基于CiteSpaceⅤ軟件的患者報告結局文獻計量學分析

李文姣，程侶，王晗，寧允，金昌德，李艷

患者報告結局（patient-reported outcomes，PROs）是一種涵蓋多種評價結局的廣泛性術語，在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的作用[1]。2002年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，FDA）對 PROs做出了規(guī)范定義，即不受醫(yī)生或其他人解釋的影響，直接來自患者的與健康狀況相關的自我報告信息[2]，主要包括患者的健康狀況、癥狀、與健康相關的生活質量、與健康相關的行為及心理以及患者滿意度、參與度等[3]。PROs不僅是重要的臨床結局指標、療效評價指標，還是衛(wèi)生服務績效考核的重要指標，以及藥品標簽聲明的數據源[4-5]，將PROs納入常規(guī)臨床照護與實踐，有利于系統(tǒng)地收集患者相關數據資料，增加癥狀的管理，促進醫(yī)-護-患之間的溝通，改善醫(yī)療照護方案，并有利于促進醫(yī)患共同決策的開展等[6-9]。近年來，PROs已成為國外大多數發(fā)達國家和地區(qū)研究的熱點[10]。然而，國內相關研究還處于起步階段，且主要局限于中醫(yī)臨床療效評價領域。因此，本研究旨在通過CiteSpaceⅤ軟件對國外PROs相關研究進行計量學分析，以了解國外相關研究現狀及研究熱點，為在我國開展相關研究提供新思路。

1 資料與方法

1.1 數據來源 以“Web of Science核心合集”數據庫（以下簡稱WOS）為數據檢索來源，采用標題檢索，檢索詞為“patient reported outcome*”，檢索時間為建庫至2019年8月，文獻類型限定為研究論文（article）和綜述（review）。創(chuàng)建以“input”命名的文件夾，并將檢索結果導入該文件下，記錄內容設定為全記錄與引用的參考文獻，文件格式選擇為純文本，并將導出的結果以“download_*.txt”的形式命名。本研究于2019-08-27完成檢索。

1.2 研究方法 CiteSpace由美國CHEN[11]開發(fā)，通過對某一領域的研究文獻進行共現以及共被引分析，對相應領域的研究發(fā)展及趨勢進行分析和預測。本研究基于WOS的引文分析，采用CiteSpaceⅤ 5.3 R4軟件進行可視化分析。首先對采集的數據進行預處理，包括數據的除重（remove duplicates），在此過程中了解采集數據的年度分布情況，并為后續(xù)相關參數的設置提供參考。將預處理后的數據保存至“output”文件夾，并復制到“data”文件夾下。進一步在CiteSpace功能與參數主界面進行時間分區(qū)以及網絡參數等設置，并分別進行年度、國家/地區(qū)、機構、期刊、關鍵詞的可視化圖譜整理與分析。

2 結果

2.1 PROs相關研究的年度分布 WOS中共檢索到3 296條PROs相關研究文獻記錄，去除重復文獻8篇，最終得到3 288篇。PROs相關研究始于20世紀70年代左右，而檢索文獻記錄從2002年開始出現，這主要是因為在2002年PROs才被規(guī)范定義；2006年以后，該領域研究文獻開始增加，這與2006年FDA發(fā)布PROs相關研究應用與臨床藥物研制和療效評價的指南草案及2009年發(fā)布正式指南有關[2]?？傮w上，2002—2019年，文獻數量呈逐年上升趨勢，且從2012年以來增速明顯。PROs相關研究的年度分布見圖1。

