關(guān)節(jié)鏡下非經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童脛骨 髁間嵴撕脫骨折

陳建軍 梁劍偉 胡光亮 葉湛

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下非經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折的臨床療效。 方法 回顧分析2015年1月～2018年12月我科收治的兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折病例14例，根據(jù)Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。采用關(guān)節(jié)鏡下，兩根5#愛惜邦不可吸收縫合線從撕脫骨折塊前交叉韌帶止點(diǎn)基底部處后方穿過并在前方交叉，腰穿針引導(dǎo)在內(nèi)外側(cè)半月板前角下方穿出，復(fù)位骨折塊，收緊縫線，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方予錨釘固定。 結(jié)果 平均隨訪時間16個月，術(shù)前術(shù)后采用Lyshlom評分法進(jìn)行功能評價，術(shù)前Lyshlom評分平均41.6（41.6±2.1）分，術(shù)后1年Lyshlom評分平均95.8（95.8±1.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪X線片顯示骨折處均骨性愈合。膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能良好。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下非經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，避免了損傷骨骺的風(fēng)險，且無需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，臨床療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 脛骨髁間嵴骨折;兒童;關(guān)節(jié)鏡;縫線;骨折固定術(shù)

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0076-04

Arthroscopic non-transosseous suture fixation for tibial intercondylar avulsion fractures in children

CHEN Jianjun? ?LIANG Jianwei? ?HU Guangliang? ?YE Zhan

Department of Orthopaedics， the First People's Hospital of Taizhou City in Zhejiang Province， Taizhou? ?318020， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of arthroscopic non-transosseous suture fixation for tibial intercondylar avulsion fractures in children. Methods A total of 14 cases of tibial intercondylar avulsion fractures children treated in our department from January 2015 to December 2018 were retrospectively analyzed. According to the Meyers-McKeever classification： 8 cases were type Ⅱ and 6 cases were type Ⅲ. Two 5# non-absorbable sutures were passed from the base of the anterior cruciate ligament stop of the avulsion fracture block and crossed in front under arthroscopy. The lumbar puncture was guided below the anterior angle of the inner and outer meniscus. The fracture block was reduced， the suture was tightened， and the anchor was fixed under the tibial tubercle. Results The average follow-up time was 16 months. Lyshlom score was used for functional evaluation before and after surgery. The average Lyshlom score was 41.6 （41.6±2.1） points before surgery， which was lower than 95.8 （95.8±1.6） points at 1 year after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The final follow-up X-ray showed all fracture sites were healed. The knee flexion and extension function was good. Conclusion Arthroscopic non-transosseous tunnel suture fixation in children with tibial intercondylar avulsion fractures has less trauma and rapid postoperative recovery， avoids the risk of osteophyseal injury， and does not require surgery to remove internal fixation. Its clinical effect is satisfactory.

[Key words] Tibial intercondylar fracture; Children; Arthroscopy; Suture; Fracture fixation

脛骨髁間嵴骨折是發(fā)生在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處的骨折，易發(fā)生撕脫移位，在骨科臨床較為少見。好發(fā)于8～14歲的兒童人群， 發(fā)病率約為3/100 000[1]。脛骨髁間嵴撕脫移位骨折如漏診或未及時采取恰當(dāng)?shù)闹委?，可因骨折的不愈合、畸形愈合?dǎo)致前交叉韌帶松弛而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[2，3]。因此，移位的脛骨髁間嵴撕脫骨折多主張進(jìn)行手術(shù)治療，對骨折塊進(jìn)行復(fù)位并固定。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的廣泛開展，關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折已成為主要手術(shù)方式，但對骨折固定的方式較多，兒童因脛骨近端的骨骺多未閉合，在對骨折進(jìn)行復(fù)位固定的同時避免或盡可能減少對骨骺的損傷仍是治療研究的關(guān)注重點(diǎn)。本文對我科在關(guān)節(jié)鏡下采用非經(jīng)骨縫線固定方式治療脛骨髁間嵴撕脫移位骨折的14例兒童患者臨床療效進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集我科于2015年1月～2018年12月收治的14例脛骨髁間嵴撕脫骨折患兒，男9例，女5例;年齡8～16歲，平均12.7歲。均為單膝損傷，損傷原因：交通事故傷4例，運(yùn)動傷8例，其他損傷2例。骨折類型，根據(jù)Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，傷后3周內(nèi)的前交叉韌帶（ACL）脛骨髁間嵴止點(diǎn)撕脫骨折;②影像學(xué)檢查分型為Meyers-McKeever Ⅱ、Ⅲ型;③脛骨近端骨骺未閉合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脛骨平臺骨折或同側(cè)下肢其他骨折;②合并前交叉韌帶撕裂或多發(fā)韌帶損傷;③合并嚴(yán)重開放性損傷及血管神經(jīng)損傷;④患有嚴(yán)重肝、腎及造血系統(tǒng)疾病，存在手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

