獻(xiàn)[12]，則

那么X1=（2×C2+2×C3+C4）/（9 000×CM1-2×C1）。

2.2 風(fēng)險層因素分析

在風(fēng)險層面，為控制醫(yī)保按病種付費標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)帶來的沖擊，還應(yīng)以病種為中心進(jìn)行病種費用分析，評估政策風(fēng)險；為控制耗材品相改變帶來的成本增加風(fēng)險，應(yīng)結(jié)合由此帶來的單項成本和投資效益變動分析，評估經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

（1）醫(yī)保付費方式改變的政策風(fēng)險分析。

以慢性腎衰竭行血液透析病種為對象，提取醫(yī)保按病種付費政策實施前和實施后一段時間內(nèi)病種費用數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，評估是否存在醫(yī)?；颊吡魇Ш筒》N費用超控的風(fēng)險。分析包含2 個層面：一是該病種的結(jié)算人次和醫(yī)保結(jié)算盈虧情況分析，包含指標(biāo)有結(jié)算人數(shù)和人次、人均總費用、患者人均自付費用、醫(yī)保結(jié)算盈虧情況（醫(yī)?；鸢床》N支付費用-醫(yī)院按項目結(jié)算費用）。二是次均費用和結(jié)構(gòu)分析，包含指標(biāo)有次均總費用、治療費、檢查費、材料費、藥品費及費用構(gòu)成比。在定量分析的基礎(chǔ)上還應(yīng)結(jié)合專家意見，預(yù)判支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的幅度、改善管理以提升成本管控能力的空間，盡可能動態(tài)、準(zhǔn)確地評估政策風(fēng)險。以上基于病種的醫(yī)保費用分析可評估受醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)影響醫(yī)院的風(fēng)險承受能力，為是否增配設(shè)備、擴大收治規(guī)模提供決策支撐。

（2）耗材變動的運營風(fēng)險分析。

如透析器從可復(fù)用更換成一次性后，血液透析治療單項成本會隨之增加，但配套設(shè)備如透析器復(fù)用機則無需配置。按上述的血液透析治療單項作業(yè)成本核算方法重新核算采用一次性透析器后的單項成本，計算新的單位邊際貢獻(xiàn)CM2，由此重新測算要達(dá)到損益平衡點后至少應(yīng)增加的血液透析機數(shù)量X2，根據(jù)公式：年損益平衡點服務(wù)量=年固定成本/單位邊際貢獻(xiàn)，則

那么X2=（2×C2+C4）/（9 000×CM2-2×C1）。

3 結(jié)果

3.1 需求和資源層面分析結(jié)果

根據(jù)單項成本分析結(jié)果，單項服務(wù)的盈虧額和凈利潤率可以反映該項目的收益情況，也為優(yōu)化成本管理、提升運營效果提供了依據(jù)。通過投資效益評估模型分析，由公式（1）計算出X1的值，如X1小于改造后可增加的15 臺血液透析機，則可接受科室改造增配的申請，反之則不可接受。X1數(shù)值越小，表明越少的血液透析機數(shù)量就能達(dá)到損益平衡點要求，投資風(fēng)險就越小，因此，15-X1數(shù)值越大則投資的安全邊際越大。根據(jù)本案例情況計算得到X1=3.78 臺，考慮到安全邊際較大，從投資效益角度可接受改造增配。

3.2 風(fēng)險層面分析結(jié)果

（1）醫(yī)保政策分析結(jié)果：通過政策實施前、后對比分析，從結(jié)算人數(shù)和人次是否減少可反映出是否存在患者流失情況；患者人均總費用和醫(yī)保結(jié)算盈虧情況反映該病種的費用和成本管控狀況，如有結(jié)余則表明若支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，醫(yī)院有一定的風(fēng)險承受能力，反之則表明成本管控存在問題，醫(yī)院應(yīng)慎重考慮是否繼續(xù)擴大規(guī)模；患者自付費用和占比變化可反映政策實施后醫(yī)院是否存在減少可報銷項目、增加自費項目從而向患者轉(zhuǎn)移支付的情況，如患者自費負(fù)擔(dān)加重則醫(yī)院應(yīng)加強管控；病種次均費用和結(jié)構(gòu)分析可反映病種的規(guī)范化管理程度及服務(wù)含金量，特別是藥材費用及占比較低說明該病種的治療管理規(guī)范，應(yīng)對醫(yī)保政策風(fēng)險的能力更強。根據(jù)案例中W 醫(yī)院的實際情況，按病種支付政策實施后醫(yī)?；颊呓Y(jié)算人數(shù)增長8.07%，人次增長3.61%，表明患者不存在流失情況；患者人均總費用下降4.00%，自付費用下降63.41%，表明總費用管控較好，患者負(fù)擔(dān)有所降低；醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)余，表明若支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)有一定的風(fēng)險承受能力；從費用結(jié)構(gòu)來看藥材占比下降8.42%，且占比控制在總費用的29.00%以內(nèi)，表明病種的治療管理規(guī)范。同時結(jié)合專家對區(qū)域內(nèi)患者需求變化和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)程度的預(yù)判，綜合分析表明擴大規(guī)模后的政策風(fēng)險在可接受范圍內(nèi)。

