運(yùn)氣理論對失眠的辨證論治

陸素琴 陸淑萍

摘要失眠是臨床上最為常見的睡眠類疾病，睡眠障礙產(chǎn)生的負(fù)面影響逐漸得到醫(yī)學(xué)界的重視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠推薦采用認(rèn)知行為（CBTI）療法，以及催眠、抗焦慮等處方藥物治療。中醫(yī)藥治療失眠具有安全可靠的優(yōu)勢，本文綜述以陰陽開闔樞運(yùn)氣理論，以及《傷寒論》《六經(jīng)病欲解時》為辨證大綱，淺談運(yùn)用三因司天方和《傷寒論》經(jīng)方治療失眠的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

關(guān)鍵詞運(yùn)氣理論;陰陽開闔樞;六經(jīng)病欲解時;失眠

Qi Theory Application to Insomnia

LU Suqin，LU Shuping

（Zhenjiang affiliated hospital of nanjing university of traditional Chinese medicine/Zhenjiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhenjiang 212003，China）

AbstractInsomnia is one of the most common sleep diseases in clinical practice，and the negative effects of sleep disorders have been paid more and more attention by the medical communityModern medicine for insomnia recommends cognitive behavioral（cbti）therapy，as well as prescription medications such as hypnosis and antianxietyTraditional Chinese medicine has the advantages of safety and reliability in treating insomniaThis paper summarizes the theory of the luck of the relationship between Yin and Yang，as well as the dialectical outline of treatise on febrile diseases and six classics，and discusses the effect of treating insomnia with sanyinsi tianfang and treatise on febrile diseasesThe results are reported as follows.

KeywordsQi theory; Yin and Yang theory; Liujing disease Yujieshi; Insomnia

中圖分類號：R33863文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.06.013

睡眠障礙及其相關(guān)性疾病是危害人類健康的常見病[1]，其中失眠是臨床上最為常見的睡眠障礙類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，33%～50%的成年人主訴每年會發(fā)生數(shù)夜失眠，約10%～15%的人群以失眠為主訴以及其他因失眠導(dǎo)致的不適狀況[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠推薦采用認(rèn)知行為（CBTI）療法，非藥物治療，以及其他催眠、抗焦慮等處方藥物治療，盡管CBTI安全有效，但由于許多醫(yī)師不具備專業(yè)資質(zhì)，加之患者依從性不強(qiáng)以及對CBTI認(rèn)可度不高而不配合治療;并且處方藥物長期服用易產(chǎn)生耐藥性、依賴性、肝腎功能損害等諸多不良反應(yīng)，讓患者產(chǎn)生抵觸、恐懼心理，加重身心負(fù)擔(dān)。本文以陰陽開闔樞運(yùn)氣理論及《傷寒論》《六經(jīng)欲解時》理論為辨證大綱，運(yùn)用三因司天方和《傷寒論》經(jīng)方治療失眠，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1分類綜述

11用運(yùn)氣理論認(rèn)識睡眠機(jī)制

111五運(yùn)六氣理論習(xí)近平總書記指出，中醫(yī)藥學(xué)是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典之一的《黃帝內(nèi)經(jīng)》其理論源頭深深植根于中華傳統(tǒng)文化—黃帝文化[46]，五運(yùn)六氣學(xué)說是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)和核心”[7]，是古人基于“天人相應(yīng)”的“五氣更立”和“六氣六律”的周期變化理論，探討自然變化周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病影響的一門學(xué)問，反映了古代中國人對自然宇宙規(guī)律的認(rèn)識[46]。顧植山教授認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論是建立在五運(yùn)六氣基礎(chǔ)之上的，五運(yùn)六氣是打開《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的鑰匙[8]。