2.2 PROs相關研究的國家/地區(qū)分布 采用CiteSpeceⅤ軟件進行國家共現分析，相關參數設置如下：時間分區(qū)（time slicinng）：2002—2019 年；時間切片（years per slice）：1；節(jié)點類型（node type）：Country；閾值（selection criteria）：Top 30；網絡連接強度（links strength）：Cosine。國家合作網絡圖譜見圖2，N為節(jié)點，N=51，表示共有51個國家/地區(qū)發(fā)表了PROs相關研究文獻；節(jié)點越大，表示該國家/地區(qū)發(fā)文量越大。其中美國在該領域發(fā)文量最大，共發(fā)表1 815篇文獻，占比55.20%，其次是英國〔754篇（22.93%）〕、加拿大〔379篇（11.53%）〕、荷蘭〔293篇（8.91%）〕、德國〔257篇（7.82%）〕、澳大利亞〔210篇（6.39%）〕、法國〔198篇（6.02%）〕、瑞典〔169篇（5.14%）〕等。E為連線，表示國家/地區(qū)的合作關系，E=342，說明國家間的合作較為密切。

2.3 PROs相關研究的機構分布 采用CiteSpeceⅤ軟件進行文獻來源機構合作分析，相關參數設置如下：time slicinng：2002—2019 年；years per slice：1；node type：Institution；selection criteria：Top 50；links strength：Cosine。文獻來源機構合作網絡圖譜見圖3。圖譜中共有260個節(jié)點，1 236條連線，每個節(jié)點代表一個機構，節(jié)點越大說明機構發(fā)文量越多。各節(jié)點之間的連線密度代表機構間的合作密切程度，圖3網絡密度（density）為0.036 7，說明機構之間存在一定的合作。PROs相關研究發(fā)文共來源于260個相關機構，其中，發(fā)文量最多的機構為美國西北大學〔137篇（4.17%）〕，其次為美國北卡羅來那大學〔108篇（3.28%）〕、華盛頓大學〔102篇（3.10%）〕等。發(fā)文量排名前10位機構及發(fā)文量情況見表1。

2.4 PROs相關研究期刊分布 3 288篇文獻共分布于822種期刊，發(fā)文量最多的是 Quality of Life Research，5 年影響因子 2.979。 其 次 為 Health and Quality of Life Outcomes、Value in Health等，主要涉及健康相關領域。其中，影響因子最高的雜志為 Journal of Clinical Oncology，其 2018 年影響因子為28.245。發(fā)文量排名前10位的期刊及影響因子見表2。

2.5 PROs研究熱點 關鍵詞被認為是某個領域中的學者共同關注的話題，對其分析可以發(fā)現該研究領域的研究熱點。關鍵詞主要是通過共詞分析來獲取，有兩種方式：一種是關鍵詞共現網絡，即直接分析文獻的原始關鍵詞及來源于數據庫的補充關鍵詞，這種方式的實現可以通過CiteSpace主界面中節(jié)點類型的設置實現，此時，節(jié)點類型為“Keyword”；另外一種方式，是先從數據集的標題、關鍵詞及摘要中提取相應的名詞性術語，此時，節(jié)點類型設置為“term”。

本研究采用關鍵詞共現網絡進行主題的提取，相關參數設置如下：time slicinng：2002—2019 年；years per slice：3；node type：Keyword；selection criteria：Top 30；links strength：Cosine。在對數據初步分析后，最終將精簡方法（pruning）設置為最小樹法（minimum spanning tree，MST）+pruning sliced networks。在圖譜修剪過程中，將有相同意義的關鍵詞進行合并，如validity和validation兩個節(jié)點合并為validation，patient reported outcome 和 patient-reported outcome 兩個節(jié)點合并為patient-reported outcome，得到的關鍵詞共現知識圖譜見圖4。圖中共有56個節(jié)點，109條連線，網絡密度為0.070 8。每個節(jié)點代表一個關鍵詞，節(jié)點越大，表明該關鍵詞出現的頻率越高。其中，“quality of life”出現的頻率最高，為 1 717 次。連線的數量不多，側面說明與PROs的各個主題相對分明。出現頻次排名前20位的關鍵詞見表3。

3 討論

圖1 PROs相關研究的年度分布Figure 1 Annual distribution of patient-reported outcomes related studies from 2002 to 2019

