基于大樣本的胰腺實性假乳頭狀腫瘤的MSCT 表現(xiàn)

王彩麗，姜建國，張國振，楊 麗，唐永強

（1.靈臺縣人民醫(yī)院，甘肅平涼 744400；2.空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院病理科，西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院放射科，西安 710032）

0 引言

胰腺實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPNP）是一種較少見的低度惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性[1]。因其缺乏特異性的臨床癥狀及實驗室檢查指征，術前診斷較為困難，而準確的術前診斷對手術治療方案的制訂十分重要。筆者回顧性分析2006—2019 年空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的96 例經病理證實為SPNP 患者的影像特征及臨床資料，總結歸納其特征性表現(xiàn)，旨在提高SPNP 術前診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006—2009 年空軍軍醫(yī)大學西方醫(yī)院收治的96 例經手術及病理確診為SPNP 患者的影像及臨床資料，其中，男性19 例、女性77 例，男女比例約為 1∶4，年齡 10～63 歲（中位年齡 30 歲）。無癥狀以體檢發(fā)現(xiàn)者47 例（49%）；腹部疼痛或不適為首發(fā)癥狀就診者49 例（51%），其中伴黃疸3 例。本組患者有73 例行腫瘤標記物檢測，癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）均為陰性，10 例糖鏈抗原19-9（CA19-9）升高，范圍為 28.28～197 U/mL（正常值為 0～27 U/mL）；3 例糖類抗原 125（CA125）升高，范圍為 41.11～62 U/mL（正常值為 0～35 U/mL）；3 例糖類抗原 153（CA153）升高，范圍為 25.76～32 U/mL（正常值為 0～25 U/mL）；1 例 CA19-9 及 CA153 同時升高；1 例 CA19-9 及 CA125 同時升高。

1.2 檢查方法

所有患者均采用美國GE 公司Light Speed VCT 64 排螺旋CT 掃描儀進行CT 掃描，其中82 例行CT平掃及增強掃描，14 例僅行CT 增強掃描。增強掃描行三期動態(tài)增強掃描，掃描范圍自膈頂至腎下極，選用非離子對比劑碘普羅胺（300 mg/mL），以高壓注射器于肘前靜脈團注，注射速率為3.0 mL/s，劑量為1.5 mL/kg。分別于注藥后 28、55、120 s 快速掃描，得到動脈期、門脈期、延遲期圖像。圖像層厚5 mm、層間距5 mm，重建圖像層厚0.625 mm、層間距0.5 mm。

1.3 圖像分析

由2 名經驗豐富的影像科主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察腫瘤發(fā)生的部位、大小、形態(tài)、平掃CT 值及增強表現(xiàn)、周圍情況等。對于發(fā)生于腹腔、與鄰近組織界限不清的病灶，通過后處理技術進行冠狀位及矢狀位重建，進一步觀察腫瘤與鄰近組織的關系。有疑問時咨詢上級醫(yī)師意見。其中病灶成分的定義標準：實性病灶為腫瘤內實性成分達90%以上，囊性病灶為囊性成分達90%以上，囊實性病灶為囊實比例介于兩者之間[2]。

1.4 病理檢查及免疫組化染色檢測

96 例患者手術切除標本均送病理檢查，標本經中性福爾馬林固定，行免疫組化染色檢測β-連環(huán)蛋白（β-catenin）、突觸素（Syn）、廣譜細胞角蛋白（廣譜CK）及嗜鉻蛋白（CgA）等蛋白的表達。

2 結果

2.1 多層螺旋 CT（multisliecs helieal CT，MSCT）表現(xiàn)

病灶均為單發(fā)，位于胰頭部39 例、胰體部28例、胰尾部17 例、胰體尾部（病灶同時累及胰腺體部和尾部）12 例，腫瘤最大徑 1～15 cm，其中，1 cm≤最大徑≤5 cm 50 例，5 cm＜最大徑≤10 cm 40 例，10 cm＜最大徑≤15 cm 6 例。圓形及類圓形86 例，分葉狀7例，不規(guī)則形 3 例；90 例邊界清，6 例邊界不清；有包膜，外生性生長75 例，沿中軸生長21 例；囊性12例，實性32 例，囊實性52 例。詳見表1。