全身麻醉后，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，患肢上氣囊止血帶。屈膝90°，建立標(biāo)準(zhǔn)的膝前外、內(nèi)側(cè)入路約0.5 cm，從前外側(cè)入路放入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，常規(guī)檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面軟骨、內(nèi)外側(cè)溝及其余關(guān)節(jié)面軟骨和半月板等組織。探查前交叉韌帶止點(diǎn)脛骨髁間嵴骨折處，清理積血和部分增生的滑膜組織后觀察評估撕脫骨折塊的大小、形態(tài)及移位程度。用刨刀清理骨折斷端凝血塊和軟組織后將撕脫骨折塊試著復(fù)位并評估復(fù)位情況。用縫合勾在撕脫骨折塊前交叉韌帶基底部處從后過一根PDS線，再帶入兩根5#愛惜邦不可吸收線并在前交叉韌帶前方交叉。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用腰穿針交替從髕旁內(nèi)外側(cè)切口至板脛韌帶穿入，在內(nèi)外側(cè)半月板前腳脛骨附著處下方穿出，PDS縫線穿入腰穿針后，在板脛韌帶前方引出交叉后的愛惜邦線尾端，再在膝關(guān)節(jié)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方作一約1 cm小切口，夾線器從切口皮下進(jìn)入帶出愛惜邦線，向下拉緊骨折塊固定線，關(guān)節(jié)鏡觀察評估骨折斷端復(fù)位情況，復(fù)位滿意后將縫合線穿過錨釘（Smith&Nephew，F(xiàn)ootprint Ultra）前端孔洞，依次收緊縫線，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方切口處打入錨釘予固定縫線。脛骨髁間嵴撕脫骨折塊復(fù)位固定后，關(guān)節(jié)鏡下屈伸活動膝關(guān)節(jié)觀察骨折塊穩(wěn)定情況及有無撞擊存在。術(shù)畢清理關(guān)節(jié)腔，縫合各切口并包扎，患肢予支具固定。

1.3術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后患肢佩戴可調(diào)膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定2周，固定期間行被動活動髕股關(guān)節(jié)、股四頭肌等長收縮及踝泵功能鍛煉。術(shù)后3周支具保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，逐步增加屈膝關(guān)節(jié)活動角度。術(shù)后6周開始扶拐部分負(fù)重平地行走，加大膝關(guān)節(jié)屈膝至120°。12周去除支具完全負(fù)重行走。

1.4功能評估

術(shù)后定期隨訪，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查觀察評價骨折處愈合情況，及骨骺線有無異常閉合。觀察患肢有無出現(xiàn)內(nèi)外翻及與健側(cè)肢體比較有無不等長畸形?；枷ミM(jìn)行Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)查體來評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，并采用Lyshlom評分法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評估[4，5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前、術(shù)后1年Lyshlom評分采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果

所有病例均獲得1年隨訪，平均隨訪時間16個月。術(shù)前Lyshlom評分平均41.6（41.6±2.1）分，術(shù)后1年Lyshlom評分平均95.8（95.8±1.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪中X線檢查未見骨折塊移位及脛骨近端骨骺早閉。末次隨訪X線片顯示骨折處均骨性愈合，膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)檢查均陰性，關(guān)節(jié)屈伸活動范圍恢復(fù)正常，無患肢出現(xiàn)內(nèi)外翻或短縮畸形。

2.2典型病例

患兒，男，12歲，因“騎車摔傷致右膝腫痛、活動障礙1 d”入院。查體：右膝腫脹，Lachman試驗(yàn)（+），軸移試驗(yàn)（+）。術(shù)前影像學(xué)CT示右脛骨髁間嵴撕脫性骨折。入院診斷：右脛骨髁間嵴撕脫性骨折。完善術(shù)前檢查后行關(guān)節(jié)鏡下骨折塊復(fù)位非經(jīng)骨隧道縫線固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查骨折位置良好。術(shù)后4個月骨折塊愈合，膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，見圖1～8。