112陰陽開闔運(yùn)動特點(diǎn)《素問·陰陽離合論》：“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也”。指出自然界萬物的產(chǎn)生和消滅，無一不是陰陽盛衰變化的結(jié)果。《素問·天元紀(jì)大論》：“故在天為氣，在地成形，形氣相感，化生萬物矣”，提出“氣化”是陰陽運(yùn)動的基本形式。《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。強(qiáng)調(diào)陰陽“開、闔、樞”3種狀態(tài)是氣化運(yùn)動的六種狀態(tài)。老子《道德經(jīng)》中“三生萬物”之“三”，指的就是自然之氣的開、闔、樞。簡而言之，宇宙由太極生陰陽，陰陽之氣各有開、闔、樞3種運(yùn)動變化狀態(tài)，于是化生萬物。

113晝夜節(jié)律與睡眠機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的睡眠是由清醒、睡眠恒定、生理時鐘3個系統(tǒng)共同作用下產(chǎn)生的。睡眠恒定系統(tǒng)發(fā)揮主導(dǎo)作用進(jìn)入睡眠;清醒系統(tǒng)活動增加，人就覺醒了;2個系統(tǒng)由生理時鐘來平衡。該理論與中醫(yī)學(xué)陰陽開闔樞運(yùn)氣理論異曲同工。睡眠的生理機(jī)制在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多處可以看到，《靈樞·衛(wèi)氣行》：“陽主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周，晝?nèi)招杏陉柖逯苡谏?，夜行于陰二十五周，周于五藏。是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張……行陰臟，而復(fù)合于目……陰陽一日一夜……是故人之所以臥起之時有早晏”?！鹅`樞·口問》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥”。又言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”?！鹅`樞·大惑論》：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》“陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”。以上經(jīng)文闡述了人體睡眠機(jī)制與自然界晝夜節(jié)律的關(guān)系：營氣衛(wèi)氣陰陽相貫，營周不休，循環(huán)無端，并與外界陰陽變化一致，共同為瞑寤之樞機(jī)，并且特別強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣出于陽、入于陰與瞑寤關(guān)系更為密切。亦即睡眠與覺醒是營衛(wèi)運(yùn)行、陰陽交替的結(jié)果：覺醒系統(tǒng)屬陽，平旦時自然界陽氣生發(fā)，人體的衛(wèi)氣晝行于陽，陽氣盛，陰氣衰，則產(chǎn)生覺醒;睡眠恒定系統(tǒng)屬陰，入夜則陽氣潛藏于內(nèi)，人體的衛(wèi)氣夜行于陰，陽氣衰，陰氣盛，則睡眠，而人體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)制平衡著陰陽，共同來完成睡眠與覺醒的生理活動。中醫(yī)學(xué)家方藥中先生指出[7]：“自然界自身存在著一個自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)制，人與自然相通相應(yīng)，也存在著自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)制，‘人與天地相應(yīng)才是氣化學(xué)說（運(yùn)氣學(xué)說）的核心與精華”。在正常情況下，人體陰陽調(diào)和，則晝精而夜瞑，體力恢復(fù)，精力充沛。

失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑，不得眠，不得臥”?！鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。非常精要地提出營衛(wèi)運(yùn)行失常，陽氣滿陰氣虛，陰陽失調(diào)是導(dǎo)致失眠的病機(jī)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之氣不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。專門提出老年人日間疲憊，夜間失眠的原因是營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐，營衛(wèi)不和，致衛(wèi)氣晝行于陽者少所致。