CT 平掃：（1）囊性病灶呈薄壁，囊腔內為均勻低密度。1 例病灶壁可見淺弧形鈣化。（2）實性病灶平掃多為均勻的軟組織影，伴壞死時表現(xiàn)為軟組織密度中小片狀低密度；5 例伴鈣化，鈣化位于病灶邊緣時呈弧形或蛋殼樣，位于病灶中心時呈斑點或斑塊樣。（3）囊實性病灶呈混雜密度影，實性成分呈乳頭狀、丘狀或不規(guī)則形，囊液呈低密度；26 例伴鈣化，鈣化位于病灶邊緣時呈蛋殼樣或弧形，位于病灶中心時呈斑點樣或條形鈣化；6 例伴出血，CT 平掃時呈稍高密度（CT 值為 50～70 HU）。（4）2 例病灶伴肝轉移，呈不均勻低密度；3 例為復發(fā)病灶，其中1 例伴左腎包膜下轉移瘤，均呈不均勻囊實性。

增強掃描：（1）囊性病灶：增強掃描病灶無強化（如圖1 所示）。（2）實性病灶：實性成分呈延遲強化（如圖2 所示），其中20 例強化峰值在延遲期，12 例強化峰值在門脈期，伴壞死時壞死區(qū)無強化。（3）囊實性病灶：實性成分延遲強化，30 例強化峰值在延遲期，22 例強化峰值在門脈期，囊性區(qū)無強化或輕度漸進性強化；27 例伴浮云征（如圖3 所示），伴出血時出血不強化，伴壞死時壞死區(qū)無強化。（4）2 例肝轉移瘤呈環(huán)形強化，3 例復發(fā)病灶及1 例左腎包膜下轉移瘤為漸進性強化，與首診病例平掃及強化方式一致。

病灶部位與胰管擴張、膽管擴張關系及門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈受壓情況詳見表2。病灶位于胰體尾部伴鈣化患者的CT 圖及病理圖如圖4 所示。另有門靜脈海綿樣變性1 例。復發(fā)并轉移的3 例病灶中，1 例為胰尾處復發(fā)并肝轉移，1 例為胰體尾部復發(fā)并肝臟、淋巴結轉移，1 例為胰體復發(fā)并左腎包膜下及淋巴結轉移。

表1 腫瘤大小與影像學表現(xiàn)關系 單位：例

圖1 胰頭部囊性SPNP CT 圖及病理圖

圖2 胰體尾部實性SPNP CT 圖及病理圖

圖3 胰頭部囊實性SPNP CT 圖及病理圖

表2 腫瘤部位、大小與伴隨癥狀關系 單位：例

2.2 病理表現(xiàn)

術后病理診斷均為SPNP，大體上常為邊界較清楚的囊實性或實性的腫瘤結節(jié)，鏡下由形態(tài)較一致的中等大小腫瘤細胞組成，由實性巢片狀區(qū)及假乳頭狀區(qū)構成，并伴有出血、壞死及囊性變等繼發(fā)性改變。64 例腫瘤行腫瘤細胞免疫組化染色，β-catenin均彌漫強陽性；絕大部分病例腫瘤細胞對廣譜CK、免疫組化抗體10（CD10）及CgA、神經細胞黏附分子56（CD56）、Syn 呈彌漫或部分陽性；56 例 Ki-67（腫瘤增殖抗原）指數在1%～5%，8 例為6%～60%。淋巴結轉移2 例，脈管及十二指腸受侵2 例，膽總管侵犯1 例。

圖4 胰體尾部SPNP 伴鈣化CT 圖及病理圖

光鏡所見：瘤細胞圓形或卵圓形，大小較一致，排列成實性、腺樣或假乳頭狀。

3 討論

3.1 一般概述

SPNP 多好發(fā)于年輕女性，因此也被稱為“女兒腫瘤”[3]，本組中位年齡為30 歲，小于30 歲者稍多，約占 51%（49/96），與文獻報道相符[4]；男性 19 例、女性77 例，女性好發(fā)，與文獻報道[5]相符。臨床上多以腹痛或上腹部不適就診，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腫塊次之[6]，本組病例有癥狀以腹痛或上腹不適就診者稍多，約為51%，其中有3 例伴有皮膚鞏膜黃染；以體檢發(fā)現(xiàn)者占49%，與文獻報道符合。