3討論

脛骨髁間嵴撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)一種特殊的骨折類型。多發(fā)生于車禍或運(yùn)動較高能量損傷時，膝關(guān)節(jié)處于屈曲脛骨內(nèi)旋位前交叉韌帶緊張牽拉所致[2，6]。常見于未成年人，與兒童骨骼未發(fā)育成熟，前交叉韌帶和關(guān)節(jié)軟骨結(jié)合緊密，而附著的骺板提供的抗?fàn)恳饔眯∮谇安骓g帶自身，因此兒童發(fā)生前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折比前交叉韌帶撕裂多見[7-9]。脛骨髁間嵴骨折Meyers-McKeever分型[10]是目前臨床廣泛應(yīng)用具有指導(dǎo)治療的分型方法：Ⅰ型骨折無移位;Ⅱ型骨折部分移位，后方鉸鏈狀接觸;Ⅲ型完全移位。Zaricznyj B[11]在此基礎(chǔ)上，將骨折塊粉碎伴移位Ⅲ型分為Ⅳ型。對于Ⅰ型兒童脛骨髁間嵴骨折，多主張采用保守治療[3，12]，患肢長石膏托固定制動。在Ⅱ型和Ⅲ型移位骨折的治療方式選擇上仍存在爭議，部分學(xué)者主張閉合復(fù)位并行長腿石膏托固定，但目前大部分學(xué)者建議Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均應(yīng)及時外科手術(shù)治療處理[13-16]，其原因：①移位的骨折塊，常由于半月板橫韌帶及周圍軟組織嵌入導(dǎo)致閉合復(fù)位困難。②骨折畸形愈合或不愈合易使膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶出現(xiàn)松弛的癥狀，膝關(guān)節(jié)存在前向不穩(wěn)，進(jìn)而引發(fā)膝關(guān)節(jié)其他重要組織的損傷。③保守治療患肢需較長時間石膏固定制動，膝關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)僵硬強(qiáng)直功能障礙。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療因其微創(chuàng)化、對膝關(guān)節(jié)正常的生理解剖破壞較小、術(shù)后并發(fā)癥較少、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，基本取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)方法成為脛骨髁間嵴撕脫骨折的主要手術(shù)方式。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療固定骨折塊可選擇的內(nèi)固定物和方式較多，理想的內(nèi)固定一方面應(yīng)能夠提供足夠的初始固定強(qiáng)度，允許早期的康復(fù)鍛煉，另外由于兒童脛骨近端骨骺未閉合，內(nèi)固定應(yīng)避免損傷骨骺而導(dǎo)致骨骼的生長發(fā)育異常[17]?？招穆葆?、鋼絲、克氏針及縫線等均是目前臨床上較常采用的固定材料，各有其使用的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)[18-20]。空心螺釘適用于較大骨折塊的固定，固定效果可靠，但螺釘固定極易損傷骨骺板，除可吸收螺釘外金屬螺釘常需二次手術(shù)取出。鋼絲、克氏針直徑較小，經(jīng)骨固定仍存在損傷骨骺的風(fēng)險，鋼絲固定大多在骨折愈合后需手術(shù)取出，且常取出困難，增加了患者的痛苦，而克氏針固定雖可在門診取出方便，但經(jīng)皮固定易導(dǎo)致感染的發(fā)生。近年來用高強(qiáng)度縫線進(jìn)行脛骨髁間嵴撕脫骨折固定的研究越來越多，臨床隨訪效果較滿意[21-23]。生物力學(xué)研究證實(shí)高強(qiáng)度縫合固定可提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度，允許早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[24，25]。Callanan M等[26]研究較螺釘固定，縫線固定關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率更低，縫線固定不僅適用大的骨折塊也可用于較小或較粉碎性骨折塊的固定，且無需再次手術(shù)取出，在固定材料選擇上有較大的優(yōu)勢。

目前縫線固定大多經(jīng)骨隧道進(jìn)行，即使用細(xì)小鉆頭鉆孔，仍需考慮損傷骨骺的可能。本研究采用在關(guān)節(jié)鏡下對脛骨髁間嵴撕脫骨塊進(jìn)行清理、復(fù)位后，引入2根不可吸收縫合線從前交叉韌帶基底部后方通過并在前方交叉，尾線在內(nèi)外側(cè)半月板前腳脛骨附著處下方穿出收緊后予關(guān)節(jié)外固定。本組病例臨床隨訪效果滿意，本手術(shù)方式的優(yōu)勢在于非經(jīng)骨隧道固定，規(guī)避了骨骺損傷的風(fēng)險，另外，縫線固定較鋼絲硬性金屬內(nèi)固定物易操作，也避免了螺釘、克氏針等固定物通過骨折塊可能會造成骨折塊完整性的破壞，導(dǎo)致骨折塊不易固定及不利于骨折的愈合。

總之，關(guān)節(jié)鏡下使用縫合線非經(jīng)骨固定治療骨骺未閉合兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折，避免了骨骺損傷的風(fēng)險，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單，術(shù)后可較早進(jìn)行功能鍛煉，避免長期固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬功能障礙且無需再次手術(shù)取出，臨床療效滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Dauwe J，Kerkhove OV，Unterfrauner I，et al. Avulsion fracture of the anterior intercondylar eminence in an eight-year-old child：A case report[J]. Journal of Orthopaedic Case Reports，2018，8（5）：32-35.