（2）運營風(fēng)險分析結(jié)果：根據(jù)公式（2）計算出X2的值，如X2小于15 臺則可接受，反之則不可接受，15-X2的數(shù)值越大則投資風(fēng)險越小。根據(jù)本案例情況計算得到X2=5.48 臺，考慮到安全邊際較大，綜合分析更換一次性透析器的運營風(fēng)險在可接受范圍內(nèi)。

3.3 配置后效果

根據(jù)以上分析結(jié)果，W 醫(yī)院決定改造后增配血液透析機及其配套設(shè)備，并在新設(shè)備投入使用后進(jìn)行持續(xù)追蹤監(jiān)測。增配的15 臺血液透析機投入使用后第1 個月治療約360 人次，此后逐月遞增，在第6個月達(dá)到900 人次以上，基本達(dá)到了每天3 班的飽和治療人次（約 1 000 人次/月，即 15×3 人次/d×23 d/月=1 035 人次/月）并持續(xù)保持，且醫(yī)保病種支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后醫(yī)院并未出現(xiàn)虧損。

4 討論

4.1 循證決策模型的構(gòu)建應(yīng)契合醫(yī)療設(shè)備的特點和醫(yī)院自身的實際情況

本文列舉的W 醫(yī)院血液透析設(shè)備屬于常規(guī)臨床服務(wù)類的增配型設(shè)備，因此證據(jù)側(cè)重點為效率效益和政策影響分析。而對于學(xué)科支撐型的新引進(jìn)設(shè)備，在效率效益評估的基礎(chǔ)上還要增加對新開展的醫(yī)療項目的科學(xué)性、必要性的分析，需要如隨機對照試驗、系統(tǒng)評價、Meta 分析、醫(yī)療指南或?qū)＜夜沧R[13]以及行業(yè)內(nèi)其他機構(gòu)應(yīng)用情況等證據(jù)。對于質(zhì)量保障型設(shè)備，則更多側(cè)重于對質(zhì)量風(fēng)險點、改進(jìn)效果和使用效率方面的評估。另外，該案例的投資效益分析是依據(jù)W 醫(yī)院的現(xiàn)實情況構(gòu)建的分析模型進(jìn)行的，各參數(shù)可根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。如模型中設(shè)置的設(shè)備5 a 折舊和建筑10 a 折舊可根據(jù)各醫(yī)院對投資回報的不同要求和風(fēng)險承擔(dān)能力進(jìn)行調(diào)整；模型中設(shè)置的設(shè)備滿負(fù)荷工作狀態(tài)為每天3 個治療班次，各醫(yī)院也可根據(jù)自身情況調(diào)整設(shè)備的滿負(fù)荷使用標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，在進(jìn)行設(shè)備的效率效益分析時沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，重要的是要契合醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)特點和發(fā)展要求。

4.2 醫(yī)療設(shè)備配置的循證決策要將定性和定量證據(jù)充分結(jié)合

按照循證決策的證據(jù)級別，定量的證據(jù)優(yōu)先級更高，因而應(yīng)盡可能多地收集以客觀事實為基礎(chǔ)的定量類證據(jù)，但是也不可忽視定性類證據(jù)的重要性，特別是政策和管理方面的證據(jù)更需要在定量分析的基礎(chǔ)上結(jié)合行業(yè)專家的個人經(jīng)驗和分析判斷。因此，鑒于管理決策環(huán)境的復(fù)雜多變，醫(yī)療設(shè)備的配置應(yīng)在綜合考慮多因素影響的情況下，將定量和定性證據(jù)充分結(jié)合，根據(jù)醫(yī)院自身要求和特點進(jìn)行最優(yōu)決策。

4.3 醫(yī)療設(shè)備配置的循證決策要充分考慮前瞻性因素和動態(tài)變化

決策證據(jù)的收集多數(shù)是基于現(xiàn)狀和既往情況，但也不可忽視前瞻性影響因素或人為干預(yù)因素等動態(tài)變化對決策結(jié)果可能產(chǎn)生的影響。如上述案例中的風(fēng)險分析就要基于現(xiàn)狀前瞻性地預(yù)估評價醫(yī)院對未來醫(yī)保政策或耗材變動的風(fēng)險承受能力。但現(xiàn)狀情況不代表在未來會一成不變，如果案例中的病種分析顯示醫(yī)保盈虧狀況不佳，則可以通過加強管理、優(yōu)化運營、制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療路徑等方式進(jìn)行改善，并持續(xù)監(jiān)測改進(jìn)結(jié)果，直到達(dá)到預(yù)期管控目標(biāo)。因此，設(shè)備循證評估的過程也是尋找問題、改進(jìn)管理的過程，人為的管理干預(yù)成效可以讓無效的證據(jù)變成有效的證據(jù)。

5 結(jié)語

循證管理和決策強調(diào)證據(jù)的重要性，在將循證思想應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備的配置評估時，既要根據(jù)設(shè)備的不同類型明確決策的重點、尋找針對性的支撐證據(jù)，又要綜合考慮證據(jù)涉及的多層面影響因素，通過定量和定性分析明確各因素的影響程度，盡可能減小因環(huán)境的復(fù)雜多變帶來的決策風(fēng)險。綜上所述，設(shè)備配置前的循證評估不是管理的終點而是起點，尋找決策證據(jù)的過程也是深入學(xué)科和運營，明確問題、改進(jìn)管理的過程，更是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理制度和文化的過程。