SPNP 惡性度較低，侵襲性不強，因此血清腫瘤標記物（CEA、CA19-9、CA125、CA153）多為陰性，腫瘤標記物陽性可提示其惡性程度有所增加[7]。本組73 例腫瘤有標記物，CEA、AFP 均為陰性，10 例CA19-9 升高，3 例 CA125 升高，3 例 CA153 升高，以上16 例中有1 例術后復發(fā)轉移的患者CA19-9 僅輕度升高，1 例淋巴結轉移患者CA19-9 明顯升高、CA153 輕度升高。通過觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤標記物陽性對腫瘤惡性程度或預后有一定的提示作用，但與其升高幅度無關。

3.2 影像學表現(xiàn)

SPNP 發(fā)病部位無特異性，可發(fā)生在胰腺的任何部位，且多為單發(fā)[8]，文獻報道[9]胰頭部多見，本組胰頭較多見，胰體部次之，病灶大小不等，腫瘤大多邊界清、類圓形或圓形、外生性生長。

根據SPNP 組織學類型可分為囊性、實性、囊實性3 種，以囊實性多見[10]。本組囊實性較多。增強掃描：囊性SPNP 在CT 上呈無強化的低密度影，其病理學基礎為腫瘤陳舊出血后引起囊變、壞死、液化[11]；實性及囊實性SPNP 中的實性成分呈延遲強化，這種強化特點的病理學基礎為腫瘤實性部分內含有的大量膠原纖維血管進入及清除速率較慢[12]。腫瘤強化峰值在門脈期或延遲期[13]，本組87 例延遲強化病灶中峰值在延遲期的占大多數，峰值在門脈期的病灶較少，與文獻[8]報道相符。病灶中漂浮于囊液中的少量纖維成分強化時呈現(xiàn)SPNP 的另一典型特征“浮云征”[14]，本組有 28%（27/96）有此征象，均于囊實性病灶中出現(xiàn)。

鈣化為SPNP 的特征性表現(xiàn)之一，本組共有33%（32/96）腫瘤伴鈣化，與文獻[15]報道的30%相符合。腫瘤另一特征性表現(xiàn)為出血，新鮮出血CT 平掃顯示略高密度，當出血時間較長時表現(xiàn)為等密度或低密度，密度隨出血時間的延長而變低，CT 顯示出血無特異性[16]。本組中6 例伴出血的腫瘤術前CT 診斷出血與術后病理相符合，7 例術前CT 未明確診斷出血，術后病理可見出血，結合文獻考慮為陳舊性出血。病灶伴出血、壞死及囊變概率與病灶大小呈正比[17]，本組 46 例較大病灶（≥5 cm）中，有 10 例伴出血，約占出血病灶總數的77%（10/13），有38 例病灶為囊實性，約占總囊實性病灶的73%（38/52），囊實性病灶的囊性區(qū)為病灶壞死成分，因此病灶越大，越容易出血、壞死或囊變。

SPNP 可伴有胰、膽管擴張，病灶越大，越容易引起胰、膽管擴張[12]，本組病例胰、膽管擴張與病灶大小、部位關系詳見表2。觀察發(fā)現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)胰、膽管擴張與病灶大小有直接關系，但與病灶發(fā)生部位有一定關系，當病灶位于胰頭時可引起胰、膽管單純擴張或并發(fā)胰、膽管擴張，位于胰體尾時僅引起胰管擴張。觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時更易引起鄰近血管受壓狹窄，但未見明顯血管侵犯，此特點在一定程度上反映了SPNP 低度惡性的生物學行為，對該病的診斷有間接提示意義。

SPNP 為低度惡性腫瘤,可有鄰近脈管及臟器侵犯、淋巴結或遠處臟器轉移[10]。本組術前CT 診斷3例復發(fā)伴遠處臟器轉移的病灶，與術后病理結果相符合；另有5 例病灶術前CT 未發(fā)現(xiàn)轉移及侵犯，但術后病理結果提示有轉移及脈管侵犯，因此共有8例為惡性，約占8%，低于文獻報道[18]的10%～15%。綜上所述，CT 評價SPNP 伴有浸潤或轉移有一定局限性，最終仍需依據病理結果確診[19]。