12以運(yùn)氣理論指導(dǎo)不寐辨治

121用五運(yùn)六氣探究六經(jīng)辨證實(shí)質(zhì)《素問·熱論》首將熱病分作三陰三陽7個階段，《傷寒論》以三陰三陽病為辨證綱領(lǐng)，但無“六經(jīng)”之名，從宋代朱肱提出“六經(jīng)”之名起，后人以“六經(jīng)”病代稱三陰三陽“六病”，并將疾病依此進(jìn)行辨證論治的方法，習(xí)稱“六經(jīng)辨證”。顧教授認(rèn)為，對“三陰三陽”的理解是討論“六經(jīng)”實(shí)質(zhì)的關(guān)鍵所在[8]。老子《道德經(jīng)》曰：“天地之間，其猶橐龠乎？”古人把天地間的盛衰變化理解為一種“橐”運(yùn)動，一開一闔，出現(xiàn)“開、闔、樞”3種狀態(tài)，陰陽各有開、樞、闔，即產(chǎn)生“六氣”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》命之曰太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰，并對開闔樞產(chǎn)生六氣的時空定位有完整的闡述，《素問·陰陽離合論》。見圖1?！笆ト四厦娑ⅲ霸粡V明，后曰太沖;太沖之地，名曰少陰;少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰;太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。《史記·歷書》。見圖2?！耙灾磷尤债?dāng)冬至，則陰陽離合之道行焉”。指出開闔（又稱“離合”）運(yùn)動與時間周期相關(guān)。古人通過“葭管飛灰”發(fā)現(xiàn)了時間周期的“六律六呂”，六氣的時空定位隨著“六律六呂”有序動態(tài)變化。見圖3。東北時序?yàn)椤罢绿栆?，太陽居之配寒水，即“太陽寒水?東南時序初夏配相火，少陽居巽風(fēng)生火之位，即“少陽相火”;西北乾金之位，時序秋燥，陽明居之配燥金，即“陽明燥金”;“厥陰風(fēng)木”“太陰濕土”“少陰君火”亦如斯有序相配動態(tài)變化。顧植山教授認(rèn)為自然界萬古不變的“律”就是“十二律呂”，自然界陰陽離合的六種狀態(tài)，隨著“律”的變換而六氣輪轉(zhuǎn)，在天為六氣，在人為六經(jīng)[9]?！傲?jīng)”實(shí)即“六律”，“六經(jīng)辨證”本質(zhì)就是“六律辨證”“六氣辨證”[10]?！秱摗氛瞧渥裱藭r間周期的基本“律”，因而“六經(jīng)”才能夠鈐百病，列為四大經(jīng)典之一。

122晝夜時序與六經(jīng)欲解時的關(guān)系《靈樞·營衛(wèi)生會》：“故曰日中而陽隴，為重陽，夜半而陰隴為重陰，夜半為陰隴，夜半后而為陽衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中而陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無己，與天地同紀(jì)”。提出晝夜陰陽“開闔樞”有序變化，人與天地相應(yīng)而臥起?！鹅`樞·順氣一日分為四時》：“春生，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之，以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧;日中人氣長，長則勝邪，故安;夕則人氣始衰，邪氣始生，故加;夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”。討論了一日分四時，人與四時相應(yīng)，人體陽氣隨著晝夜陰陽“開闔樞”有序動態(tài)變化而消長，提出疾病病情亦會隨之節(jié)律變化。《傷寒論》“六經(jīng)欲解時”具體條文如下。見圖4。寅至辰是少陽病欲解時;巳至未是太陽病欲解時;申至戌是陽明病欲解時;亥至丑是太陰病欲解時;子至寅是少陰病欲解時;丑至卯是厥陰病欲解時。但六經(jīng)“欲解時”這一極其重要的理論或認(rèn)為當(dāng)存疑待考，或置而不論，歷代醫(yī)家亦鮮見運(yùn)用指導(dǎo)臨床[10]。顧植山教授則認(rèn)為“欲解時”是厘定分辨“六經(jīng)”的時間節(jié)點(diǎn)，六經(jīng)病的“欲解時”實(shí)為“相關(guān)時”“相關(guān)時”不是“必解時”，可“解”也可“不解”;還可能因“相關(guān)”而在該時間點(diǎn)癥狀加重[10]。抓住這個規(guī)律，對于判定證候的六經(jīng)歸屬具有非常重要的臨床意義，據(jù)此遣方用藥，常取得良效甚至奇效。

13用陰陽開闔樞思路辨治失眠

131中醫(yī)診斷失眠診斷可以依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組組織專家制定《中國成人失眠診斷與治療指南2018》標(biāo)準(zhǔn)：失眠是指睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響白天活動的一種主觀體驗(yàn)，臨床上以入睡困難（≥30 min）或睡眠維持障礙（夜醒次數(shù)超過2次）、或早醒（較自身正常睡醒時間提前30 min以上）、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少，同時必須伴有白天不適為主訴，至少每周發(fā)生3次。

