畫樹測(cè)驗(yàn)在社區(qū)老年人抑郁癥篩查中的價(jià)值研究

金慧，李子洋，劉偉

抑郁癥是國內(nèi)外老年人常見的精神疾病之一。近年來，患抑郁癥的老年人的數(shù)量呈現(xiàn)出穩(wěn)定的上升趨勢(shì)，尤其是輕度抑郁癥的老年人患病率較高，顯然其已經(jīng)成為威脅老年人身心健康的重要疾病之一[1-3]。如何有效地預(yù)防與控制老年人抑郁癥已成為諸多學(xué)者研究的重點(diǎn)。相關(guān)研究表明，我國老年人嚴(yán)重、輕微抑郁癥患者占比分別為2.0%、9.8%，且與年輕人相比，老年人抑郁癥癥狀并不明顯，具體表現(xiàn)為一種與外界缺乏聯(lián)系和活動(dòng)減少所產(chǎn)生的退縮、疑心、淡漠等外在情緒，從而極難被發(fā)現(xiàn)[4-5]。

目前，大多數(shù)研究者通過量表測(cè)試和投射法測(cè)評(píng)老年人心理病理特征[6-8]，其中量表測(cè)試主要是讓受試者根據(jù)量表來回答所準(zhǔn)備好的問題，讓受試者能夠很好地感知所調(diào)查的事物，通過選擇的答案來表示其心理特征；而投射法則正好相反，一般受試者很難察覺評(píng)估者的意圖，相比較量表測(cè)試，其更易呈現(xiàn)受試者難以表達(dá)的潛在心理狀態(tài)，但投射法對(duì)測(cè)試結(jié)果的解釋程度受到評(píng)價(jià)者主觀影響較大，因此，諸多評(píng)價(jià)者在實(shí)施投射法前均需通過專家的嚴(yán)格培訓(xùn)后方可進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表測(cè)試和投射法各有利弊，均可作為老年人抑郁癥的篩查工具。而本研究采用老年人抑郁量表（GDS-15）[9]對(duì)其抑郁程度進(jìn)行分層，并提出了一種基于畫樹測(cè)驗(yàn)（TDT）的老年人抑郁癥檢測(cè)法，以期為社區(qū)老年人抑郁癥篩查和診斷提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣法選取2018-10-01至2019-06-15江蘇省鎮(zhèn)江市江濱新村社區(qū)老年人160例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽力智力正常，有一定的語言交流溝通能力；（2）年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙，聽力、語言溝通障礙，看不懂問卷或聽不懂調(diào)查員所提問題；（2）合并嚴(yán)重的多器官及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病。本研究獲得江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，研究對(duì)象入組前均充分了解研究的目的、方法，潛在的利益和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料問卷 由研究者根據(jù)具體研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)蘇南某市某三甲醫(yī)院心理門診醫(yī)護(hù)專家修訂后形成一般資料問卷，內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、慢性病史及文娛活動(dòng)等情況。

1.2.2 GDS-15 該量表含15個(gè)條目，均按“是”或“否”評(píng)分，GDS-15評(píng)分范圍為0～15分，得分越高則焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。GDS-15評(píng)分≤4分為正常組（97例），5～9分為輕度抑郁組（53例），10～15分為中、重度抑郁組（10 例）[10]。

1.2.3 TDT 統(tǒng)一使用“請(qǐng)畫一棵樹”的指導(dǎo)語，繪制工具是一張A4紙和一支黑色簽字筆，在繪制過程中需強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：“畫樹不是為了測(cè)試?yán)L畫技術(shù)的好壞”“不是寫生，請(qǐng)按照自己的意愿畫”“請(qǐng)盡量畫的具體”“請(qǐng)不要看旁邊人的畫”。

