經(jīng)鼻高流量氧療在慢阻肺急性加重期患者應(yīng)用

姜悅 陳勇 馮映文

【摘要】目的：探討經(jīng)鼻高流量氧療在慢阻肺急性加重期患者中的應(yīng)用效果。方法：抽取我科2019年5月1日至2020年4月30日收治的316例慢阻肺患者為臨床研究對(duì)象，所有患者均處于急性加重期，根據(jù)隨機(jī)單盲法，將其均分為兩組，即觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者接受無創(chuàng)正壓通氣方式，觀察組接受經(jīng)鼻高流量氧療方式，對(duì)比兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果：觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間低于對(duì)照組，治療后 COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前后PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸頻率及心率水平優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)鼻高流量氧療治療慢阻肺急性加重期患者效果顯著，能夠有效快速緩解其臨床癥狀，舒適度高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺炎;急性加重期;經(jīng)鼻高流量氧療

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是慢性不可逆性的以肺功能障礙、呼氣阻力增加和阻塞為特征的一組疾病總稱，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位【1】。伴有Ⅱ型呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病急性加重（ acute exacerbation of chro- nic obstructive pulmonary disease，AECOPD） 患者，無創(chuàng)通氣（ non - invasive ventilation，NIV） 是指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，然而 NIV 在臨床實(shí)踐中受患者耐受性影響較大，部分限制了臨床使用。經(jīng)鼻高流量氧療（ high - flow nasal cannula，HFNC） 是一種通過無需密封的導(dǎo)管，經(jīng)鼻輸入經(jīng)過加溫濕化的高流量混合氣體新型氧療方法，已被證實(shí)對(duì)急性Ⅰ型呼吸衰竭有良好的治療效果[2-3]。本研究通過對(duì)比 HFNC 與 NIV 治療 AECOPD的臨床效果，來探討HFNC在Ⅱ型呼吸衰竭AECOPD病人中的應(yīng)用前景。

1.資料與方法

1.1一般資料

抽取我科2019年5月1日至2020年4月30日期間收治的316例慢阻肺患者為臨床研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017 年《慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD） 診治中國(guó)專家共識(shí)（ 2017 年更新版） 》病情評(píng)估臨床分級(jí)Ⅱ級(jí)（ 中度） 的患者：已出現(xiàn)呼吸衰竭但無生命危險(xiǎn)： （ 1） 呼吸頻率 > 30 次/min; （ 2）應(yīng)用輔助呼吸肌群; （ 3） 無精神意識(shí)狀態(tài)改變; （ 4） 低氧血癥可以通過文丘里面罩 25% ～ 30% 吸氧濃度而改善; （ 5） 高碳酸血癥，即動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ PaCO2 ） 較基礎(chǔ)值升高或升高至 50 ～60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)： （ 1） 不足 18 周歲;（ 2） 嚴(yán)重呼吸衰竭需要即刻氣管插管： 呼吸頻率 > 40 次/min 以上、嚴(yán)重低氧（ 高濃度吸氧下氧合指數(shù) < 150 mmHg、嚴(yán)重呼吸性酸中毒 pH < 7. 25、意識(shí)障礙等; （ 3） 存在 NIV 禁忌者： 口面部創(chuàng)傷、痰多排痰能力差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。

所有患者根據(jù)隨機(jī)單盲法，將其均分為兩組，即觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組158例，接受無創(chuàng)正壓通氣，其中男性85例，女性73例，年齡55～68歲，平均年齡（61.33±12.59）歲;觀察組158例，接受經(jīng)鼻高流量氧療方式，其中男性86例，女性72例，年齡56～69歲，平均年齡（62.56±12.78）歲。本次研究開展前患者及家屬已充分了解相關(guān)內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書;兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比未見明顯差異，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

兩組患者接受常規(guī)治療方式，給予患者支氣管擴(kuò)張劑、小劑量糖皮質(zhì)激素、敏感抗菌藥物，維持有效血容量，全程監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，動(dòng)態(tài)觀察患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)及血?dú)夥治?，協(xié)助患者更換體位，1次/2h，并加強(qiáng)震動(dòng)排痰等物理治療。

在以上基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予NPPV治療方式，選擇通氣模式為壓力支持通氣與呼吸末正壓，設(shè)置初始?xì)鈮毫?0～12cmH2O，呼氣末正壓設(shè)置為4～6cmH2O，氧濃度在30%～35%。

治療組給予HHFNC治療，選擇經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)（Fisher-Paykel公司出品），設(shè)置流速為30～40L/min，氧濃度為30%～35%。

兩組病人根據(jù)均血?dú)夥治觯瑢?shí)時(shí)調(diào)整參數(shù)，保持PaCO2<45mmHg，PaO2>60mmHg。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者臨床治療效果，觀察指標(biāo)包括顯效、有效、無效，若治療后，患者臨床癥狀完全改善，咳嗽、咳痰完全消失，24hR、PaO2、PaCO2有顯著好轉(zhuǎn)，即為顯效。若治療后，患者臨床癥狀明顯緩解，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，24hR、PaO2、PaCO2有可見好轉(zhuǎn)，即為有效。若治療后，患者臨床癥狀未見改善，咳嗽、咳痰加劇，24hR、PaO2、PaCO2無改善，即為無效。（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%=治療有效率。計(jì)算治療后兩組患者住院時(shí)間、舒適度評(píng)分。采用自制舒適度評(píng)分量表進(jìn)行舒適度評(píng)價(jià)，滿分100分，分值越高，效果越理想。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn);率（%）表示計(jì)數(shù)資料，x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者治療有效率對(duì)比