132中醫(yī)分型《莊子·讓王》曰：“日出而作，日入而息”，常人多在晚上21時左右至凌晨5時或6時左右，即亥時至寅時或卯時睡覺休息。見圖5、圖6?！傲?jīng)欲解時”中太陰、少陰、厥陰、少陽欲解時與睡眠關(guān)系密切，“欲解時”中太陰和少陰在“子丑”時有疊加;“丑寅”時少陰和厥陰有重疊;“寅卯”時厥陰與少陽有疊加;“丑”時三陰經(jīng)共同重疊。顧植山教授認(rèn)為每經(jīng)欲解時的首個時辰臨床價值大，即“亥”時判別太陰病欲解時、少陰病欲解時以“子”時為要、以“丑”時提示厥陰病欲解時[10]，少陽病欲解時以“寅”時為要。據(jù)此臨證，將失眠分為入睡困難型、睡眠間斷型、早醒不睡型3類：1）入睡困難型：最初上床睡覺，入睡困難時間超過30 min;2）睡眠間斷型：整夜睡眠維持困難，夜醒次數(shù)≥2次，累計(jì)清醒時間超過30 min;3）早醒不睡型：表現(xiàn)為早醒現(xiàn)象，較自身正常睡醒時間提前30 min以上。

14中醫(yī)辯治

141按照晝夜陰陽“開闔樞”有序變化遣方用藥1）入睡困難型：與太陰、少陰病欲解時息息相關(guān)，結(jié)合四診合參辯寒熱虛實(shí)，予以四逆湯、理中湯、黃連阿膠湯等為代表方;亦可擇承氣湯、白虎湯而獲效，此乃“實(shí)則陽明，虛則太陰”之用爾;2）睡眠間斷型：與少陰、厥陰病、少陽病欲解時關(guān)系密切，抓住夜醒時間節(jié)點(diǎn)，判定證候的各經(jīng)歸屬，分別選擇少陰經(jīng)代表方交泰丸等、厥陰經(jīng)代表方烏梅丸等、少陽經(jīng)代表方血府逐瘀湯等遣方用藥;3）早醒不睡型：與少陽病欲解時關(guān)系密切，多以柴胡輩為代表方常獲良效。

142按照年歲陰陽“開闔樞”有序變化遣方用藥五運(yùn)六氣學(xué)說是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論核心，是“天人相應(yīng)”思想在醫(yī)學(xué)應(yīng)用方面的最高體現(xiàn)，《靈樞·歲露論》提出“人與天地相參，與日月相應(yīng)”。《靈樞·邪客》也說：“人與天地相應(yīng)也”。在“天人相應(yīng)”整體觀指導(dǎo)下，臨證“必先歲氣，無伐天和”，辨證當(dāng)“謹(jǐn)守病機(jī)，無失氣宜”，治療當(dāng)守“謹(jǐn)察陰陽，以平為期”，選方當(dāng)“因時識宜，隨機(jī)達(dá)變”?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》明言：“不以數(shù)推，以象之謂也”，正如戴人云：“病如不是當(dāng)年氣，看與何年運(yùn)氣同，便向某年求活法，方知都在至真中”[11]，靈活運(yùn)用白術(shù)厚樸湯、敷和湯、黃芪茯神湯、備化湯等三因司天方治療失眠常取得奇效。

143按照營衛(wèi)氣陰陽相貫遣方用藥《靈樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“老者……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。營衛(wèi)不和常常是老年人失眠和季節(jié)交替失眠患者的發(fā)病機(jī)制，以桂枝湯為代表方調(diào)治效果不錯。

2討論

睡眠是人的基本生理需求，除均衡飲食和適當(dāng)運(yùn)動外，充足的睡眠是國際公認(rèn)的第3項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們生活水平不斷提高、人口老齡化的加劇、社會競爭逐步增大，失眠也日趨成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)社會問題。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠歷史悠久，其辨證治療、療效穩(wěn)定等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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