[2] Adams A，Talathi N，Gandhi J，et al. Tibial spine fractures in children：Evaluation，management，and future directions[J]. The Journal of Knee Surgery，2018，31（5）：374-381.

[3] 王津強(qiáng)，程飚. 兒童脛骨髁間嵴骨折的關(guān)節(jié)鏡治療進(jìn)展[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，39（2）：123-126.

[4] 馮華，姜春巖. 實(shí)用骨科運(yùn)動損傷臨床診斷[M]. 第2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：3-14.

[5] Scrimshire AB，Gawad M，Davies R，et al. Management and outcomes of isolated paediatric tibial spine fractures[J].Injury，2018，49（2）：437-442.

[6] 馮超，郭源，田偉. 關(guān)節(jié)鏡下可吸收釘內(nèi)固定治療兒童與青少年脛骨髁間棘骨折[J]. 中華小兒外科雜志，2015， 36（5）：339-342.

[7] Wiley JJ，Baxter MP. Tibial spine fractures in children[J].Clin Orthop Relat Res，1990，（255）：54-60.

[8] 林劍，許心弦，薛星河，等. 關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療兒童脛骨髁間嵴撕脫性骨折的療效[J]. 中華小兒外科雜志，2017，38（5）：331-335.

[9] Acebron-Fabregat A，Pino-Almero L，Lopez-Lozano R，et al. Treatment and evolution of chronic avulsion of the anterior tibial spine in the pediatric age[J]. Acta Ortop Mex，2019，33（2）：96-101.

[10] Meyers M，Mckeever F. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J]. J Bone Joint Surg，1959，41-A（2）：209-220.

[11] Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence：Treatment by open reduction and pinning[J]. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume，1978，59（8）：1111-1114.

[12] Harouna AD，Cherrabi H，Atarraf K，et al. Tibial spine fractures in children[J]. The Pan African Medical Journal，2017，28：244.

[13] Lubowitz JH，Elson WS，Guttmann D. Part II：Arthroscopic treatment of tibial plateau fractures：Intercondylar eminence avulsion fractures[J]. Arthroscopy，2005，21（1）：86-92.

[14] Casalonga A，Bourelle S，Chalencon F，et al. Tibial intercondylar eminence fractures in children：The long-term perspective[J]. Orthopaedics & Traumatology：Surgery & Research，2010，96（5）：525-530.

[15] Osti L，Buda M，Soldati F，et al. Arthroscopic treatment of tibial eminence fracture：A systematic review of different fixation methods[J]. British Medical Bulletin，2016，118（1）：73-90.

[16] 馮超，萬世奇，郭源，等. 保守和手術(shù)治療兒童MeyersⅢ型脛骨髁間棘骨折臨床療效分析[J]. 中華小兒外科雜志，2017，38（5）：324-330.

[17] Shin CH，Lee DJ，Choi IH，et al. Clinical and radiological outcomes of arthroscopically assisted cannulated screw fixation for tibial eminence fracture in children and adolescents[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2018，19（1）：41.

[18] 王慶東，李付彬，徐向峰，等. 關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘內(nèi)固定治療兒童脛骨髁間嵴骨折[J]. 中醫(yī)正骨，2015，27（12）：52-54.

[19] Ganley TJ，Brusalis CM. Surgical reduction and fixation of tibial spine fractures in children：Multiple fixation strategies[J]. JBJS Essential Surgical Techniques，2016，6（2）：e18.

[20] 謝鵬，阮文輝，旦鋒，等. 關(guān)節(jié)鏡下個性化治療兒童脛骨髁間嵴骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志，2017，23（5）：464-467.

[21] 陳富春，宋煥瑾，穆佐洲. 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位愛惜邦線固定治療兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折的臨床分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（22）：3054-3055.

[22] 郭恒冰，楊華清. 關(guān)節(jié)鏡下空心釘復(fù)位與改良10#愛惜康絲線內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折的療效比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（3）：79-81.

[23] Zhao C，Bi Q，Bi M. Management of a type two avulsion fracture of the tibial intercondylar eminence in children：Arthroscopic suture fixation versus conservative immobilization[J]. Int Orthop，2018，42（6）：1363-1369.

[24] Anderson CN，Nyman JS，Mccullough KA，et al. Biomechanical evaluation of physeal-sparing fixation methods in tibial eminence fractures[J]. The American Journal of Sports Medicine，2013，41（7）：1586-1594.

[25] Senekovic V，Balazic M. Bioabsorbable sutures versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures：A biomechanical study[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology Orthopedie Traumatologie，2014， 24（2）：209-216.

[26] Callanan M，Allen J，F(xiàn)lutie B，et al. Suture versus screw fixation of tibial spine fractures in children and adolescents：A comparative study[J]. Orthopaedic Journal of Sports Medicine，2019，7（11）：1810929385.

（收稿日期：2019-12-30）