SPNP 最主要的治療手段為手術切除，預后較好，有浸潤、復發(fā)及轉移的病灶也首選手術切除[20]。術后大多數病例可完全恢復，偶有術后轉移和復發(fā)，約為5%[21]。本組中有術后復發(fā)病灶3 例，約占3%，低于文獻報道。術后復發(fā)時間最短為7 個月，最長為25 a。由于腫瘤為低度惡性且發(fā)展較為緩慢，其Ki-67 一般小于5%，高于此值時提示有侵犯或轉移[22]，但Ki-67 指數升高不能作為預測SPNP 轉移的唯一指標[23]，還需聯(lián)合 Vimentin+/β-Catenin+/CD10+/CyclinD1+/PR+[24]。本組8 例有轉移、復發(fā)或鄰近器官侵犯的病灶中僅有 3 例 Ki-67 數值＞5%，β-Catenin 均為陽性。

3.3 鑒別診斷

SPNP 需與以下腫瘤鑒別：（1）胰腺癌：伴胰、膽管梗阻的SPNP 需與胰腺癌鑒別，后者多發(fā)生于老年人，胰頭常見，邊界不清，可有“圍管生長”特征，乏血供，增強后腫瘤呈延遲性強化，出血壞死，鈣化少見，腫瘤為惡性，實驗室檢查AFP 可有升高。而SPNP 多發(fā)生于年輕女性，邊界清，鄰近血管多為壓迫改變，常伴出血、壞死及鈣化，增強掃描多為漸進性強化，實驗室檢查常無AFP 升高。（2）黏液性囊腺瘤：較大囊實性SPNP 需與黏液性囊腺瘤鑒別，后者多好發(fā)于中年女性，俗稱“母親瘤”，瘤體較大，可為囊實性，但其囊性成分密度低于SPNP 囊性成分，且囊性成分不強化，囊壁明顯強化[24]。而囊實性SPNP 內囊性成分亦可輕度強化，呈現(xiàn)特征性的“浮云征”。（3）漿液性囊腺瘤：囊性SPNP 需與漿液性囊腺瘤鑒別，后者多好發(fā)于中老年女性，俗稱“祖母瘤”，多發(fā)生于胰頭頸部，呈多囊性。鈣化常見且多在腫瘤邊緣[25]。而囊性SPNP 為單囊，無分隔，囊壁輕度漸進性強化，鈣化較少見。（4）囊腺癌:伴周圍組織侵犯的囊實性SPNP 需與囊腺癌鑒別，后者多發(fā)生于老年人，無明顯的性別差異。囊壁厚或厚薄不均，腫瘤邊界不清，可有遠處轉移，其增強掃描為不均勻明顯強化。而SPNP 多為年輕女性發(fā)病，腫瘤邊界清，實性成分多呈乳頭狀，增強掃描漸進性強化。（5）無功能性胰腺神經內分泌腫瘤：伴囊變、出血、壞死的SPNP 需與無功能性胰腺神經內分泌腫瘤鑒別，后者多好發(fā)于年齡較大者，強化程度較明顯，強化峰值在動脈期[26]。而SPNP 的強化程度較緩慢，峰值多在延遲期，且病灶位于胰頭時可引起胰、膽管梗阻擴張，實驗室檢查偶有CA19-9 及CA153 升高，而無功能性胰腺神經內分泌腫瘤實驗室檢查腫瘤標記物為陰性。如果為乏血供的小病變，則兩者鑒別較為困難，最終診斷有賴于病理。

綜上所述，SPNP 為一種惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，其CT 表現(xiàn)具有一定特征性，常伴出血、壞死及鈣化，增強掃描實性成分為漸進性強化，可有典型“浮云征”。手術治療為其主要治療方法，腫瘤可有轉移和術后復發(fā)，結合其發(fā)病部位、發(fā)病年齡，通過與多種疾病鑒別，作出影像學診斷，對臨床診療具有重要意義。本研究不足之處為缺少MRI 檢查對照，MRI圖像組織分辨力高，并且可進行多平面多參數成像，有利于進一步鑒別分析腫瘤成分及周圍關系，結合MRI 檢查可進一步提高術前對SPNP 診斷的正確性。