圖2 PROs相關研究國家合作網絡圖譜Figure 2 Map of national cooperation networks

3.1 PROs相關研究關注度逐年提高，且相關研究主要集中在發(fā)達國家 PROs相關研究的發(fā)文量能夠在一定程度上反映研究人員對該學科的關注度。本研究結果顯示，2002—2019年PROs相關研究呈逐年增加的趨勢，根據PROs相關研究的年度分布，其發(fā)展可以分為初步發(fā)展階段（2002—2011年）和快速發(fā)展階段（2012—2019年），尤其是近幾年來，該領域研究文獻年發(fā)文量快速增加，說明PROs的關注度不斷增加。另外，由國家合作網絡圖譜可以發(fā)現，PROs相關研究主要集中在美國、英國、加拿大等發(fā)達國家，且國家間的合作相對緊密；同時，在文獻來源機構合作統(tǒng)計中，發(fā)文量排在前9位的機構均來自美國，說明PROs的主要研究陣地為美國。而我國發(fā)文量排名靠后，發(fā)文量機構排名和期刊排名前10位中均沒有我國，說明我國在PROs相關方面的研究水平還較低，且與發(fā)達國家的差距還很大。因此，應加強與其他國家之間的積極合作，以提升自身的科研能力。

3.2 積極關注PROs相關研究期刊，掌握學術動態(tài) 發(fā)表PROs相關研究的期刊相對集中，發(fā)文量排名前3位的期刊占總發(fā)文量的 9.25%，Journal of Clinical Oncology 的影響因子最高，其研究領域為腫瘤學?？傮w上，PROs相關研究的期刊主要集中在與健康以及生活質量相關的領域，這與PROs主要關注患者自我報告中的與健康相關的生活質量有關。了解主要期刊能夠有針對性地學習相關研究的知識，因此應積極關注在PROs相關研究方面活躍的期刊，進行針對性查閱，掌握國際研究的最新動態(tài)，另外，對活躍期刊的掌握也有助于國內研究者在投稿時進行目標期刊的選擇。

圖3 PROs相關研究文獻來源機構合作網絡圖譜Figure 3 Map of source organization cooperation

表1 PROs相關研究發(fā)文量前10位機構（n=3 288）Table 1 Top 10 institutions publishing most studies related to patientreported outcomes

3.3 PROs相關研究熱點 在以關鍵詞為主題進行相關文獻的二次檢索后，將研究熱點確定為“PROs”“健康相關生活質量”“患者報告結局測量”“臨床應用研究”。

3.3.1 PROs PROs主要涉及健康狀況、健康相關的生活質量、癥狀報道、疾病體驗、患者滿意度以及依從性等內容[12-14]。臨床治療與護理的目的是讓患者感覺更好，但在常規(guī)臨床實踐中，很少以標準化的方式收集患者關于生理、心理、社會及經濟等其他方面的信息。而這些數據可與患者的臨床信息（如實驗室檢查、影像學檢查、臨床記錄等）一起應用于患者的管理[15]。將PROs納入臨床實踐主要有以下原因：有些疾病的治療效果不能體現在臨床報告結局中，患者的感受和評價等信息也能反映治療的效果；PROs既可以一次性收集，也可以多次收集用來監(jiān)測患者狀況隨時間的變化；將專業(yè)信息以結構化的格式反饋給臨床醫(yī)護人員，或將經過驗證的PROs評估納入臨床實踐，不僅可以為醫(yī)護人員提供重要的數據，以指導臨床決策與護理實踐，也能夠通過強調對患者觀點的關注來促進以“患者為中心”的醫(yī)療實踐；通過患者對治療、護理、臨床環(huán)境、衛(wèi)生政策等各個方面的評價與滿意度，可以改善醫(yī)療服務質量；另外，正式的PROs測量能夠促進患者對醫(yī)療服務的參與，有利于臨床環(huán)境下共同決策的實現[16-18]。因此，PROs已成為國際醫(yī)療與護理領域的研究熱點之一。

表2 PROs相關研究發(fā)文量前10位的期刊及影響因子（N=3 288）Table 2 Top 10 journals with 2008 and 5-year impact factors in which studies related to patient-reported outcomes are published