采用TDT定性指標(biāo)與抑郁癥的關(guān)系獲取繪畫特征，如整棵樹涂抹、樹冠下垂、樹干涂抹、樹干底部封閉、樹基涂抹；采用TDT定量指標(biāo)（整棵樹高度和寬度、樹冠高度和寬度、樹干高度和寬度、占用面積）獲取樹的整個(gè)結(jié)構(gòu)，如圖1所示[11]，實(shí)際操作中以畫樹的具體情況來確定TDT定量指標(biāo)的大小。本文將A4紙分割成20（縱向）×14（橫向）個(gè)小空間，定義每個(gè)占用空間為S，則整張A4紙被計(jì)量為280 S（不滿一個(gè)S的按 0.5 S 計(jì)算）[12-14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；繪制TDT中占用面積診斷抑郁癥的受試者工作特征（ROC）曲線，分析TDT 對(duì)抑郁癥的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組社區(qū)老年人一般資料比較 3組間性別、年齡、婚姻狀況、慢性病史情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組間文化程度、居住情況、文娛活動(dòng)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 3組社區(qū)老年人TDT指標(biāo)比較 3組社區(qū)老年人整棵樹涂抹、樹冠下垂、樹干涂抹、樹干底部封閉、樹基涂抹、樹干高度和寬度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2～3）。3組社區(qū)老年人整棵樹高度和寬度、樹冠高度和寬度、占用面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中輕度抑郁組及中、重度抑郁組的整棵樹高度和寬度、樹冠高度和寬度、占用面積均小于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。典型的正常組、輕度抑郁組和中、重度抑郁組間畫樹見圖2。

圖1 TDT定量指標(biāo)Figure 1 Quantitative indicators of TDT

2.3 TDT篩查社區(qū)老年人抑郁癥情況 根據(jù)本課題組的研究以及查閱相關(guān)的外文文獻(xiàn)[13-14]，發(fā)現(xiàn)占用面積與抑郁癥狀的相關(guān)性較強(qiáng)，占用面積反映的是個(gè)體的心理能量水平，因此選用占用面積進(jìn)行診斷。占用面積診斷抑郁癥的最佳截?cái)嘀禐?0 S，此時(shí)其靈敏度、特異度分別為72.3%、81.7%，ROC曲線下面積為0.790（見圖3）。

3 討論

圖2 典型的正常組、輕度抑郁組與中、重度抑郁組畫樹情況Figure 2 Typical normal group，mild depression group and moderate and severe depression group

表1 三組社區(qū)老年人一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information of the community elderly among the three groups

近年來，對(duì)社區(qū)老年人的心理問題研究較多，發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人存在明顯的抑郁情緒，但其呈現(xiàn)的抑郁癥狀并不明顯，究其原因，一方面與外界缺乏聯(lián)系有關(guān)，另一方面與其對(duì)涉及的活動(dòng)所產(chǎn)生的退縮、疑心、淡漠等外在情緒有關(guān)[15]。本研究采用GDS-15探究社區(qū)老年人抑郁狀況，結(jié)果表明，正常組，輕度抑郁組，中、重度抑郁組社區(qū)老年人的性別、年齡、婚姻狀況、慢性病史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而文化程度、居住情況、文娛活動(dòng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，本研究還引入TDT作為診斷抑郁癥的重要補(bǔ)充，呈現(xiàn)患者難以表達(dá)的潛在心理狀態(tài)，以彌補(bǔ)諸多量表測(cè)驗(yàn)的不足（暴露目的），從而利于患者真實(shí)信息的收集。在實(shí)施過程中，并不是憑經(jīng)驗(yàn)以出現(xiàn)某個(gè)繪畫特征對(duì)測(cè)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解釋，而是首次將繪畫結(jié)果進(jìn)行量化研究，并提出了一種基于TDT的老年人抑郁癥狀檢測(cè)法，為社區(qū)老年人抑郁篩查和診斷提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，3組TDT定性指標(biāo)整棵樹涂抹、樹冠下垂、樹干涂抹、樹干底部封閉、樹基涂抹及TDT定量指標(biāo)樹干高度和寬度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而TDT定量指標(biāo)整棵樹高度和寬度、樹冠高度和寬度、占用面積有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苁且?yàn)樵赥DT中，樹冠代表人的精神狀況，樹干代表人的情緒狀況，樹根代表人的本能狀況。社區(qū)老年抑郁癥患者的畫樹占用面積小，這表明了個(gè)體處于一種低能量水平狀態(tài)，究其原因可能是社區(qū)老年抑郁癥患者常與現(xiàn)實(shí)相互矛盾，缺乏與外界社會(huì)聯(lián)系，導(dǎo)致個(gè)體不能正常生長(zhǎng)，從而產(chǎn)生一些負(fù)面情緒。可見，社區(qū)老年抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)自感無助、無望、無用、興趣缺乏、樂趣喪失、消極悲觀等癥狀。這與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)的畫樹占用面積是衡量心理能量的一個(gè)重要指標(biāo)一致[16-17]。此外，輕度抑郁組及中、重度抑郁組的整棵樹高度和寬度、樹冠寬度和高度小于正常組，這也進(jìn)一步證實(shí)了其情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)的抑郁特征。因此，整棵樹高度和寬度、樹冠高度和寬度可以作為診斷社區(qū)老年人抑郁特征的顯著指標(biāo)，而不是與抑郁情緒有關(guān)的指標(biāo)。