觀察組患者治療有效率為96.84%，對(duì)照組為82.28%，組間對(duì)比，觀察組患者治療有效率顯著高于對(duì)照組，P<0.05，詳見表1。

2.2兩組患者治療前后舒適度評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療前舒適度評(píng)分對(duì)比未見明顯差異（P>0.05），治療后，觀察組患者舒適度顯著高于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

2.3 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比

觀察組患者治療后的 ICU 住院時(shí)間為 （7.94±3.14）d，對(duì)照組患者治療后的 ICU 住院時(shí)間為（12.69±3.88） d，兩組患者治療后 ICU 住院 時(shí)間（t =3.694 ，P <0.001 ）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組 COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前后PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸頻率及心率比較

兩組患者治療前，其PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸頻率及心率對(duì)比未見差異，治療后觀察組患者PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸頻率及心率水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

3討論

氧療是AECOPD 住院患者的基礎(chǔ)治療。危重患者則以機(jī)械通氣呼吸支持為主。然而無論是傳統(tǒng)的吸氧模式還是機(jī)械通氣呼吸支持，臨床應(yīng)用中均存在一些不足之處，如無創(chuàng)呼吸機(jī)雖然可以為患者提供更強(qiáng)的呼吸支持，然其面罩連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效以及患者的耐受性影響很大，尤其對(duì)于初次接受無創(chuàng)面罩治療的患者，存在明顯的不可耐受性，而且不利于痰液的引流。

經(jīng)鼻高流量氧療系統(tǒng)是近年來治療慢性阻塞性肺疾病的有效方式之一，其能夠通過提供高流量、精確氧濃度以及加溫濕化的空氧混合氣體，為患者進(jìn)行有效的呼吸治療。HFNC時(shí)鼻咽部及氣道對(duì)高流量氣體的阻力形成了一定的氣道正壓，可以降低吸氣相呼吸功耗，減輕呼吸困難癥狀，在呼氣相氣道內(nèi)產(chǎn)生一定正壓改善氧合，抵抗COPD患者內(nèi)源性呼氣末正壓，減少呼吸功，提高吸氧效果，改善患者的呼吸功能可以舒適、有效地輸送高流量氧氣，為呼吸衰竭患者提供了一個(gè)理想的干預(yù)方法【4-5】。AECOPD 患者常伴有慢性 CO2 潴留急性加重，其主要病理生理機(jī)制為慢性炎癥導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變、小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)的破壞，從而導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著喪失以及肺彈性回縮力的降低，進(jìn)而氣流受限的發(fā)生。HFNC 可提供 30 ～ 60 L /min 的高速氣流，沖刷氣道解剖死腔，且產(chǎn)生類似呼末正壓效應(yīng)而減少 CO2 的潴留并降低呼吸做功【6-7】。

本次研究結(jié)果中，接受HFNC的患者，其治療有效率高于接受NIV治療的患者，可能與 NIV 組治療醫(yī)從性、可耐受性較差導(dǎo)致治療時(shí)間相對(duì)不足，而 HFNC 組治療具有高度舒適性，能保證每天完整治療時(shí)間等因素有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表面 HFNC 在 AECOPD的治療中，選擇合適的患者，如中度 AECOPD 患者，可有效緩解 CO2 潴留，改善氧化，具有安全性、舒適性，值得進(jìn)一步推廣研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）[J]. 國(guó)際呼吸雜志， 2017， 37（14）1041-1055.

[2] Ischaki E， Pantazopoulos I， Zakynthinos S. Nasal high flow therapy： a novel treatment rather than a more expensive oxygen device[J]. Eur Respir Rev，2017，26（ 145） ： 170028.

[3] Spoletini G，Alotaibi M，Blasi F，et al. Heated Humidified High Flow Nasal Oxygen in Adults： Mechanisms of Action and Clinical Implications[J]. Chest，2015，148（ 1） ： 253 - 261.

[4]Parke RL， Eccleston ML， McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow oxy-gen therapy[J]. Respir Care， 2011， 56 （8）： 1151-1155.

[5] Nagata K， Morimoto T， Fujimoto D， et al. Efficacy of high-flow nasal cannula therapy in acute hypoxemic res-piratory failure： decreased use of mechanical ventilation[J]. Respir Care， 2015， 60 （10）： 1390-1396.

[6] Spence CJT，Buchmann NA，Jermy MC. Unsteady flow in the nasal cavity with high flow therapy measured by stereoscopic PIV[J]. Exp Fluids，2012，52（ 3） ： 569 - 579.

[7] Frizzola M，Miller TL，Rodriguez ME，et al. High - flow nasal cannula： impact on oxygenation and ventilation in an acute lung injury model[J]. Pediatr Pulmonol，2011，46（ 1） ： 67 - 74.

作者簡(jiǎn)介：姜悅，女，1974年6月出生，本科學(xué)歷，民族：漢族;籍貫：廣東陽江;研究方向：主要從事急危重癥研究;職稱：副主任醫(yī)師