圖4 PROs相關研究關鍵詞共現知識圖譜Figure 4 Map of keyword network of studies related to patient-reported outcomes

3.3.2 健康相關生活質量 健康相關生活質量是對健康狀態(tài)的一種描述，是患者對自身生活質量的一種評價，包括個體對其生理、心理、社會等各方面狀態(tài)的感知與感受，以量化疾病負擔對患者生活質量的影響程度[19-21]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為：不同文化和價值體系下的個體對自身生活目標、期望、標準以及與所關心事情有關的生活狀態(tài)的體驗[22]。健康相關生活質量是PROs評估內容的一部分。在PROs研究早期，主要關注于健康相關生活質量，因此，這也是本研究中生活質量在關鍵詞共現知識圖譜中作為主要節(jié)點出現的原因之一。

3.3.3 患者報告結局測量工具（patient reported outcome measures，PROMs） PROMs是一種標準問卷或量表，用于從患者那里獲得關于其功能、狀態(tài)感知以及幸福感的信息[23]。傳統(tǒng)上，PROMs被用來描述疾病的負擔和實施不同治療的相對有效性。其測量形式主要包括患者口述、討論、認知性訪談、現場問卷調查、網絡調查等方式，且多以紙質量表為主，但國外相關測量工具已開始趨向電子化[24]。PROMs主要分為兩種，一種是廣泛適用于各種疾病的普適性量表，例如，癌癥患者生活質量評估量表（the Quality of Life Questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）；另一種是針對于特定疾病的特異性量表，例如，肺癌癥狀量表（Lung Canner Symptom Scale，LCSS）、關節(jié)炎影響測量量表（Arthritis Impact Measurement Scales，AIMS）等。普適性量表允許在不同的臨床環(huán)境和人群之間進行比較，可能更有助于決策和量化疾病負擔；而特異性量表允許在具有特定條件的患者之間進行比較，更有助于臨床決策和以患者為中心的護理[25]。

表3 PROs相關研究高頻關鍵詞Table 3 High-frequency keywords of relevant studies on patient-reported outcomes

同時，對于PROMs，越來越強調測量工具開發(fā)的規(guī)范化、本土化及工具的信效度[26]。目前，我國已翻譯引進很多相對成熟的PROMs量表，例如測量冠心病心絞痛患者生活質量的西雅圖量表（SAQ）[27]等。另外，近幾年來，國內學者也關注于設計和編制符合我國國情的PROMs，如國內學者林妙然等[28]研制了適合我國急性白血病患者報告臨床結局的量表，該量表共42個條目，涵蓋生理、心理、社會和治療4個領域，總量表的Cronbach'sα系數為0.897，為測評患者健康相關臨床結局和探討個體化最優(yōu)照護模式提供了依據。張傳猛等[29]研制了冠心病患者報告結局量表（PROISCD-CHD），具有良好的信度。卞薇等[10]基于計算機自適應測試技術（Computer Adaptive Testing，CAT），開發(fā)了成年人斜視患者報告結局測評系統(tǒng)，能夠縮短患者測評時間，提高測評滿意度及依從性。值得注意的是，國外翻譯引進的工具應重視跨文化調適的過程，包括在語言上、文化上等進行調適，確保原量表與目標量表的等價性，并應在目標人群中展開應用以進行心理學測試，驗證工具的信效度。鑒于此，建議我國學者應基于本國國情開發(fā)適合我國文化的、符合我國人群特征的PROMs工具。

目前，PROMs已成為各個國家研究者關注的焦點，例如美國國立衛(wèi)生院牽頭成立了患者報告結局信息系統(tǒng)項目（Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[30]、加拿大安大略癌癥護理中心牽頭成立了患者報告結局癥狀和治療毒性項目（Ontario Patient Reported Outcomes for Symptoms and Toxicity，On-PROST）[31]、 英 國有患者報告結局測量工具項目（PROMs Programs）[32]以及法國的患者報告結局指標體系和生存質量量表數據庫（Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database，PRO-QOLID）[33]項目等。國外大型項目的開展以及相應基金的投入，說明相關政府部門或研究機構對PROs相關研究的重視，建議我國學者在借鑒國外相關研究模式的基礎上，基于我國傳統(tǒng)醫(yī)學優(yōu)勢開展相應研究，并加強國際間的合作。