表2 三組社區(qū)老年人TDT定性指標(biāo)比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of qualitative indicators of TDT among the elderly in three groups of the community

圖3 TDT中占用面積診斷抑郁癥的ROC曲線Figure 3 ROC of TDT depression dimension

目前，除了TDT外，鮮見其他繪畫研究表明所繪對(duì)象大小反映個(gè)體是否具有抑郁特征；而TDT在國內(nèi)外的研究偏重于應(yīng)用，為了精準(zhǔn)識(shí)別社區(qū)老年人抑郁情緒狀態(tài)，本文提出了一種基于TDT的老年人抑郁癥狀檢測(cè)法，即借助于ROC曲線，將TDT用于社區(qū)老年人抑郁情緒篩查中，研究結(jié)果表明，畫樹占用面積以40 S為最佳截?cái)嘀禃r(shí)，其靈敏度、特異度較高，因此畫樹占用面積可作為老年人抑郁患者篩查的關(guān)鍵定量指標(biāo)。

綜上所述，TDT在社區(qū)老年人抑郁癥篩查中有較高的應(yīng)用價(jià)值，可以用于精神和心理疾病的評(píng)估和診斷、人格特征的評(píng)定、焦慮抑郁癥狀的篩查，此外，該技術(shù)還可以檢測(cè)病理性創(chuàng)傷后反應(yīng)和評(píng)估受傷后心理狀態(tài)。但目前國內(nèi)外已有諸多學(xué)者從定性指標(biāo)方面對(duì)繪畫投射進(jìn)行相關(guān)研究[18-19]，但關(guān)于TDT的量化指標(biāo)研究鮮有人嘗試，使其在實(shí)際應(yīng)用過程中存在一定局限性。本研究發(fā)現(xiàn)TDT中某些定量指標(biāo)在社區(qū)老年人抑郁患者和正常人之間存在顯著差異性，但本研究?jī)H對(duì)個(gè)別TDT指標(biāo)進(jìn)行了初步的定量研究，結(jié)果可能會(huì)有不足之處。因此，后續(xù)的研究可以通過擴(kuò)大樣本量，探索其在精神障礙各分類中是否存在差異，進(jìn)而不斷完善與深入TDT的定量研究，以期能彌補(bǔ)TDT受分析者主觀性影響的弊端，為臨床診斷提供量化的輔助手段，最終更好地為心理測(cè)驗(yàn)服務(wù)。

表3 社區(qū)老年人TDT定量指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of quantitative indicators of TDT among the elderly in the community

表3 社區(qū)老年人TDT定量指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of quantitative indicators of TDT among the elderly in the community

注：與正常組比較，aP＜0.05

占用面積（S）正常組 97 156±54 143±42 87±36 121±48 64±30 48±22 5.1±3.3輕度抑郁組 53 147±80a 111±45a 74±38a 93±43a 65±59 35±18 3.7±3.2a中、重度抑郁組 10 117±55a 103±44a 62±33a 75±38a 50±33 29±13 2.5±2.2a F值 4.556 8.124 6.007 13.331 1.734 0.684 5.264 P值 0.012 0.001 0.003 ＜0.001 0.180 0.506 0.006組別 例數(shù) 整棵樹高度（mm）整棵樹寬度（mm）樹冠高度（mm）樹冠寬度（mm）樹干高度（mm）樹干寬度（mm）

本文無利益沖突。