3.3.4 臨床應用研究 隨著PROs在研究領域的開展，臨床實踐領域也出現大量的應用研究。PROs的臨床應用研究主要集中在癌癥、風濕病等領域[9]。目前，對于癌癥的治療，越來越多地涉及多種藥物和多種治療方式的聯(lián)合治療，其目的是在不增加毒性的情況下改善患者預后。然而，癌癥治療在大多數時候會對患者的生活質量產生影響，例如手術、放療和全身治療等。同時，患者作為醫(yī)療決策的關鍵利益相關者[34]，在“以患者為中心”的醫(yī)學模式下，傾聽患者對于疾病與治療后相關癥狀、生活質量、心理感受以及對醫(yī)療護理滿意度等全面的自我報告，有利于臨床醫(yī)護人員進行醫(yī)學決策及方案實踐[7，35]。另外，研究表明，在臨床實踐中整合PROs可以改善患者與醫(yī)護人員之間的溝通，改善患者的護理和結局，提高患者滿意度等，并對患者管理和結果產生影響，其有潛力減少醫(yī)護人員的工作量，并以更及時的方式向患者提供支持和反饋[9，36-37]。

然而，在常規(guī)臨床實踐中實施PROs的專業(yè)測量涉及多種障礙和困境，如在數據收集過程中必須考慮使用PROs數據收集的時間和頻率，權衡患者完成PROs潛在的負擔和有效性，以及臨床醫(yī)生對PROs數據的評估與解釋。如果完成PROs增加患者的負擔，就可能導致嚴重的數據缺失。另外，雖然頻繁的數據收集可以提供患者癥狀變化及感受的更全面信息，但這可能導致更多的醫(yī)生評估。同時，臨床醫(yī)生通常沒有接受過量表開發(fā)、調查設計以及問卷管理等方面的培訓，這使得其很難解釋和有效地利用PROs作為臨床證據以指導其的臨床實踐[38]。因此，在未來的臨床應用實踐中還需合理化PROs數據收集的時間和頻率，并加強對臨床相關人員的教育和培訓，以使其了解如何將患者報告的信息融入臨床實踐，以及如何將其應用于針對個別患者的治療決策中。

國內PROs相關研究多見于中醫(yī)藥領域?；趩栐\的患者報告的信息是中醫(yī)療效評價的主要依據之一，其中包含患者對于治療后癥狀的改善以及心理感受等信息，但這與量化的臨床實驗室指標等相比，常被認為有極強的主觀性與經驗性，規(guī)范化的PROMs將成為能夠客觀量化中醫(yī)療效評價的新途徑[39]。因此，對PROs進一步的深入研究，能夠推動我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，推動我國傳統(tǒng)醫(yī)學得到更廣泛的認可，并為更多人群創(chuàng)造更大的福利。

本研究也存在一定的局限性，例如，只納入了WOS收錄的PROs相關研究，造成了其他數據庫相關文獻的缺失；采用“patient reported outcome*”進行標題檢索也可能造成相關文獻的遺漏。同時，未對國內相關文獻進行系統(tǒng)檢索，缺乏對國內外相關研究進展的對比。因此，建議今后有關學者在進行相關研究時，擴大數據庫檢索范圍，完善檢索策略，并補充檢索中文數據庫。

綜上所述，通過對PROs相關研究的計量學與可視化分析，展現出在該領域研究的現狀，PROs、健康相關生活質量、PROMs以及臨床應用研究是國際相關領域的研究熱點。而目前我國PROs相關研究方向還相對局限，相關學者還需基于我國國情，在結合傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色，發(fā)揮我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢以開展國際領先研究的同時，開展各個相關領域的研究，完善PROs相關研究的橫向與縱向發(fā)展。

本文無利益沖突。